髖部骨折圍手術期麻醉的研究進展

劉玲麗 劉存明

髖關節屬于桿臼關節，主要由髖臼和股骨頭共同構成的球窩關節[1]。股骨頭嵌入髖臼內，髖臼唇主要附著在臼緣。髖臼橫韌帶封閉髖臼的切跡，韌帶下方有神經和血管通過。髖臼凹陷與股骨頭關節面之間的間隙為髖關節間隙，間隙上窄下寬。關節囊在髖骨附于髖臼和橫韌帶，在股骨前方附于轉子間。關節囊的滑膜層主要附著在纖維囊，在股骨頸處反向包繞股骨頸，形成支持帶，在支持帶內有供應股骨頸和股骨頭的血管。髖關節周圍的動脈主要包括臀上、下動脈，旋股內、外側動脈以及閉孔動脈相關的分支。髖關節周圍的神經有股神經、閉孔神經、股方肌神經及其相關的分支。髖關節能在各個方向運動，由于股骨頭位于髖臼內，位置較深，同時還有韌帶附著，限制了其運動幅度。膝關節屈伸時，髖關節的屈曲最大可到110°和80°；髖關節做伸、展和收運動時，最大角度分別僅為30°、45°和45°，在直立位時旋轉的總幅度為40°～50°[2]。

1 髖部骨折的流行病學特征

髖部骨折可以在多個年齡段發生，但主要以老年患者為主，其中年齡>65歲的患者比例>87%[3],髖部骨折約占全身骨折的23%[4]，其發病原因主要與老年患者骨質疏松和易跌倒有關。隨著我國人口老年化的發展，老年患者髖部骨折的發生率顯著升高，預計到2050年，我國髖部骨折的發生率會達到100余萬例[5]。髖部骨折后約40%的患者喪失自理能力，第1年死亡率約為3.8%，平均生存時間也僅為5.5年[6]。

2 髖部骨折發生的機制

老年患者髖部骨折發生的機制主要是隨著年齡的增長，其肌肉力量逐漸減退，引起步伐混亂，同時萎縮的肌肉對骨骼的保護作用降低；骨質增生，關節滑膜液減少，關節穩定性降低、活動障礙，再加上視覺、前庭功能的退化，平衡能力降低，更易發生跌倒骨折[7]。

3 髖部骨折的并發癥

深靜脈血栓形成是老年髖部骨折最嚴重的并發癥之一，其發生率在40%～70%[8]。主要原因與患者創傷或者手術刺激后引起體內凝血機制異常，凝血因子大量釋放導致血液呈高凝狀態；患者長期臥床，下肢靜脈流速減慢，易形成血栓[9]。而下肢深靜脈血栓引起的肺栓塞是老年髖部骨折術后死亡的主要原因。

老年患者髖部骨折后一般都會出現過度的全身炎性反應，而患者骨折術后出現的肺部以及泌尿系統等多系統的感染都與其相關[10]。因此控制圍手術期炎性反應至關重要。選擇合適的手術時機、手術方式及麻醉方法，對于降低老年患者髖部骨折后發生感染等相關嚴重并發癥的發生率和死亡率有益處[11]。

4 髖部骨折的主要分型和治療方法

股骨頸骨折的發生率約占髖部骨折的54%。一般采用Garden分型法：Ⅰ型為不完全骨折；Ⅱ型為完全骨折但無移位；Ⅲ型為骨折部分移位，股骨頸輕度上移和外旋；Ⅳ型為骨折完全移位，股骨頸明顯上移和外旋。對于移位的骨折，手術是促進患者早日康復的重要手段，但是對于年輕的患者，發生Garden Ⅰ、Ⅱ型骨折，為了能盡早下床鍛煉，應行空心釘內固定術。對于無手術禁忌證的高齡患者發生Garden Ⅲ、Ⅳ型骨折時，單純行人工股骨頭置換術是相對安全可靠的手術方式[12]。人工關節置換適合年齡>65歲的患者。人工關節置換術包括:(1)人工股骨頭置換術，適合高齡，活動能力低下的患者；(2)人工全髖關節置換術，適合身體情況較好，預期壽命較長的患者，但該手術創傷較大，術中出血多。

