銀屑病患者社會(huì)支持與用藥依從性相關(guān)分析及影響因素

茍 輝 ，馮先瓊 ，鄒 琴

（1）四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科；2）四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院；3）四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科，四川 成都 610041）

銀屑病是一種由免疫介導(dǎo)的多基因遺傳性、多環(huán)境因素誘導(dǎo)的皮膚病，具有慢性、復(fù)發(fā)性、炎癥性的特點(diǎn)，主要危害人體皮膚健康[1]。患者皮膚會(huì)出現(xiàn)大小不等的丘疹、紅斑，表面覆有多層銀白色鱗屑并伴有不同程度的瘙癢[2]。由于銀屑病目前暫無治愈方法，治療方案常常需要聯(lián)合使用不同的外用藥，而其病程長，易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)影響了銀屑病患者的用藥依從性[3]。社會(huì)支持是指來自家人、朋友、社會(huì)或組織給予的情感、生活以及物質(zhì)上的支持與幫助[4]。研究表明，社會(huì)支持與高血壓患者及潰瘍性結(jié)腸炎患者用藥依從性有密切相關(guān)性[4?5]，鑒于銀屑病與上述兩種疾病均有病程長，需長期服藥的疾病相似性，本研究旨在探討銀屑病患者社會(huì)支持及用藥依從性現(xiàn)狀，二者相關(guān)關(guān)系及影響因素，為銀屑病患者癥狀管理及延伸護(hù)理提供可能的理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用方便抽樣的原則，抽取2021 年5 月至2021 年6 月入住成都市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的皮膚性病科住院患者206 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)銀屑病專業(yè)委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；（2）有基本的語言溝通與閱讀能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有嚴(yán)重疾病或其他皮膚病患者；（2）無法自行填寫并完成問卷者；（3）因各種原因不同意參與本研究者。本研究已經(jīng)過四川大學(xué)華西醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2021545)。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具（1）一般資料調(diào)查表：該調(diào)查工具由課題組成員通過查閱文獻(xiàn)和小組討論自行構(gòu)建，包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，如年齡段、性別、職業(yè)、學(xué)歷、婚姻情感狀況、收入水平、居住地、醫(yī)保類型；銀屑病相關(guān)資料，如銀屑病類型、皮損部位、病程、皮損有無出血、皮損有無瘙癢、有無家族史、本次發(fā)病是否首發(fā)。

（2）社會(huì)支持評(píng)定量表（social support rating scale，SSRS）：社會(huì)支持評(píng)定量表由我國學(xué)者肖水源[6]構(gòu)建，用于評(píng)估銀屑病患者的社會(huì)支持現(xiàn)狀。量表為自評(píng)量表，共包括10 個(gè)條目，主觀支持（條目1、3、4、5）、客觀支持（條目2、6、7）以及支持利用度（條目8、9、10）3 個(gè)維度。量表除第5、6、7 條目外均為單項(xiàng)選擇題，計(jì)分方式為Likert4 級(jí)計(jì)分法；第5 條目包含5 個(gè)方面，分別從家庭成員中的夫妻、父母、兒女、兄弟姐妹和其他成員（如嫂子）判斷銀屑病患者獲得的社會(huì)支持，從“無”到“全力支持”分別計(jì)1～4 分；第6、7 條目為多選題，均包括10 個(gè)選項(xiàng)，若選擇“無任何來源”則計(jì)為0 分，反之則有幾個(gè)來源計(jì)幾分。該量表的得分范圍為12～66 分，分值越高說明社會(huì)支持水平越高，其中總分小于22 分表示銀屑病患者社會(huì)支持水平低，總分在23～44分之間表示銀屑病患者擁有中等水平的社會(huì)支持，總分在45 分以上表示銀屑病患者社會(huì)支持水平高。相關(guān)研究表明，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.896，各維度的系數(shù)在0.825～0.849 之間，量表具有良好的信效度，并得到了廣泛的應(yīng)用[7?9]。

（3）Morisky 用藥依從性量表（morisky medication adherence scale,MMAS）：該量表由Morisky 等于2008 年在原有的4 個(gè)條目的用藥依從性問卷的基礎(chǔ)上編制而成，用于評(píng)估銀屑病患者的用藥依從性。該量表共包括8 個(gè)條目，除第8 條目外均為閉合性問題，即回答“是”計(jì)0 分，“否”計(jì)1 分，第5 條目為反向計(jì)分條目；第8 條目采用Likert5 級(jí)評(píng)分法，其中“總是”計(jì)0 分，“經(jīng)常”計(jì)0.25 分，“有時(shí)”計(jì)0.5 分，“偶爾”計(jì)0.75 分，“從不”計(jì)1 分。總分小于6 分表示銀屑病患者用藥依從性差，6～7 分表示銀屑病患者具有中等水平的用藥依從性，等于8 分表示銀屑病患者用藥依從性好。相關(guān)研究結(jié)果表明，該量表的Cronbach’s α 系數(shù)在0.892～0.944 之間，量表具有良好的信效度，具有廣泛的應(yīng)用背景[10?12]。

