2013 年～2020 年某醫院破傷風患者臨床特點及預后的危險因素

彭江麗 ，陳永剛 ，王 璐 ，夏加偉 ，陳 潔 ，羅 季 ，劉 幸 ，喻明麗

（1）昆明市第三人民醫院藥學部；2）重癥醫學科；云南 昆明 650041）

破傷風是由破傷風梭菌經破損皮膚或黏膜侵入人體，在厭氧環境下生長繁殖并產生大量毒素，進而引起人體局部或全身肌肉強直、痙攣及抽搐的一種急性特異性感染性疾病[1?2]。該病可發生于任何年齡段，發病兇險，早期癥狀不典型，易造成誤診、漏診，且病死率較高，目前仍是一個嚴重的公共衛生問題[3]。近幾年關于破傷風臨床特點及救治分析報道較少且病例數有限，破傷風預后危險因素分析更是少見。昆明市第三人民醫院為云南傳染病專科三甲醫院，本文回顧性分析該院2013 年1 月至2020 年12 月收治的破傷風患者的臨床病例資料，總結其臨床特點并探討影響破傷風預后的危險因素，旨在為指導破傷風臨床診治、早期識別危險因素提供依據，對降低破傷風病死率具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2013 年1 月至2020 年12 月期間昆明市第三人民醫院收住入院并進行治療的破傷風患者從入院到出院（或死亡）期間的臨床病例資料。納入標準：（1）符合破傷風診斷標準[3]；（2）年齡不限；（3）收治過程臨床病例資料完整。排出標準：（1）疑似破傷風患者并進行破傷風治療；（2）收治過程臨床病例資料不完整。本研究共收集到80 例破傷風患者的臨床病例資料納入統計分析。本研究經過醫院倫理委員會審核通過后實施，納入患者簽署知情同意書。

破傷風診斷標準按照2018 年《成人破傷風急診預防及診療專家共識》[3]。破傷風臨床診斷主要依據外傷史及典型臨床表現，張口受限、苦笑面容、肌張力增高為特征性表現，壓舌板試驗敏感性及特異性均較高。破傷風嚴重程度分級參照目前應用最為廣泛的Ablett 分級標準[4]，分為I～Ⅳ級（I 級：輕度，II 級：中度，III 級：重度，IV 級：非常嚴重）。

1.2 方法

使用專門為本研究設計的數據庫，由經過專業培訓的2 名研究人員直接從本院電子病歷系統收集破傷風患者從入院到出院（或死亡）期間的全部信息。在進行文獻回顧及觀察臨床實際情況的基礎上，經討論、分析，按死亡與存活進行分組，將可能影響破傷風預后的性別、年齡、職業構成、常駐地、外傷部位、潛伏期、發病至就醫時間、住院時間、APACHEⅡ評分、Ablett 分級、ICU 患者、機械通氣、機械通氣時間、傷后清創、發熱、牙關緊閉、吞咽困難、四肢痙攣抽搐、并發呼吸衰竭、并發心肌損害等20 個因素錄入數據庫，并對數據庫中的各項因素進行量化。

1.3 統計學處理

采用SPSS21.0 軟件進行統計分析。將各因素進行單因素分析，計數資料用百分數（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗；計量資料服從正態分布以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。對單因素分析后差異具有統計學意義的因素采用二分類多因素Logistic 回歸分析，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點

2.1.1 一般情況80 例破傷風患者中，男/女比為54/26，平均年齡（44.88±14.72）歲，最小年齡5 歲，最大年齡66 歲；職業構成、常駐地分別以農民（65.0%）、農村（85.0%）為主；80 例患者均有明確外傷史，外傷部位多為四肢及手指、足趾；金屬制品刺傷（42.5%）、木樁刺傷（25.0%）為日常生活中常見的致傷原因，此外還有2 例（2.5%）注射毒品引起破傷風感染患者，見表1。死亡組潛伏期為（9.88±6.33）d，存活組潛伏期為（13.67±11.33）d，死亡組、存活組發病至就醫時間分別為（2.87±1.50）d、（3.96±2.58）d，死亡組、存活組住院時間分別為（3.19±13.15）d、（24.83±12.28）d；存活組以AblettⅠ、Ⅱ級為主，死亡組以AblettⅢ、Ⅳ級為主，見表2。

