新型冠狀病毒肺炎防控中社會辦醫療機構衛生督導情況▲

呂鵬飛 周宏東 祝秀英 劉秀玲 曹 林 王 勇 吳夢安 陳曉玲

(上海市浦東新區衛生健康委員會監督所，上海市 200136，電子郵箱：itiseva@126.com)

2020年初，新型冠狀病毒肺炎疫情形勢嚴峻。1月24日，上海啟動重大突發公共衛生事件一級響應機制，嚴格落實國家關于“將新型冠狀病毒感染肺炎納入乙類傳染病、采取甲類管理”的要求，實行最嚴格的科學防控措施。“放管服”背景下，上海市社會辦醫療機構蓬勃發展，體量龐大，包含醫院、門診部、護理院、護理站、診所、內設醫療機構等多種醫療機構類型，涵蓋了從基本醫療到專業診療的多維度服務，承擔了重要醫療服務角色，因此社會辦醫療機構的衛生監管一直是衛生管理工作的重點之一。目前，新型冠狀病毒肺炎疫情防控形勢尚不容樂觀[1]，而社會辦醫療機構由于具有本身營利性屬性、日常管理中存在部分疏漏、不良執業行為發生率高于公辦醫療機構、專業傳染病防控管理人員欠缺等特點，難以避免疫情防控不到位的潛在危險，這對此類機構的衛生管理提出更迫切的要求。本研究立足疫情防控嚴峻現狀，對上海市某區239家707戶次的社會辦醫療機構衛生督導數據進行分析，旨在加強對此類機構的監管，為保障疫情措施的落實助力，為今后突發公共衛生事件時社會辦醫療機構的衛生管理提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年1月21日至2月17日(共4周)對上海市某區前期排摸開診的社會辦醫療機構(均未設置發熱門診)開展監督檢查指導，累計督導302家802戶次。但部分社會辦醫療機構由于無法達到疫情防控要求而自行暫停執業，導致該部分社會辦醫療機構在檢查或復查中無法開展具體項目督導，在分析中剔除該部分數據，實際督導239家707戶次。因此，本研究將檢查時開診的239家社會辦醫療機構作為研究對象，其中包含社會辦醫院、社會辦門診部、護理院、護理站、個體診所、內設醫療機構等多種醫療機構類型。

1.2 現場督導法 檢查前依據《中華人民共和國傳染病防治法》《醫療廢物管理條例》等法律法規，并結合既往傳染病防控衛生監督經驗設計專用表格，并在監督過程中依據國家、市區各級疫情防控新的文件與要求進行更新，如《關于印發近期防控新型冠狀病毒感染的肺炎工作方案的通知》[2]《關于印發不同人群預防新型冠狀病毒感染口罩選擇與使用技術指引的通知》[3]《關于加強新型冠狀病毒感染的肺炎疫情社區防控工作的通知》[4]等。督導指標包含八大類一級指標，包括組織制度、員工管理、預檢分診、醫廢污水、信息報送、消毒隔離、人員防護、病區管理，并下設具體二級指標42條(見表1)。由至少兩名(每戶次)具有一定醫療執業監督經驗的衛生監督員對239家社會辦醫療機構開展新型冠狀病毒肺炎防控督導，累計督導完成707戶次。檢查中對上述指標的具體情況開展監督檢查與指導；對檢查中發現問題的社會辦醫療機構通過電話回訪、資料查閱、現場復查等方式進行每日追蹤，對檢查中未發現問題的社會辦醫療機構亦進一步隨訪。