1.2.2 資料收集方法由本研究中的第一及第三作者進(jìn)行問卷的發(fā)放及回收工作。在進(jìn)行問卷發(fā)放之前，向患者解釋本研究的目的及問卷的填寫方法。患者填寫完問卷后，研究者當(dāng)場進(jìn)行回收并檢查問卷質(zhì)量，共發(fā)出問卷223 份，收回有效問卷206 份，有效回收率為92.4%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS26.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料服從正態(tài)分布用()描述，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；不服從正態(tài)分布用M(P25,P75)描述，組間比較采用H檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。銀屑病患者社會(huì)支持水平與用藥依從性的相關(guān)分析采用Pearson 或Spearman 相關(guān)分析。社會(huì)支持水平及用藥依從性相關(guān)影響因素采用二分類非條件Logistic 回歸分析，計(jì)算比值比OR及P，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α 為0.05，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 銀屑病患者社會(huì)支持水平及用藥依從性現(xiàn)狀

本研究中銀屑病患者社會(huì)支持水平得分25.00（21.00,30.00），其中主觀支持維度得分16.00（14.00,20.00），客觀支持維度得分4.00（3.00,6.00），支持利用度維度得分4.00（3.00,6.00）；銀屑病患者用藥依從性得分1.75（0.88,3.00）。

2.2 銀屑病患者一般資料及不同特征銀屑病患者社會(huì)支持水平及用藥依從性差異

銀屑病患者一般資料見表1。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示，不同年齡段、婚姻情感狀況、收入水平、居住地、支付方式、銀屑病類型、皮損部位、皮損有無出血、皮損有無瘙癢、有無家族史患者社會(huì)支持水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而用藥依從性差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；首次發(fā)病與非首次發(fā)病患者社會(huì)支持水平與用藥依從性差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而性別、文化程度對(duì)銀屑病患者社會(huì)支持水平及用藥依從影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同特征銀屑病患者社會(huì)支持水平與用藥依從性差異（n=206）[n（%）/M（P25，P75）]Tab.1 Differences in social support level and medication adherence among patients with different characteristics（n=206）[n（%）/M（P25，P75）]

2.3 銀屑病患者社會(huì)支持水平及用藥依從性相關(guān)性

雙變量相關(guān)分析結(jié)果顯示，除社會(huì)支持水平中支持利用度維度與用藥依從性相關(guān)性不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，社會(huì)支持及其各維度與用藥性均存在顯著正相關(guān)性（P<0.05），見表2。

表2 社會(huì)支持水平與用藥依從性相關(guān)性（n=206）Tab.2 Correlation between social support level and medication adherence (n=206)

2.4 銀屑病患者社會(huì)支持及用藥依從性影響因素

根據(jù)量表說明，社會(huì)支持量表總分小于22 分表示銀屑病患者社會(huì)支持水平低，用藥依從性量表總分小于6 分表示銀屑病患者用藥依從性差，將社會(huì)支持及用藥依從性總分轉(zhuǎn)變?yōu)槎诸愘Y料即社會(huì)支持水平分為低及良好，用藥依從性分為差及良好，并以社會(huì)支持水平及用藥依從性水平為因變量，選取單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因子作為自變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，賦值見表3。最終進(jìn)入社會(huì)支持水平Logistics 回歸模型的自變量有居住地（OR=0.307），皮損部位（OR=2.883；OR=0.190），年齡段（OR=1.547），收入水平（OR=0.593），皮損有無瘙癢（OR=0.203），有無家族史（OR=5.384）。即居住地，收入水平，皮損有無瘙癢是社會(huì)支持低水平的保護(hù)因素；皮損部位，年齡段，有無家族史是社會(huì)支持低水平的危險(xiǎn)因素。最終進(jìn)入用藥依從性Logistics 回歸模型的自變量只有是否首次發(fā)病（OR=14.417），即復(fù)發(fā)患者發(fā)生用藥依從性差的可能性是首次發(fā)病患者的14.417 倍，見表4、表5。

表3 Logistics 回歸分析變量賦值Tab.3 Evaluation of influencing factors of multivariate logistic regression analysis

表4 銀屑病患者社會(huì)支持影響因素Logistics 回歸方程（n=206）Tab.4 Logistic regression coefficient table of social support（n=206）

表5 銀屑病患者用藥依從性影響因素Logistics 回歸方程（n=206）Tab.5 Logistic regression coefficient table of medication adherence（n=206）

3 討論

3.1 銀屑病患者擁有中等水平社會(huì)支持，但用藥依從性較差

本研究結(jié)果顯示，銀屑病患者社會(huì)支持總分為25.00（21.00,30.00）分，處于中等水平，與唐妍等[13]的研究結(jié)果相似。主觀支持、客觀支持及支持利用度具有明顯的正相關(guān)性，同時(shí)與社會(huì)支持總分也存在明顯的相關(guān)性，這一結(jié)果符合柯丹等[14]對(duì)于社會(huì)支持的解釋，即社會(huì)支持首先表示個(gè)體能夠獲得的，主觀或者客觀方面的支持，更重要的是體現(xiàn)在個(gè)體對(duì)于主觀與客觀支持的利用度，這三方面共同構(gòu)成社會(huì)支持的三個(gè)維度，任何一個(gè)方面的缺失都嚴(yán)重影響個(gè)體的社會(huì)支持水平。同時(shí)各維度之間存在正向相關(guān)性意味著，主觀支持水平較高的銀屑病患者，客觀支持水平，對(duì)于主觀與客觀支持的利用度均更好，總體社會(huì)支持水平更高；而主觀支持水平較低的銀屑病患者，其能夠獲得的客觀支持，對(duì)主觀與客觀支持的利用度，總體社會(huì)支持水平較低。因此，在臨床工作中，應(yīng)同時(shí)關(guān)注銀屑病患者的主觀支持、客觀支持與支持利用度三個(gè)維度。

