彩色超聲、FNA-C、FNA-Tg 在診斷甲狀腺乳頭狀癌（PTC）頸部淋巴結轉移中的價值

曹 亞 ，張 輝 ，孟 林 ，倪煥然 ，趙 一 ，王光彥 ，劉志瑩 ，楊曉梅 ，楊麗春

（1）楚雄彝族自治州人民醫院/大理大學第四附屬醫院超聲醫學二科；2）肝膽外二科；3）全科醫學科；4）病理科；5）檢驗科，云南 楚雄 675000；6）云南省腫瘤醫院超聲醫學科，云南 昆明 650118）

甲狀腺乳頭狀癌是一種常見的甲狀腺惡性腫瘤。據報道，美國甲狀腺癌的年發病率為13.5/10 萬，且發病率逐年上升，其中甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）約占所有甲狀腺癌病例的80%[1]。雖然發病率高，但其惡性程度低，經過有效的手術治療，可獲得良好的預后[2]。而頸淋巴結轉移是PTC 的主要轉移方式，其轉移率高達60%～70%，是導致甲狀腺乳頭狀癌患者生存率較低的主要因素[3?6]。術前診斷疑似淋巴結轉移的PTC 包括超聲、FNA-C、FNATg 測定。其中，超聲作為甲狀腺及相關頸部淋巴結疾病的首選影像學手段，在臨床診治中具有重要的指導價值，但其準確性仍不夠[7]。FNA-C 是術前診斷疑似頸淋巴結轉移最直接有效的方法之一，但在操作者和標本制備的影響下，假陰性率為6%～8%，診斷失敗率為20%[8?9]。

近年來，FNA-Tg 已成為一種新的診斷方式。由于其經濟實用，其檢測不受客觀因素影響，對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移具有較高的診斷能力，降低了假陰性率，避免了漏診，在臨床實踐中得到廣泛應用。由于Tg 是由甲狀腺濾泡細胞產生并由甲狀腺濾泡上皮分泌的一種特異性660-ku 糖蛋白分子，每枚Tg 含有約2 枚甲狀腺素（T4）和0.5 枚三碘甲狀腺原氨酸（T3）分子，儲存于濾泡腔內，其在非甲狀腺組織中的表達可作為分化型甲狀腺癌[10]轉移的證據。然而，淋巴結FNATg 陽性的臨床標準及其血清Tg、TGAB、TSH 等血清學因素的影響，臨床標準仍存在爭議[8,11?14]。由于各種檢測方法都存在一定的缺陷，迫切需要一種臨床檢測方法來提高檢測的敏感性和特異性，從而最大限度地減少客觀因素的影響。本研究結合臨床常用的3 種檢測方法彩色超聲、FNA-C、FNA-Tg，通過約登指數結合臨床，確定FNA-Tg對PTC 頸淋巴結轉移的最佳閾值。并通過相關性分析確定FNA-Tg 與血清學影響因素的關系，為患者術前客觀、準確檢測頸淋巴結是否轉移提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析楚雄彝族自治州人民醫院病理確診為PTC，術前彩色超聲檢查懷疑甲狀腺癌和頸部淋巴結轉移的患者，嚴格排除淋巴系統原發性腫瘤、頭頸部其他腫瘤及身體其他腫瘤轉移至頸部患者。最終入選受試者61 例，男性25 例，女性36 例，年齡20～ 58 歲，平均（43±10）。該研究經楚雄州人民醫院倫理委員會審核確認。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器彩色多普勒超聲診斷儀采用西門子公司生產的ACUSON Oxana2，探頭頻率6～18 MHz。在探查甲狀腺結節和其頸部淋巴結時，為了顯示腫塊內部及周邊的低速血流，盡量將脈沖重復頻率和二維增益調低，調節血流彩色增益至剛出現彩色噪音后稍微回調，選擇低流速范圍，設置scale 為±0.03 m/s。

1.2.2 頸部淋巴結CDU 為基礎的PTC 頸部淋巴結轉移征象甲狀腺及相關頸部淋巴結超聲征象若干臨床常見問題專家共識（2018 版）中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管專業委員會認為[7]彩色超聲征象診斷PTC 頸部區淋巴結轉移的聲像圖：淋巴結短徑增大，與長徑的比值趨近1；淋巴門結構消失；團狀高回聲區；鈣化灶（以微鈣化為主）；囊性變；血流分布為周圍型或混合型血流信號。