表1 患者一般情況Tab.1 General status of patients

表2 破傷風各觀察指標及預后影響因素的單因素分析[n（%）/（）]Tab.2 The single factor analysis of various observation indexes and prognostic factors of tetanus [n（%）/（）]

表2 破傷風各觀察指標及預后影響因素的單因素分析[n（%）/（）]Tab.2 The single factor analysis of various observation indexes and prognostic factors of tetanus [n（%）/（）]

*P <0.05。

2.1.2 傷后處理外傷后僅有2 例車禍患者及時就醫行徹底清創術并在24 h 內注射破傷風免疫球蛋白，50 例（62.5%）患者未對傷口進行特殊處理，24 例（30%）患者自行用雙氧水、碘伏進行沖洗，6 例（7.5%）患者在傷口敷用中草藥。其中存活組、死亡組中分別有24 例（75%）、28 例（58.3%）患者未至醫療機構清創消毒。

2.1.3 臨床表現及并發癥80 例患者中，有78例（97.5%）患者臨床表現為牙關緊閉，74 例（92.5%）患者出現吞咽困難，62 例（77.5%）患者出現四肢痙攣、抽搐，28 例（35.0%）患者伴有發熱。呼吸衰竭26 例（32.5%）、心肌損害24 例（30.0%）為破傷風常見并發癥。

2.1.4 治療及預后所有患者入院確診后，均給予安靜、暗光的隔離病房，減少聲光刺激。對未愈合的傷口徹底清創，清除壞死組織。常規注射破傷風免疫球蛋白；給予青霉素、奧硝唑抗感染殺滅破傷風桿菌，清除毒素來源；丙泊酚、硫酸鎂等控制痙攣、抽搐；對于有氣切指征的患者早期行經皮氣管切開，并予呼吸機輔助通氣；給予腸內外營養支持，糾正水、電解質紊亂；有并發癥的給予對癥支持治療。80 例患者中，治愈8 例（10.0%），好轉40 例（50.0%），死亡32 例（40.0%）（病情惡化家屬放棄治療自動出院者電話隨訪為死亡）。

2.2 預后影響因素分析

2.2.1 影響破傷風預后的單因素分析20 個因素經t檢驗或χ2檢驗后，以下8 個因素：ICU 患者、機械通氣、發熱、并發呼吸衰竭、四肢痙攣抽搐、APACHEⅡ評分、Ablett 分級、住院時間，死亡組與存活組比較差異具有統計學意義（P﹤0.05），見表2。

2.2.2 影響破傷風預后的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析后差異具有統計學意義的8 個因素作為自變量（變量定義見表3），以患者是否死亡作為因變量，采用向前逐步回歸（似然比法）進行二分類多因素Logistic 回歸分析，最終住院時間、機械通氣、Ablett 分級3 個變量進入回歸方程，結果顯示：住院時間、機械通氣、Ablett分級皆為破傷風預后的危險因素（P均 <0.05），見表4。

表3 破傷風預后的影響因素及其賦值Tab.3 The prognostic factors and assignment of tetanus

表4 影響破傷風預后的多因素Logistic 回歸分析Tab.4 The logistic regression analysis of multiple factors affecting the prognosis of tetanus

3 討論

破傷風芽孢廣泛存在于自然環境中，且人類普遍對破傷風無自然免疫力，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。目前中國通過預防接種在兒童破傷風防治中已取得較好的成績，但缺少準確的關于成人破傷風發病情況的研究，中國破傷風防治工作仍面臨很多問題和挑戰。

本文破傷風患者65%為農民、85%為農村居住者，提示破傷風的發病與患者從事的職業緊密相關，且體力勞動者的發病率較高，多因其缺乏必要的勞動保護，在勞作過程中受外傷機會較多，故增加了破傷風感染風險，所以應加強體力勞動者尤其是偏遠山區、農村居民對破傷風的認識及衛生知識宣傳。創傷后早期徹底清創是預防破傷風的關鍵措施之一[3]，污染傷口和損傷組織應立即充分清創，消毒、清除壞死組織，及時就醫，不擅自用不潔的布條包扎等。本文高達50 例患者受傷后未至醫院徹底清創，其余30 例患者屬自行清洗消毒傷口或自行敷用中草藥包扎，形成的傷口厭氧環境反而為破傷風芽孢繁殖提供了生存條件。