同時(shí)本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，銀屑病患者用藥依從性總分為1.75（0.88，3.00）分，銀屑病患者用藥依從性差，提示臨床需重點(diǎn)關(guān)注此類患者用藥依從性。同時(shí)在不同特征的銀屑病患者中，僅是否首次發(fā)病得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首次發(fā)病患者得分為5.75（1.75，7）分，而復(fù)發(fā)患者得分為1.50（0.50，3.00）分；Logistics 回歸模型結(jié)果顯示復(fù)發(fā)患者發(fā)生用藥依從性差的可能是首次發(fā)病患者的14.417 倍，提示臨床應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注銀屑病復(fù)發(fā)患者的用藥依從性。

3.2 銀屑病患者社會(huì)支持水平及用藥依從性得分存在正相關(guān)關(guān)系

本研究結(jié)果表明，社會(huì)支持總分，主觀支持，支持利用度與患者用藥依從性存在明顯正相關(guān)關(guān)系，尤其是主觀支持維度，這一結(jié)果與黃月英等[4]的研究結(jié)果相似。主觀支持是患者自我感覺的獲得的來自家人，鄰居，同事方面的社會(huì)支持，是患者的自我知覺；主觀支持得分較高的患者用藥依從性較高，可能與該類患者對(duì)待生活更為樂觀[15]，具有良好的自制力及自覺性有關(guān)。同時(shí)根據(jù)支持利用度的概念，能夠充分利用自己已有的主觀與客觀支持資源的患者其支持利用度得分更高，該類患者用藥依從性更好，提示臨床應(yīng)關(guān)注

銀屑病患者社會(huì)支持及其對(duì)于患者用藥依從性的影響，通過各種方式提高患者社會(huì)支持水平可能潛在影響患者的用藥依從性。

3.3 多種因素影響患者社會(huì)支持水平

本研究結(jié)果顯示，有銀屑病家族史的患者發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能性是無家族史患者的5.384 倍，提示臨床護(hù)士在對(duì)患者進(jìn)行入院評(píng)估時(shí)，應(yīng)主動(dòng)詢問銀屑病家族史，并對(duì)有家族史患者社會(huì)支持水平予以關(guān)注。銀屑病患者年齡每升高一個(gè)年齡段，社會(huì)支持低水平可能性增加1.547 倍，即隨著銀屑病患者年齡的增加，發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能性越來越高。既往研究結(jié)果表明，年齡是銀屑病患者用藥依從性的影響因素，本研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持與用藥依從性存在正相關(guān)關(guān)系，因此年齡可能通過影響患者社會(huì)支持水平從而影響了銀屑病患者的用藥依從性，臨床護(hù)士應(yīng)增加對(duì)老年銀屑病患者社會(huì)支持現(xiàn)狀的關(guān)注。皮損位于軀干的患者發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能是皮損位于頭面部的2.883 倍；相對(duì)于皮損位于頭面部的患者，皮損位于全身的患者發(fā)生社會(huì)支持低水平是其的0.190 倍。既往的研究表明，暴露部位有皮損的患者更容易受到歧視[16]，皮損位于軀干患者社會(huì)支持水平更低的原因可能與患者皮損面積更大有關(guān)，而全身都有皮損患者相較于僅僅在頭面部有皮損患者的疾病嚴(yán)重程度可能更大，接受到不同方面的社會(huì)支持可能更多。皮損有瘙癢患者發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能性是無瘙癢患者的0.203 倍，即無瘙癢患者發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能性更低，可能的原因是存在皮膚瘙癢患者對(duì)銀屑病的關(guān)注度更高，更可能主動(dòng)尋求社會(huì)支持，以緩解銀屑病帶來的軀體不適。城市銀屑病患者發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能性是農(nóng)村患者的0.307 倍；銀屑病患者收入每增加一個(gè)水平，發(fā)生社會(huì)支持低水平的可能增加0.397 倍。提示相較于城市高收入水平銀屑病患者，來自農(nóng)村的低收入銀屑病患者獲得的社會(huì)支持更低，該人群也應(yīng)成為臨床重點(diǎn)關(guān)注對(duì)象。

由于本研究局限于成都市區(qū)，僅納入206 例樣本，后期需要多中心，更大樣本量銀屑病患者的調(diào)查研究，為揭示銀屑病患者社會(huì)支持水平及用藥依從性干預(yù)機(jī)制提供依據(jù)。