在讀住院醫師規范化培訓學生對循證醫學的認知、態度、需求及影響循證醫學實踐原因的調查▲

熊昌輝 羅 群 李青莉 周 麗 盧 泳 柯李靈

(1 江西省人民醫院科教處，南昌市 330006，電子郵箱：xch964595@126.com；2 江西省衛生健康委員會科教處，南昌市 330006)

住院醫師規范化培訓(簡稱規培)是醫學生畢業后教育的重要組成部分，符合醫學人才成長規律，對醫學臨床專家型人才的培養和醫療質量的提高起著重要作用，但在規培實踐中存在諸多問題，例如重使用輕培養、教師缺少帶教意識、培養模式不完善、以經驗教學模式為主等[1-2]。循證醫學是遵循科學證據，將臨床證據和個人經驗相結合的一門學科[3-5]，其對規培的質量具有較大作用。本研究調查在讀住院醫師規范化培訓學生(以下簡稱規培生)對循證醫學的認識、態度、需求和影響其循證醫學實踐的原因，以便在住院醫師規范化培訓中引入循證醫學思維，提出相應策略，提升規培質量。

1 對象與方法

1.1 調查對象 采用方便抽樣法抽取江西省3家國家規培基地在讀住院醫師規培生。納入標準：(1)江西省內國家級規培基地的在讀規培生；(2)愿意參與調查。排除標準：(1)江西省外規培生；(2)畢業后規培生；(3)進修生、實習生、學術型碩士研究生。

1.2 估算樣本量 采用PASS 11軟件，通過估計總體概率樣本量的方法估算樣本量，取α=0.05、β=0.2，雙側檢驗，根據相關文獻[6-7]、預調查結果，規培生的循證醫學知曉率約為40%，估計樣本量367人，考慮到將對不同入學年份的規培生進行分層分析及可能的無效調查等因素，擬增加調查對象10%，估算樣本量約為400人。

1.3 調查方法及工具 課題組在中國知網、萬方、維普中文數據庫查閱并綜合分析國內外有關循證醫學、住院醫師規范化培訓的相關文獻[6,8-13]，緊扣研究目的，初步形成調查問卷。反復征求臨床醫學、流行病學、衛生統計學等領域專家意見，在正式調查前進行了預調查，不斷完善調查問卷內容。問卷內容主要包括調查對象的基本情況，對循證醫學的認知、態度、需求、與經驗醫學的關系以及阻礙其循證醫學實踐的原因等。利用網絡調查平臺創建網絡調查問卷，將調查問卷發放至規培生的QQ群、微信群進行網絡匿名橫斷面調查。

調查問卷的信度好，Cronbach α系數為0.868，其中對循證醫學知曉程度問卷的Cronbach α系數為0.848，對循證醫學態度問卷Cronbach α系數為0.938，由于對循證醫學需求問卷只有一道意愿題，未做信效度分析，阻礙循證醫學實踐的原因問卷的Cronbach α系數為0.629。問卷結構效度好，KMO檢驗值=0.913，提示變量間有非常強的相關性，效度相當好。Bartlett球形檢驗結果為:χ2=4465.163，P<0.001，提示問卷效度好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數和構成比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 規培生的基本情況 共調查400名規培生，發放問卷400份，回收有效問卷395份，有效回收率98.75%。395名有效調查的規培生中，男生199名(50.38%)、女生196名(49.62%)，年齡(24.99±1.92)歲。入學年份2014年4名(1.01%)，2016年2名(0.51%)，2017年、2018年、2019年分別為112名(28.35%)、123名(31.14%)、154名(38.99%)，由于2014年、2016年入學的規培生絕大多數已經畢業，在基地培訓人數較少，有效回收問卷少，將他們與2017年入學規培生合并為2017年及以前入學規培生進行分析。內科專業的規培生最多，共220名，占55.70%，其余專業分布見表1。

表1 395名規培生的專業分布

2.2 對循證醫學的認知

2.2.1 循證醫學能否有效地指導臨床工作：320名(81.01%)規培生認為循證醫學能有效指導臨床工作，對臨床很有幫助，僅4名(1.01%)規培生認為循證醫學不能指導臨床工作。不同性別和不同入學年份的規培生在“循證醫學能否有效指導臨床工作”的認知方面，差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 規培生對“循證醫學能否有效幫助指導臨床工作”的認知情況[n(%)]

