慢性嗜酸性粒細胞肺炎延遲診斷一例

米雙 林嘉欣 吳義

【關鍵詞】 慢性嗜酸性粒細胞肺炎;糖皮質激素;誤診

中圖分類號：R563.1+3 ???文獻標志碼：B?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.10.015

慢性嗜酸性粒細胞肺炎（CEP）是一種病因未明的慢性肺間質性疾病，臨床罕見，且復發率高，其特點是肺間質嗜酸性粒細胞浸潤，伴或者不伴有外周血嗜酸性粒細胞增高，影像學以外周肺浸潤為主，應用糖皮質激素療效顯著。由于其臨床特點不典型，發病率不高，容易被臨床醫生誤診。本文報道1例延遲診斷為慢性嗜酸性粒細胞肺炎的患者，旨在提高臨床醫生對該疾病的認識，減少誤診，為臨床工作提供參考。

1 病例介紹

患者，女，69歲。因“咳嗽2個月伴胸痛1個月”于2020年9月6日入院。此前曾在外院抗感染（頭孢三代、喹諾酮類）治療，多次查胸部CT示左肺大片狀及斑片狀高密度灶，右肺多發磨玻璃結節灶。既往史及個人史無特殊，查體：T 36.4℃，P 107次/min，R 18次/min，BP 118/86 mmHg，全身無皮下出血點及瘀斑。全身未觸及淺表淋巴結腫大。雙側呼吸運動對稱，雙肺叩診音清，雙肺呼吸音稍粗，未聞干、濕羅音，心律齊，各瓣膜聽診區未聞病理性雜音。腹部及神經系統查體無異常。入院后化驗，超敏C反應蛋白（CRP）65.68 mg/L，白細胞（WBC）11.36×109/L，嗜中性粒細胞（N）8.21×109/L，單核細胞（M）0.67×109/L，痰涂片、痰培養、結核桿菌抗體、呼吸道感染病原體、呼吸道腫瘤三項、降鈣素原、真菌D-葡聚糖、血管炎五項、風濕全套、類風濕四項等均未見明顯異常，肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙，激發試驗可疑陽性。診斷為社區獲得性肺炎，予以克拉霉素（2020年9月7日至9月11日）抗感染，期間查胸部CT示雙肺多發片狀高密度影（圖1A），加用伏立康唑（2020年9月10日至10月8日）抗真菌治療。支氣管肺泡灌洗液（BALF）宏基因組二代測序（2020年9月14日）示檢出內氏放線菌。BALF病原學示細菌、真菌及結核分枝桿菌均陰性。患者癥狀無明顯緩解，結合高通量測序結果停克拉霉素改用青霉素（2020年9月14日至9月28日）治療。2周后復查胸部CT示右肺上葉病灶較前增多（圖1B），停青霉素改用美羅培南（2020年9月28日至10月10日）抗感染。后患者癥狀改善，肺部病灶較前稍吸收，遂出院。

2020年11月17日患者因“反復咳嗽3個月，再發3天”再次入院，胸部CT示右肺下葉新發團片狀、結節狀高密度影（圖1C）。CRP 22.86 mg/L，WBC 11.12×109/L，N 8.46×109/L，總IgE 135.50 IU/mL，繼續抗感染（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）治療。期間復查胸部CT示右肺下葉病灶較前進展，加用抗真菌藥物（伏立康唑）。但療效欠佳，結合患者臨床癥狀及影像表現，考慮單純肺部感染不能解釋肺部進展，仍需排除血管炎等自身免疫性疾病可能，建議患者完善肺穿刺活檢明確診斷，患者表示拒絕并出院。

2021年2月15日因“反復咳嗽咳痰7月余加重1周”再次入院。考慮到肺嗜酸性疾病可能，再次行肺泡灌洗。結果提示BALF宏基因組學二代測序陰性，BALF常規未見明顯嗜酸性粒細胞浸潤，患者對塵螨過敏，支氣管激發試驗陽性，胸部CT與2021年1月15日門診復查的CT影像（圖2A）對比顯示右肺中葉病灶較前增多實變（圖2B）。患者病灶靠近胸膜，利于肺穿刺活檢，且病情反復，再次建議患者行活檢明確診斷，患者及家屬考慮后同意活檢。2021年2月26日行經皮肺穿刺活檢術，病理報告考慮炎性病變（圖3）。廣州醫科大學呼吸疾病研究院病理報告：送檢少許肺組織可見細支氣管黏膜下及肺泡間隔有個別嗜酸性粒細胞（3個/HPF），肺泡腔內見水腫液，未見炎性滲出物，間質未見血管炎及肉芽腫病灶。特殊染色：PASM（-），抗酸（-），PAS（-）。結合臨床、組織改變可考慮為慢性嗜酸性肺炎。綜合考慮于2021年3月20日開始予甲潑尼龍片28 mg qd治療，出院后繼續服用甲潑尼龍，1個月后門診復查胸部CT示右肺中葉、下葉病灶范圍較前明顯減小，變淡（圖2C）。