表1 社會辦醫療機構的督導指標明細表

1.3 統計學分析 使用Excel建立數據庫并錄入全部數據，使用GraphPad Prism 5.0.1統計學軟件進行數據分析，計量資料以(x±s)描述。

2 結 果

2.1 239家社會辦醫療機構的督導基本情況 對社會辦醫院的平均督導次數多于其他類型醫療機構，對個體診所的平均督導次數少于其他類型醫療機構。見表2。

表2 不同類型社會辦醫療機構的督導戶次數

2.2 社會辦醫療機構督導發現問題的總體情況 對239家社會辦醫療機構開展的707戶次督導中，發現問題(即督導指標未落實)154家259戶次，涉及指標未落實頻數共490項。一級指標中，醫廢污水(D)、預檢分診(C)、組織制度(A)、人員防護(G)4類一級指標未落實的總頻數最多，占總數的89.59%(439/490)；其他一級指標未落實頻數分別為：消毒隔離(F)30項，信息報送(E)8項，病區管理(H)8項，員工管理(B)5項。二級指標中，未落實頻數大于10條的指標共16項，占比38.10%(16/50)，均分布在前述未落實總頻數最多的4類一級指標中，其中排名前3位的是未落實詳細詢問登記患者信息(C4)，未落實個人防護相應要求(G1)，未落實建立領導組、專家組、救治組(A1)，醫廢處置人員防護未落實到位(D14)。見表3。

表3 社會辦醫療機構督導發現問題(未落實指標)總體情況

2.3 各類型社會辦醫療機構督導情況的比較 154家(259戶次)存在問題的社會辦醫療機構中，社會辦醫院29家76戶次，社會辦門診部36家55戶次，護理院5家8戶次，護理站17家29戶次，個體診所1家1戶次，內設醫療機構66家90戶次，發現問題戶次數分別占該類型機構檢查戶次數的35.35%(76/215)、44.35%(55/124)、30.77%(8/26)、29.90%(29/97)、16.67%(1/6)、37.66%(90/239)。社會辦醫院未落實指標主要集中于預檢分診；社會辦門診部未落實指標主要集中在組織制度；護理院未落實指標主要集中于醫廢污水；護理站未落實指標主要集中于預檢分診；個體診所兩個未落實指標分別為預檢分診和人員防護；內設醫療機構未落實指標主要集中于醫廢污水。見表4。

表4 各類別社會辦醫療機構督導發現問題(未落實指標)具體情況[n(%)]

2.4 督導發現問題(未落實指標)整改情況 檢查中，對未落實的指標(490頻數)進行跟蹤，一日內完成整改的未落實指標頻數為272次，占55.51%。一日整改率最高的一級指標為組織制度，其下設二級指標“建立領導組、專家組、救治組”的整改率大于90%；員工管理的一日整改率最低，其下設二級指標“使用符合資質的衛生技術人員”的整改率為0；醫廢污水的一日整改率偏低，其下設二級指標“使用專用運送工具”“污水處置設施完善”的整改率均不足30%；病區管理的一日整改率較低，但其下設的較易整改的二級指標“建立陪護人員管理制度”的整改率為100%。見表5。

表5 社會辦醫療機構督導發現問題(未落實指標)整改情況

3 討 論

新型冠狀病毒疫情防控形勢下，各級各類醫療機構的感染防控、應急保障等在實踐過程均面臨挑戰[5-6]。隨著“放管服”的不斷深化，社會辦醫療機構在我國醫藥衛生事業中逐步占據越發重要的地位，甚至在一定程度上反作用于公共衛生政策[7]。但由于具有營利性屬性、參差不齊的管理水平、在崗教育機制不完善、醫療資源配置不均衡等特點[8-10]，社會辦醫療機構始終存在疫情防控不到位的潛在危險。

本研究對上海市某區239家707戶次的社會辦醫療機構衛生督導數據進行分析，其中，對社會辦醫院的督導次數高于其他類型醫療機構，這主要是由于社會辦醫院(尤其是綜合性社會辦醫院)開展科目較多、部分醫療機構發現問題較多或個別問題較難整改致追蹤次數多。本次督導共發現154家(259戶次)社會辦醫療機構存在未落實指標490項，其中近90%的指標為醫廢污水、預檢分診、組織制度、人員防護，由此可見，面對新型冠狀病毒肺炎等突發公共衛生事件，社會辦醫療機構在上述方面存在集中短板。而不同類型的社會辦醫療機構存在的具體問題有所差異：社會辦醫院的問題集中于預檢分診，尤其是對患者信息的詢問或登記不詳細，這體現了醫院門診量相對大、專業醫護人員相對不足[11]、對流行病學關鍵概念理解偏差等問題[12]；社會辦門診部未落實指標主要集中在組織制度，這體現了門診部管理機制薄弱、管理的專業性不足的問題；護理院和內設醫療機構存在的問題集中于醫廢污水，這體現了此類型社會辦醫療機構存在基礎設置建設不完善、日常管理松懈等不足；護理站存在的問題集中于預檢分診，尤其是未對全部人員測體溫或未詳細詢問登記患者信息，這與護理站護工人數龐大、上門服務的執業特點有關，體現了護理站監管上的難點和盲點。此外，督導結果還顯示，490項未落實指標中一日整改率較高的指標有組織制度、信息報送等整改率超過50%，整改率較低的指標有員工管理、醫廢污水等，整改率未超過5%。這提示社會辦醫療機構對督導問題的整改有一定主觀能動性，對管理機制類指標的整改效率相對較高。