股骨轉子間骨折以AO分型：經轉子間骨折簡單型、反轉子間骨折和粉碎型骨折。目前臨床上主要以髓內釘固定為主要手段。而對于不穩定型骨折和內固定失敗的患者應該考慮行人工股骨頭置換手術[13]。

股骨粗隆下骨折的發生率約占髖部骨折的10%～30%，以Seinsheimer分型，根據骨折塊的位置、數量及骨折線形狀分為5型：Ⅰ型：骨折無移位或移位<2 mm。Ⅱ型：骨折移位為2個骨折塊，又分為3亞型，ⅡA小粗隆下橫行骨折；ⅡB小粗隆在近側螺旋骨折。ⅡC小粗隆在遠側螺旋骨折。Ⅲ型：骨折移位為3個骨折塊，即除粗隆下骨折外，ⅢA 小粗隆骨折，ⅢB一蝶形骨折塊在粗隆下骨折中。Ⅳ型：粉碎性骨折，有4個骨折塊或更多。Ⅴ型：粗隆下骨折伴粗隆間骨折。對于斜型骨折應在骨折塊間用拉力螺釘加壓固定，粉碎性骨折常選用髓內針固定，而橫行骨折常選用加壓鋼板固定術[14]。

股骨頭骨折多伴有髖關節的損傷，因此可出現髖關節前、后脫位的體征。對于無錯位的骨折來說，以患肢牽引4～6周為主。當早期骨折有錯位明顯、手法復位失敗或者合并神經損傷時，應該行切開復位術。當股骨頭骨折合并有股骨頸骨折或者股骨頭缺血性壞死者，應考慮行人工股骨頭置換術[15]。

5 髖部骨折手術的麻醉

為了能讓老年髖部骨折的患者能早期下床行走、鍛煉，減少長期臥床導致的相關并發癥，手術治療應該作為首選[16]。目前臨床上針對髖部骨折手術的麻醉主要有：椎管內麻醉、全身麻醉和周圍神經阻滯。而椎管內麻醉與全身麻醉的爭議主要集中在術后死亡率和并發癥的發生率上。有研究發現，與全身麻醉相比，行椎管內麻醉的患者住院時間明顯縮短，術后呼吸衰竭以及心肌梗死的發生率明顯減少，但兩者術后30 d內的死亡率并無差異，發生肺部炎癥的風險也無明顯區別[17]。而Whiting等[18]研究發現，與全身麻醉相比，椎管內麻醉能使得老年患者術后并發癥的發生率和30 d內的死亡率明顯降低。

椎管內麻醉是臨床工作中常用的麻醉方式，其中蛛網膜下腔阻滯具有起效迅速，麻醉效果確切的特點，當麻醉平面控制比較低時，對患者的呼吸循環功能影響小。若無椎管內麻醉的禁忌證，下肢骨科的手術可以優先考慮行椎管內麻醉[19]。由于輕比重局麻藥對患者的生理功能影響較小，因此椎管內麻醉首選輕比重單側腰麻，使用0.2%小劑量輕比重布比卡因(≤7.5 mg)，推注時間約為40 s，患側朝上保持15 min[20]，操作完成后便能翻身擺放體位。如使用腰硬聯合麻醉時還應置入硬膜外導管，防止手術時間過長麻醉效果不夠時，能通過硬膜外導管在硬膜外腔追加局麻藥，延長麻醉藥物的作用時間。連續硬脊膜外腔阻滯也能作為次要選擇，其與單側蛛網膜下腔阻滯相比，連續硬脊膜外腔阻滯需要局麻藥的容量較大，阻滯的范圍有限，起效時間較長。而在置入導管的過程中，導管可能會置偏或者在硬膜外腔內打折，出現單側肢體麻醉或者阻滯不全的情況。