1.2.3 超聲引導下淋巴結FNA-C 和FNA-Tg所有患者術前均彩色超聲檢出疑似淋巴結轉移、進行血常規、凝血功能檢查和術前測值血清Tg 的數值。穿刺前需詢問病史和體格檢查，排除妊娠和有嚴重疾病不能耐受穿刺的患者。由具備熟練超聲檢查及穿刺操作經驗的高年資醫師進行。患者取仰臥位，墊高頸部，充分暴露所需穿刺區。常規消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，選用日本八光吸引活檢針CL 型22 G×70 mm；超聲引導下將穿刺針刺入淋巴結的皮質區域，于不同針道來回提插,直至吸引組織充滿針芯之后拔出活檢針，助理將針芯里的組織推注于載玻片，推磨、涂片、固定，并送細胞病理學檢查，根據穿刺涂片質量確定穿刺針數，每枚淋巴結至少穿刺3 次，穿刺完畢后對穿刺部位局部按壓15～20 min；FNATg：用1 mL 針筒吸取1 mL 0.9%氯化鈉溶液，將3 次穿刺完畢的空針管進行反復沖洗，制成1.0 mL 的洗脫液送檢；洗脫液采用離心機4 000 r/min，離心10 min，取上清液，采用Roche Cobas e411 免疫電化學發光法檢測Tg。

1.2.4 淋巴結FNA-C 細胞學檢查的判定淋巴結FNA 涂片及洗脫液在送檢前須注明穿刺淋巴結的解剖分區，涂片HE 染色后由高年資細胞病理學醫師閱片；將細胞病理學檢查明確發現癌細胞者定為淋巴結轉移陽性；未檢出癌細胞或細胞量不足等定為淋巴結轉移陰性；有核溝未見典型內假包涵體定為可疑淋巴結轉移。

1.2.5 手術目標淋巴結的標記手術目標淋巴結均于手術皮膚切開前在超聲定位下用醫用美蘭標記，術后常規病理學診斷進行對照。

1.3 統計學處理

應用Spss19.0 統計學軟件，構建受試者工作特征曲線（ROC 曲線），曲線下面積（AUC），根據約登指數最高的臨界點結合臨床確定FNA-Tg 對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移術前的最佳診斷界值；計算CDU、FNA-C、FNA-Tg 診斷PTC 頸部可疑轉移淋巴結的靈敏度、特異度、準確度、陽性預測值、陰性預測值；Pearson 線性模型判斷血清TGAB、血清Tg 和TSH 與FNA-Tg 計量資料的相關性，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

61 例患者中，彩色超聲共檢出73 枚可疑淋巴結，并對其行高頻超聲引導下的FNA-C 和FNA-Tg 檢測，所有穿刺患者未發生嚴重開發癥，經標記后所有細針穿刺的淋巴結均手術切除，并送組織病理學檢查經病理證實淋巴結轉移陽性者共60 枚，陰性者13 枚。FNA 細胞學檢查判斷為陽性淋巴結者42 枚，核異質3 例，陰性者28 枚。FNA-Tg：0.04～500 ng/mL。

2.1 淋巴結FNA-Tg 與血清Tg、TGAB、TSH 的相關性研究

本組病例顯示：淋巴結FNA-Tg 與血清Tg 沒有相關性（P值0.329），P>0.05；淋巴結FNA-Tg與促甲狀腺素（TSH）呈正相關性（P值0.031），P<0.05；淋巴結FNA-Tg 與血清甲狀腺球蛋白抗體（TGAB）沒有相關性（P值0.231），P>0.05。

2.2 淋巴結FNA-Tg 的最佳診斷閾值

繪制ROC 曲線，AUC 值為0.994（圖1）。進一步計算約登指數，得出FNA-Tg 的最佳診斷閾值為2.57 ng/mL，此時診斷的靈敏度與特異度之和最高。考慮到PTC 的良好預后，優先選擇特異度較高的最佳診斷閾值。

圖1 CDU、FNA-C、FNA-Tg 的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of CDU,FNA-C and FNA-Tg