以上督導情況表明，衛生監督管理是促進社會辦醫療機構應對新型冠狀病毒肺炎等突發公共衛生事件能力提升的有效手段，但監督管理過程中仍存在一定的不足。因此，筆者從以下方面提出在新型冠狀病毒肺炎疫情防控中針對社會辦醫療機構的管理建議。(1)加強監督力度，指導細致入微，激發主體意識：①實時學習更新防控文件，提取監管要素，設計督導專用表格，并保持常新。②疫情防控形勢下，集中衛生監督力量，對參與疫情防控監管的衛生監督員進行專業培訓，既要求對防控具體要求領會理解到位，又要求對自身防護措施操作到位。③疫情防控形勢下，預檢分診、人員防護等問題易于突顯，且受到個體醫護人員意識強度的影響，現場已整改完成的問題亦有可能反復發生。在此情況下，應加強人力傾斜，提高對社會辦醫療機構的監管頻次，對每項防控措施的要求要傳達和解釋到位，發動社會辦醫療機構的主體責任意識，提高其主觀能動性，從而杜絕此類問題反復，集中力量用于其他關鍵環節的防控。(2) 分類管理，定期總結討論，及時調整監督方案：由于不同類型的社會辦醫療機構科目設置、服務體量、醫護人員素質存在差別，本次督導中不同類型的社會辦醫療機構存在的問題亦集中在不同方面。因此，對不同類型的社會辦醫療機構進行分類管理，定期匯總分析數據，提取當前管理要點，加大重點要素監管權重，有利于在衛生監督人力資源緊張、疫情防控緊迫的形勢下，提高衛生監管效率。(3) 鎖定重點指標，不放不漏，協助整改到位：組織制度的建立是社會辦醫療機構規范執業、落實防控措施的有力保障；預檢分診各項指標的落實是把好第一道防線、嚴控疫情擴散的重要方法；醫廢污水管理是避免交叉感染、確保群眾安康的必要措施[13]；人員防護是保護前線醫護及相關人員、避免院內感染的重要手段。各項指標的落實難度有差別，較易落實的指標，如組織制度的完善，在衛生監督員的到位指導下，基本1個工作日內即可完成；較難落實的指標，如醫廢污水處理相關設施的建設、防護用品的采購和有效索證、24 h門禁管理等，可能涉及工程改建、物資采購等復雜環節，受到疫情影響，施工人員不足、防護物品緊缺，需要較長時間落實整改。衛生監督過程中，對于各項指標的落實應做到不放不漏，為各項指標的整改提供連續指導和跟蹤，整改中存在較難落實的問題予以協助和匯報，通過機構間協調、擴寬合法渠道、整改到位后再行執業等多種手段確切落實防控措施。(4) 嚴把許可要求，哨點前移，形成長效管理：本次督導過程中，數十家社會辦醫療機構，尤其是中醫類醫療機構、小型醫療機構等，因無法達到疫情防控要求、督導問題無法整改到位等問題而暫停執業，以規避潛在的疫情防控風險。然而，“一關了之”始終不能成為落實疫情防控的長效措施，對于這些在硬件上、技術上、人員上難以達標的社會辦醫療機構，應考慮其在醫療機構開設時即未考慮到突發公共衛生事件應急要求。因此，建議衛生行政許可部門在進行社會辦醫療機構許可時即將突發公共衛生事件的應對情況納入考慮要素，哨點前移，并納入日常工作管理，以形成更加長效、健康的衛生管理機制。