在行椎管內麻醉時需要患者保持側臥位狀態，患者會因為疼痛導致體位放置不當，給穿刺帶來困難，增加了反復穿刺的頻率，導致椎管內麻醉的風險大大增加。因此穿刺困難時不宜反復穿刺，應改用全身麻醉或外周神經阻滯。此外，椎管內麻醉的作用能持續至術后，進而減輕術后疼痛，降低應激反應對凝血功能的影響[21]。劉剛等[22]通過研究發現在椎管內麻醉前讓患者吸入氫氣能顯著降低老年患者髖部骨折術后認知功能障礙的發生率，考慮機制與氫氣能減少白介素-6(IL-6)、白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等促炎細胞因子釋放，達到抗炎的作用有關。

部分老年患者由于術前存在血小板計數和凝血功能的異常，導致椎管內麻醉無法進行需改用其他麻醉方法。而全身麻醉同樣適用于老年患者髖部骨折的手術的麻醉，靜脈麻醉藥物以代謝迅速的丙泊酚、瑞芬太尼為主，吸入麻醉藥以七氟烷為主，但是由于老年患者生理功能的減退，對麻醉藥物的耐受和代謝能力較差，因此麻醉過程中應該根據患者的生理情況，降低麻醉藥物的用量，有時僅為正常劑量的一半甚至更少。在有條件的情況下應該行麻醉深度、肌松監測，維持呼吸循環的穩定，避免長時間低血壓的發生，減少圍術期譫妄等并發癥的發生[23]，促進患者早期下床功能鍛煉，防止術后深靜脈血栓的形成。有研究發現，與全憑靜脈麻醉相比，術中吸入2%七氟醚行靜吸復合麻醉能顯著減少患者術后早期認知功能障礙的發生率[24]。夏勇軍等[25]通過研究發現，在全身麻醉誘導前分別靜脈泵注負荷量右美托咪定0.6、0.2 μg/kg，然后以0.4、0.2 μg·kg-1·h-1維持，均可維持老年患者髖部骨折手術中血流動力學的穩定，減少患者的應激反應，對患者術后認知功能的影響較小，而采用右美托咪定負荷量0.6 μg/kg，0.4 μg·kg-1·h-1維持的麻醉方案對患者術后認知功能的防治更有效果，主要與其能抑制炎性反應有關。目前全身麻醉常用的通氣方法可以采用氣管導管或者喉罩通氣，喉罩的優點是對患者會厭、聲帶和咽喉部組織的刺激小，能降低蘇醒期患者心血管反應的發生率。

外周神經阻滯對患者的生理功能影響較小，手術以及麻醉過程中血流動力學較穩定，且術后鎮痛較完善。老年患者髖部骨折手術常用的外周神經阻滯方法主要包括腰叢神經阻滯、腰叢聯合坐骨神經阻滯、腰叢聯合骶叢神經阻滯等[15]。髖關節周圍的神經支配較復雜，前方的神經主要來自于腰叢的股神經、閉孔神經和股外側皮神經等，后方的神經主要來自子骶叢的坐骨神經、臀上神經、臀下神經和股后皮神經等。髂腹下神經起源于T12～L1脊神經根前支，分布在臀部外側上、腹股溝區及下腹部的皮膚。臀上皮神經起源于L1～3脊神經根后支，分布在臀后上部、外側、股骨大轉子區域的皮膚[26]。外側、前外側和后外側入路切口是髖關節手術的常用切口入路。后外側入路全髖關節置換術的切口近端位于髂后上棘前外側遠端6～8 cm。切口最上段的皮膚神經支配發自T12前支(肋下神經的外側皮支)，L1～L3后支(臀上皮神經)和L1前支(髂腹下神經的外側皮支)，因此從解剖角度來說，要達到滿足切口麻醉的要求，外周神經阻滯的范圍上界至少應到T12，除了要做腰叢和骶叢神經阻滯外，還應該追加T12～L1的椎旁神經阻滯。隨著超聲技術在區域阻滯麻醉領域中的應用，神經阻滯的準確性和成功率顯著增高，局部麻醉藥的應用更少[27]。吳茜等[28]通過研究發現，在全髖關節置換術中采用超聲引導下腰骶叢聯合T12～L1椎旁神經阻滯，能給老年患者提供一個完善有效的麻醉，并且并發癥較少。也有學者考慮到單純行神經阻滯無法滿足手術需要的可能性，他們在行腰、骶叢神經阻滯后使用七氟烷做全憑吸入麻醉，術中并不給予肌松藥和阿片類藥物，保留患者自主呼吸，術后患者能盡早拔管，降低了術后肺不張以及肺部感染的發生率，良好的鎮痛也利于患者的恢復[29]，符合近幾年加速康復外科的要求[30]。喉罩結合周圍神經阻滯的方法，不但能為手術提供足夠的麻醉深度，消除周圍神經阻滯范圍不足的缺陷，而且還提供了相對可靠的氣道管理方式。因此有學者采用腰、骶叢神經阻滯聯合喉罩靜脈全身麻醉，在老年髖部骨折手術中起到了良好麻醉效果[31]。高彬等[32]采用超聲引導行第一骶后孔阻滯替代骶叢阻滯，保留了患肢小腿和踝關節的部分運動功能，聯合腰叢阻滯后同樣能滿足后外側切口老年患者髖關節置換術的麻醉要求，并且安全可靠。有研究發現超聲引導的腰骶叢神經阻滯與椎管內麻醉相比，患者術中血流動力學的波動較小，麻醉效果更好[33]。髖部手術的手術通常為一側肢體的麻醉，在行神經阻滯的過程中，被動強迫體位會引起患者極大的不適，甚至致使患者無法配合完成麻醉，因此應當輔以適當的鎮靜和鎮痛。