既往未全程接種破傷風類毒素疫苗（tetanus toxoid-containing vaccine，TTCV）的患者和接種史不明確的患者，如果出現不潔傷口或污染傷口，應及時肌注破傷風人免疫球蛋白（human tetanus immunoglobulin，HTIG）進行被動免疫[5]，本文高達78 人接種史不明確且未行被動免疫，僅2 例車禍患者及時注射HTIG，這可能與患者自身認識不足、醫療條件有限或接診醫生對破傷風防治的認識誤區等因素有關，這又增加了破傷風感染的可能。而實際上一般認為6～12 d 為破傷風感染后發病的潛伏期，根據其發病機制，傷后24 h 之內甚至稍晚應用破傷風免疫制劑均能起到預防作用。因此，臨床上應強調盡早應用，但只要未發病，傷后2 周內應用HTIG 均應視為有預防作用[6]。

本文破傷風外傷部位、致傷原因、臨床表現及并發癥與其它報道基本一致[7?9]。臨床廣大醫務人員應熟悉破傷風的臨床特點，爭取盡早明確診斷，避免發生漏診、誤診情況，破傷風診斷主要依靠其特征性的臨床表現，臨床出現典型苦笑面容、角弓反張、陣發性痙攣等癥狀時診斷相對簡單，但此時病情也到了較重的階段，預后也較差。本文破傷風病死率為60%，明顯高于其它報道[7?9]，因昆明市第三人民醫院為傳染病專科醫院，接受外地轉院患者較多，病情偏重時才轉入該院治療，部分重癥患者轉入該院時直接進入ICU，已延誤了治療時機，可能造成病死率偏高。破傷風病死率主要與當地的醫療水平有關，在無醫療干預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒病死率接近100%，即使經過積極的綜合治療，該病病死率在全球范圍仍為30%～50%[10?11]。破傷風梭狀芽胞桿菌在體內的潛伏期越短，產生的毒素就越多，臨床癥狀越重，并發癥越多，病死率越高[12]。

本文Logistic 回歸分析結果提示住院時間、機械通氣、Ablett 分級皆為破傷風預后的危險因素（P均 <0.050），與蔡妙甜等[13?15]報道基本一致。破傷風患者若出現住院時間延長、實施機械通氣、Ablett 分級越高，提示預后越差，對于此類患者要特別注意加強管理。呼吸衰竭為破傷風的主要并發癥之一，一旦患者出現呼吸困難、抽搐及自律性不穩定，均需及早保護性氣管插管行機械通氣[15]。Ablett 分級Ⅲ～ Ⅳ級患者死亡率高達90%，此型病情兇險，治療非常棘手，盡管Ablett 分級標準操作時易受主觀影響[15?16]，但作為破傷風預后的危險因素之一，臨床醫務人員應重視該分級標準的推廣使用，及時評估破傷風患者病情嚴重程度，積極控制各項危險因素，降低破傷風病死率，改善預后。王文靜等[17]研究提示，早期的評估分級和重癥監護，聯合個體化鎮靜方案的實施，以及控制抽搐和自律性不穩定，是治療重癥破傷風的有效措施。

傷口清創處理的不及時，加之未行破傷風主動或被動免疫，是導致破傷風發病甚至病情加重的主要原因。主動免疫對于破傷風預防至關重要，接種破傷風類毒素疫苗是唯一可降低破傷風發病率和死亡率的有效預防措施。主動免疫全程免疫后的保護作用可達5～10 a，外傷后臨床普遍采取被動免疫方式，但被動免疫對破傷風的保護有限，呼吁廣大急診醫師提高對破傷風主動免疫的重視程度，進一步提高計劃免疫的覆蓋率。

綜上所述，本文通過對昆明市第三人民醫院破傷風患者臨床特點及預后危險因素進行分析，可為指導破傷風臨床診治、早期識別危險因素提供依據，可減少破傷風漏診、誤診的發生，及早給予有效的綜合治療及管理，對降低破傷風病死率具有重要的意義。臨床藥師可參與到破傷風患者的藥物治療過程中[18?19]，從藥學角度出發，在鎮靜鎮痛、肌松治療、中和毒素、抗感染及對癥支持等方面給予藥學監護，提高患者用藥依從性及安全性，在實施藥學服務的同時可以宣傳破傷風的預防知識，增強患者及家屬對破傷風的認識。有研究也提示[20]，中西醫結合治療也能降低重癥破傷風的病死率，這也給臨床治療提供了新思路。