2.2.2 循證醫學可實現的作用：在“循證醫學可實現的作用”多選題中，357名(90.38%)規培生認為循證醫學能指導臨床實踐，313名(79.24%)規培生認為循證醫學能提高臨床業務能力，見表3。

表3 規培生對“循證醫學可實現的作用”的認知情況

2.2.3 國內臨床醫生能否較好地運用循證醫學解決臨床問題認為：“國內臨床醫生能較好地運用循證醫學解決臨床問題”的男性規培生比例高于女性規培生(P<0.05)；不同入學年份的規培生對“國內臨床醫生能否較好地運用循證醫學解決臨床問題”的認知差異沒有統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 規培生對“國內臨床醫生能否較好地運用循證醫學解決臨床問題”的認知情況[n(%)]

2.2.4 規培生對循證醫學及其新九級證據和最新醫學信息的了解程度：96名(24.30%)規培生對循證醫學不了解(包括不太了解、很不了解、完全不了解)，299名(75.70%)規培生了解(包括一般了解、較了解和非常了解)循證醫學。222名(56.20%)規培生對循證醫學新九級證據不了解，129名(32.66%)規培生對最新醫學信息不了解。男性別規培生對循證醫學及其新九級證據和最新醫學信息的了解程度優于女性規培生(均P<0.05)，但不同入學年份規培生對循證醫學及其新九級證據和最新醫學信息的了解程度差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表5和表6。

表5 不同性別規培生對循證醫學及新九級證據、最新醫學信息的了解程度[n(%)]

表6 不同入學年份的規培生對循證醫學及新九級證據、最新醫學信息的了解程[n(%)]

2.2.5 最可靠的醫學證據：認為專家共識是最可靠的醫學證據的規培生人數最多，占25.57%，認為病例報告、隨機對照研究的系統評價、病例對照研究可靠的規培生人數相近。不同性別及不同入學年份的規培生對“最可靠的醫學證據”的認知情況差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表7。

表7 規培生對“最可靠的醫學證據”的認知情況[n(%)]

2.3 對循證醫學的態度 不同性別的規培生在“我的領導、老師、同事、朋友在臨床實踐中都運用循證醫學，所以我覺得我也應該運用循證醫學”“我所在的醫院、老師要求我盡可能地運用循證醫學”“在過去的臨床實踐中，運用循證醫學進行診療決策提高了我的執業信心”方面的差異均有統計學意義(均P<0.05)，但在其他方面差異均無統計學意義(均P>0.05)。不同入學年份的規培生對循證醫學的態度差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表8和表9。

表8 不同性別規培生對循證醫學的態度[n(%)]

續表9

2.4 臨床實踐中循證醫學和經驗醫學的關系 286名(72.40%)規培生認為在臨床實踐中應以循證醫學為主，經驗醫學為輔，101名(25.57%)規培生認為應以經驗醫學為主，循證醫學為輔，還有8名(2.03%)規培生持無所謂態度，不同性別規培生的看法差異無統計學意義(χ2=1.629，P=0.443)，見表10。

表10 不同性別規培生對臨床實踐中循證醫學與經驗醫學關系的看法[n(%)]

2.5 對循證醫學的需求 267名(67.59%)規培生在本次調查前參加過循證醫學培訓。不同入學年份規培生參加循證醫學培訓的情況差異有統計學意義(P<0.05)，不同性別規培生既往參加情況差異無統計學意義(P>0.05)，見表11。378名(95.70%)規培生認為有必要開設循證醫學培訓課程。299名(75.70%)規培生愿意參加循證醫學培訓，不同性別和入學年份規培生間差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表12。

表11 規培生既往參加循證醫學培訓情況[n(%)]

表12 規培生愿意參加循證醫學培訓項目情況[n(%)]

2.6 阻礙循證醫學實踐的主要原因 395名規培生認為阻礙循證醫學實踐的最主要原因為缺少循證醫學相關知識(16.63%)，其次為缺少時間(16.49%)、外文文獻閱讀能力不足(12.56%)，見表13。