2.3 淋巴結的FNA-C、FNA-Tg、CDU 以及三者聯合分析的ROC 曲線下面積、敏感度、特異性、準確率、陽性預測值、陰性預測值

本組73 枚可疑轉移淋巴結的FNA-C、FNATg、CDU 與術后淋巴結病理診斷繪制ROC 曲線，淋巴結FNA-Tg ROC 曲線下面積（AUC）在0.9 以上，而FNA-C 和CDU 曲線下面積（AUC）在0.8以下，FNA-Tg 的敏感度和特異度均高于FNA-C和CDU，FNA-Tg、FNA-C 和CDU 三者聯合診斷其特異度、陽性和陰性預測率可達100%（表1）。

表1 CDU、FNA-C、FNA-Tg 及三者聯合診斷淋巴結轉移的評估Tab.1 Evaluation of CDU，FNA-C，FNA-TG alone and combination in diagnosis of Lymph node metastasis

2.4 甲狀腺癌頸部淋巴結CDU 與FNA-Tg、FNA-C、病理學結果之間的關系

73 枚可疑轉移淋巴結中（表2），CDU 典型轉移征象的共有55 枚，術后病理陽性的51 枚（占92.7%），陰性的4 枚（占7.3%），FNA-Tg≥ 2.57 ng/ml 的51 枚（占92.7%），FNA-Tg <2.57 ng/mL的4 枚（占7.3%），FNA-C 陽性36 枚（占65.4%），FNA-C 陰性15 枚（占27.2%）；CDU 非典型超聲征象（皮質厚度不均勻≥2 mm）的共有18 枚，術后病理陽性9 枚（50%），陰性9 枚（50%），FNATg≥2.57 ng/mL 的8 枚，FNA-Tg <2.57 ng/mL 的10 枚，FNA-C 陽性8 枚，FNA-C 陰性10 枚。

表2 淋巴結CDU 與FNA-Tg、FNA-C、病理學結果之間的關系Tab.2 The relationship between CDU signs of lymph node metastasis and FNA-TG,FNA-C and pathological results

2.5 PTC 淋巴結轉移囊性變術后病理組織學檢查

甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移的CDU 征象顯示呈囊實性，病理學圖片：淋巴結囊性變，淋巴結內大量均質紅染物質，淋巴結包膜下和分隔上可見異型濾泡上皮細胞分布，部分區域呈乳頭狀，見圖2。

圖2 患者淋巴結病理切片Fig.2 Pathological section of lymph node of the patient

3 討論

本研究對CDU、FNA-C、FNA-Tg 構建受試者工作特征曲線（ROC 曲線），曲線下面積（AUC），發現FNA-Tg 在診斷PTC 頸淋巴結轉移中其敏感度、特異度和準確率達到了90%以上，遠遠高于CDU、FNA-C。根據約登指數最高的臨界點結合臨床，確定FNA-Tg 對甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移術前的最佳診斷界值為FNA-Tg≥2.57 ng/mL，這與劉娜香等[15]文獻報道數值比較相近。

在Borel[12]的文獻報道中，認為FNA-Tg 與血清Tg 不相關。筆者的研究結果證實了這一點，血清Tg 不影響FNA-Tg 對PTC 轉移淋巴結的診斷。在淋巴結FNA-Tg 與血清TGAB 之間的相關性研究中，其兩者之間沒有相關性，淋巴結FNATg 不受血清TGAB 的影響。而淋巴結FNA-Tg 與TSH 呈正相關（P<0.05），既往研究報道，低濃度TSH 可促進淋巴結轉移性PTC 的生長，從而影響淋巴結中Tg 的水平[16]。