2 討? 論

CEP是肺嗜酸性疾病的一種，約占肺間質疾病的3%。主要發生在中年女性中，男女比例約為2∶1，平均年齡約為45歲[1]。嗜酸性粒細胞在肺中聚集并被激活釋放嗜酸性粒細胞陽離子蛋白、超氧陰離子等毒性產物，從而引起一系列病理生理反應是導致CEP發生發展的重要機制。嗜酸性粒細胞與多種細胞途徑相互作用，但向肺組織的募集可能主要為 IL-5和嗜酸性粒細胞趨化因子亞家族[2]。該病慢性或亞急性起病，缺乏特異性的臨床表現，主要表現為呼吸困難（60%～90%）、咳嗽（90%），鼻炎或鼻竇炎（20%），少部分患者表現出胸痛、咯血（約10%），約1/3的患者可聽到哮鳴音和啰音。與急性嗜酸性粒細胞性肺炎相比，該病基本不出現呼吸衰竭。在疾病發展過程中有75%的人可能患有哮喘或并發哮喘[3～4]。目前CEP無指南或共識，在臨床中主要依靠以下幾種組合診斷：（1）持續的呼吸道癥狀，時間大于2周。（2）胸部影像學提示肺組織實變等浸潤影，以肺野周邊為主。（3）在支氣管肺泡灌洗液中嗜酸性粒細胞計數占40%以上和（或）外周血嗜酸性粒細胞計數>1000/mm3 和（或）肺中明顯嗜酸性粒細胞浸潤。（4）排除其他已知嗜酸性粒細胞性肺炎，例如藥物性肺炎、寄生蟲感染、變應性支氣管肺曲霉菌病（ABPA）和嗜酸性粒細胞肉芽腫伴多血管炎（EGPA）[5]。實驗室檢查中有超過一半的患者血清IgE升高，可協助提高診斷率，CRP及WBC也可輕度增高[6]。本例患者病程較長，主要表現為輕微的呼吸道癥狀，未出現呼吸衰竭，肺部反復出現實變且以外周為主，通過對該患者肺組織活檢，在排除了其他相關疾病后，考慮CEP可能性大。

CEP的治療藥物主要為糖皮質激素。使用激素后，患者的臨床癥狀和影像學表現會得到顯著的改善，若改善不明顯，則應重新考慮其他診斷[7]。目前經典的治療方案為初始口服潑尼松[0.25 mg/（kg·d）]治療2周，隨后劑量減半持續2周，大約在6個月內逐漸降低激素劑量直到停止，大多數患者需要6～12個月的治療時間[3]。其他替代治療包括吸入型糖皮質激素（ICS）和生物制劑，研究表明聯合使用ICS能減少疾病復發，并在一定程度上減少激素的用量，但單用ICS不能治療CEP[7]。現有的生物制劑主要為抗IgE抗體和抗IL-5抗體，如奧馬株單抗、泊利珠單抗以及貝那利珠單抗，這些生物抗體可顯著減少復發、減少糖皮質激素的用量以及加速肺部影像學病變的消失，為復發性CEP且糖皮質激素不耐受的個體帶來良好的治療效果[8～10]。該患者使用相應劑量的糖皮質激素治療后，肺部實變影明顯消退，且隨訪過程中未再出現呼吸道癥狀，CEP診斷明確。

在該病例的治療過程中，抗生素的應用能夠緩解患者的臨床癥狀，這可能與患者合并感染有關。患者肺部反復大片實變影，且多次住院過程中未見嗜酸性粒細胞升高，并存在呼吸道癥狀以及感染指標間斷升高，因此很容易讓臨床醫生誤診為肺部感染，積極抗感染治療，延誤病情。該患者BALF中嗜酸性粒細胞比值不高，最后肺活檢中僅少量的嗜酸性粒細胞浸潤，這可能和取材的部位以及穿刺肺活檢而非開胸肺活檢，標本小等因素有關，使用相應劑量的激素后，能夠明顯看到患者肺部影像學改善。因此，在臨床中遇到病程較長、抗感染治療效果不佳，影像學病變以外周為主的患者時，即使外周血嗜酸性粒細胞不高的情況下，我們要考慮慢性嗜酸性粒細胞肺炎。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-08-07 修回日期：2021-09-03）

（編輯：潘明志）