針刺麻醉源自我國古代中醫經絡學說，其在現代麻醉中已被廣泛應用。針刺能夠刺激人體內源性阿片類物質的釋放，適用于外科手術麻醉的輔助，能降低麻醉藥物的使用量，安全有效、患者術后康復快[34,35]。有學者在行髖管關節手術前30 min行平補平瀉手法分別針刺帶脈、風市、阿是穴、足臨泣，可有效減輕老年患者術后的炎性反應，改善患者術后的認知功能[36]。

6 髖部骨折術后的鎮痛

6.1 靜脈自控鎮痛 靜脈自控鎮痛是一種靜脈鎮痛給藥的時間裝置，主要通過自我控制藥物來實現按需給藥鎮痛，當患者感覺疼痛時，可以通過該裝置的控制器將鎮痛藥物注入患者體內，達到止痛的目的。目前是髖部骨折手術術后的主要鎮痛方法[37]。它的優點是裝置較小，便攜易帶，患者能根據自身的疼痛程度自行給藥，起效快，患者滿意，同時能減輕醫生和護士的工作負擔。裝置內藥物主要以阿片類藥物和非甾體類藥物為主，輔助用藥包括鎮靜藥和止吐藥，目的是減輕由阿片類藥引起的惡心嘔吐等不良反應。常用的止吐藥有托烷司瓊和格拉司瓊等。以往研究顯示老年患者髖關節手術的術后鎮痛使用右美托咪定對其認知功能影響較小，能有效減少術后相關的不良反應[38-40]。而阿片類藥物對老年患者的呼吸等生理功能存在影響，在使用過程中應該減少劑量，密切監測。

6.2 硬膜外鎮痛 對于行椎管內麻醉的患者，可以通過硬膜外導管做術后鎮痛，裝有局麻藥和鎮痛藥物的裝置通過硬膜外導管連續向硬脊膜外腔注入藥物，起到術后鎮痛作用[41]。硬膜外鎮痛的優點主要是對患者的肺功能影響較小，且能降低術后下肢深靜脈血栓的發生率[42]。硬膜外鎮痛常用的局麻藥以中長效的局麻藥為主，包括：布比卡因和羅哌卡因。李智銘等[43]通過研究發現，在老年髖部骨折手術中采用腰硬聯合麻醉患者的麻醉蘇醒時間和定向力恢復時間均短于全身麻醉組，且行硬膜外鎮痛患者術后1 d和10 d 的簡易精神狀態量表(MMSE)評分均高于全身麻醉組，術后認知功能障礙的發生率顯著降低。此外，對于行髖部骨折手術的患者術前使用抗凝藥會增加硬脊膜外腔穿刺出血的風險，如果已經停用氯吡格雷>7 d，凝血功能恢復正常，可以考慮使用單次椎管內麻醉。