CDU、FNA-Tg、FNA-C 結合術后淋巴結病理檢查結果進行綜合分析。CDU 顯示55 枚淋巴結有典型轉移超聲征象，而病理檢查顯示51 枚淋巴結有轉移灶，4 枚淋巴結無轉移灶。51 枚轉移淋巴結的FNA-Tg 遠高于診斷閾值，陽性診出率為100%，而FNA-C 陽性診出率僅為70.5%（36/51）。雖然FNA-C 是金標準，但其陽性診斷率達不到100%，導致部分頸部轉移淋巴結漏診，延誤患者治療。結合病理反復研究FNA-C 低陽性率的原因，在15 枚FNA-C 陰性的轉移淋巴結中3 枚未囊性變，12 枚發生囊性變。3 枚未囊性變的轉移淋巴結，其中1 枚淋巴結1.27 cm×0.92 cm，皮質、髓質分界清晰，短徑與長徑之比為0.8，門型血流，FNA-Tg 為27.83 ng/mL，術后病理檢查顯示轉移灶與淋巴結的比例小于5%，轉移病灶面積小，細胞分化程度高，因此CDU 不能發現轉移病變，FNA-C 也很難獲得轉移部位的細胞。另2 枚淋巴結大小為1.11 cm×0.48 cm，0.9 cm×0.42 cm，淋巴結內可見實性高回聲結節，范圍為0.3 cm×0.2 cm，0.2 cm×0.15 cm，門型血流，FNA-Tg 分別為90.28 ng/mL、20.18 ng/mL，術后病理顯示淋巴結轉移。分析FNA-C 陰性原因，可能是由于轉移病灶較小和活檢經驗不足造成的，提示術者應注意對淋巴結內微鈣化、高回聲及皮質區的取材。上述3 枚淋巴結的FNA-Tg都明顯高于閾值，CDU、FNA-C 和FNA-Tg 三者聯合診斷是不能排除這3 枚淋巴結轉移的可能性。其余12 枚轉移淋巴結發生囊性變，淋巴結內實質成分較少，分布于淋巴結周邊，呈小乳頭狀隆起，吸引活檢針難以獲得的有診斷價值的細胞，病理無法確定診斷，因此淋巴結囊性結構對FNA-C的準確性有明顯影響[17]，圖2 為轉移淋巴結囊性變的病理圖。

其余4 枚CDU 有典型轉移征象但病理為陰性的淋巴結，其中2 枚CDU 顯示短直徑長直徑的比值接近1 和淋巴門結構消失，FNA-Tg 分別為0.25 ng/mL 和0.49 ng/mL,FNA-C 結果為陰性，術后病理診斷為淋巴結結核；另2 枚CDU 顯示有高回聲和微鈣化，FNA-Tg 分別為1.48 ng/mL 和0.19 ng/mL,FNA-C 結果為陰性，術后病理診斷為淋巴結纖維化鈣化，結合病史考慮為131I 治療后改變。

本研究CDU 顯示18 枚淋巴結為非典型轉移的超聲征象（皮質回聲不均勻厚度≥2 mm）。病理結果9 枚陽性，9 枚陰性。9 枚病理陽性的淋巴結中，8 枚FNA-Tg 大于閾值，1 枚FNA-Tg 小于閾值。進一步檢查發現該淋巴結大小1.27 cm×0.33 cm，皮質、髓質分界清晰，淋巴門偏移，部分區域皮質厚度不均勻，達3.0 mm，門型血流，FNA-Tg 為0.91 ng/mL,FNA-C 陽性。術后病理檢查顯示轉移病灶占淋巴結的10%，轉移細胞分化程度低。推測FNA-Tg 含量低是否由于轉移細胞分化程度低，分泌的Tg 較少。其余9 枚病理陰性的淋巴結，其FNA-Tg 均低于閾值，但其中1 枚淋巴結FNA-C 陽性，該淋巴結大小1.37 cm×0.64 cm，皮質回聲增厚，血流呈“門型”分布，血流信號豐富。超聲引導淋巴結穿刺送檢FNAC 提示惡性細胞，FNA-Tg 為0.1 ng/mL。術后病理檢查未見淋巴結轉移。由此可見，FNA-C 檢查是細胞學檢查，其良惡性判斷將取決于細針抽吸細胞提供的信息量，假陽性和假陰性結果不可避免。但結合FNA-Tg，臨床醫生可以獲得更多更準確的信息，提高診斷率。

綜上所述，CDU 征象結合FNA-C、FNA-Tg診斷PTC 頸淋巴結轉移可顯著提高特異性、陽性和陰性預測值。臨床醫生應重視有非典型轉移征象（皮質厚度不均厚度≥2 mm）的頸部淋巴結，FNA-C 和FNA-Tg 可以為臨床醫生提供更豐富、更有價值的信息，使診斷更準確，從而減少二次手術的需要。