表13 阻礙循證醫學實踐的主要原因

3 討 論

住院醫師規范化培訓是將醫學生培養成高素質醫師的必由之路，而循證醫學是一種以問題為基礎的自我教育學習方式，強調科學的醫療決策和最優的成本效益，尤其隨著現代網絡技術的發展，能便捷地獲取各種循證證據，這更有利于循證醫學的普及使用。

本次調查中，391名(98.99%)規培生認為循證醫學對臨床實踐很有幫助或幫助一般，在不同性別和不同入學年份的規培生中，絕大部分都認為循證醫學能有效指導臨床工作。357名(90.38%)規培生認為循證醫學能指導臨床實踐，說明大多數規培生意識到循證醫學對于臨床實踐的重要性，可見循證醫學確有必要引入規培教育。

本次調查顯示，68.84%的男性規培生認為國內臨床醫生能較好地運用循證醫學解決臨床問題，且這一比例高于女性規培生(P<0.05)；不同入學年份的規培生對“國內臨床醫生能否較好地運用循證醫學解決臨床問題”的認知差異沒有統計學意義(P>0.05)。整體只有59.75%的規培生認為國內臨床醫學能較好地運用循證醫學解決臨床問題，這意味著在規培生的印象中，臨床醫生在真實的臨床實踐中運用循證醫學的情況不容樂觀，從而影響循證醫學在臨床實踐的使用。

本次調查的395名規培生中，有299名(75.70%)了解(包括一般了解、較了解和非常了解)循證醫學，高于三亞市兩所綜合醫院臨床醫師和北京城區全科醫生對循證醫學的了解程度[10-11]，盡管有267名(67.59%)規培生在本次調查前參加過循證醫學的相關培訓，但對循證醫學具體知識的認知形勢不樂觀，原因可能是循證醫學是一門選修課，學生整體對循證醫學的認識還不夠深入。本次調查顯示，222名(56.20%)規培生對循證醫學新九級證據不了解，129名(32.66%)規培生對最新醫學信息不了解，說明有不少規培生對于具體的循證醫學及其證據的可靠性不太熟悉甚至完全不了解。本次調查顯示，101名(25.57%)規培生認為專家共識是最可靠的醫學證據，這表明絕大多數規培生確實知道循證醫學這門學科，但對于其證據級別、可靠性、最新醫學信息的情況卻了解不夠，為此有必要在規培生的教育中引入循證醫學，提高規培生的培養質量。而在對于循證醫學的態度方面，320名規培生認為臨床實踐中運用循證醫學非常必要，301名規培生也愿意在臨床中進行運用。在真正臨床實踐中能運用循證醫學來解決難題的只有249人，但自己說了算的卻不多，只有143人。但如果醫院要求臨床中運用循證醫學，多數人于接受且配合(317人)。因此，將循證醫學納入規培生的培訓具有一定學生認可基礎。

循證醫學的實踐原則強調科學證據的應用，這在本次調查中得到體現，絕大多數規培生都認為循證醫學都很重要，286名(72.40%)規培生認為在臨床實踐中應以循證醫學為主，經驗醫學為輔。大多數規培生對循證醫學的態度相當積極，有378名(95.70%)認為有必要開設循證醫學培訓課程，299名規培生都愿意參加培訓，但低于河南三級醫院醫師對循證醫學相關知識的需求[9]。本次調查中，多數規培生認為缺乏循證醫學相關知識(16.63%)、缺少時間(16.49%)、外文文獻閱讀能力不足(12.56%)是阻礙循證醫學有效應用的主要原因。

總之，部分在讀規培生對循證醫學了解程度不夠，缺少循證醫學知識和時間、外文閱讀能力不足阻礙了其循證醫學實踐，但多數在讀規培生認為有必要引進且愿意參加循證醫學培訓。循證醫學教育在一定程度上可以提高規培質量，培養規培生從被動的“要我學習”轉為主動的“我要學習”。因此有必要在住院醫師規范化培訓中引入循證醫學教育，培養規培生發現問題和尋找最佳科學證據以解決問題的意識和能力[13]，從而為患者提供最佳的診療方案。