6.3 外周神經阻滯 外周神經阻滯技術適用于骨科手術的麻醉和術后鎮痛，采用低濃度的長效局部麻醉藥，能阻滯感覺神經，而對患者的運動神經影響較小，利于患者早期的功能鍛煉，減少下肢深靜脈血栓形成的風險，還能降低術后阿片類藥物的使用量，具有呼吸抑制低，經濟成本低，患者舒適度和滿意度高的特點[44]。

髂筋膜阻滯是髖部骨折術后常用的鎮痛技術，傳統方法是進針點在髂前上棘與恥骨結節連線的中外1/3處，針尖朝尾側，依次穿過闊筋膜和髂筋膜，達到髂筋膜表面，注入30～40 ml的局麻藥，分別阻斷股外側皮神經、股神經和閉孔神經[45]。由于腹股溝韌帶的阻擋，藥物不能向頭端擴散，股外側皮神經和閉孔神經會出現阻滯不全的情況，導致部分髖關節手術術后鎮痛效果欠佳[46]。以往關于髂筋膜阻滯對閉孔神經的阻滯效果存在分歧，Singh等[47]通過研究認為，運用識別“領結征”的結構(腹內斜肌和縫匠肌)來行改良的髂筋膜阻滯，有利于藥物向頭側擴散。但有學者認為此方法對閉孔神經阻滯的效果較差[46]。因此我國有學者通過將改良的髂筋膜阻滯聯合閉孔神經阻滯，發現其對老年髖部骨折患者術后的靜止痛有很好的抑制作用，對于運動的疼痛效果更好，操作簡單方便，且穿刺點離腹股溝處的股動靜脈血管較遠，感染的發生率低[49]。此外，超聲引導下髂筋膜阻滯對股骨手術術后患者的應激水平及高凝狀態起到很好的抑制作用[50]。國外學者通過前路腰方肌阻滯并置管行術后持續鎮痛，成功為髖關節手術的患者提供了滿意的鎮痛，術后患者對阿片類藥物的需求量明顯降低[52]。其主要作用機制與局麻藥在胸腰筋膜內的擴散有關[53]。

行髖關節置換術的患者，術后可能會發生坐骨神經、股神經、股外側皮神經和腓總神經的損傷，其原因主要與手術、麻醉和患者自身因素相關。前路切口易損傷股神經，后路切口易損傷坐骨神經，外側切口易損傷股外側皮神經，術中拉鉤對神經的牽拉，壓迫止血等，都會引起神經損傷。區域阻滯對神經產生的損傷也是原因之一，與局麻藥的神經毒性以及穿刺位置較深導致神經內注射有關。患者術前如果存在髖關節發育不良等因素，其術后神經損傷的發生率也會增加。對于術前潛在神經功能異常的患者，麻醉和手術都可能會加重神經的損傷，在麻醉方法的選擇上，應該以全身麻醉為主，一旦發生神經損傷，應該積極處理，盡早恢復患者的神經功能。髖部骨折手術術后提倡多模式鎮痛，采用不同的技術和方法，從疼痛信號傳導通路中的多個水平來阻斷，降低單一藥物或者方法引起的不良反應。有學者通過研究髖部骨折手術的老年患者發現，在行硬膜外鎮痛的基礎上，術前口服非甾體類消炎藥，手術結束前行逐層浸潤麻醉，患者術后的鎮痛效果更加完善，并發癥也明顯降低[54]。

髖部骨折的老年患者如何能安全的度過整個圍手術期，一直是外科醫生和麻醉醫生共同關注的內容。就麻醉醫生而言，根據患者病情和身體情況，針對性的制定出適合患者的個體化麻醉和術后鎮痛方案，對于減少患者圍術期的并發癥，降低術后死亡率，改善患者的遠期預后有著重要作用。