HPV 在口咽鱗癌的臨床意義

馮恩梓，王登歡，張 冉，楊興宇，張 楠，楊 潔，吳錫芳

（昆明醫科大學第三附屬醫院頭頸外科，云南 昆明 650118）

口咽癌為發生在舌根、扁桃體、軟腭及咽后壁部位的惡性腫瘤。據Globocan 統計[1]，2018 年全球口咽癌新增92887 例，主要集中于亞洲與歐洲，占總發病人數的71.8%。近10 a 我國口咽癌發病率及死亡率均呈現上升趨勢。口咽鱗癌的病因主要與煙草及酒精有關，而近年發現HPV 感染也與口咽鱗癌的發病有著密切聯系，后者具有其特殊的臨床特征。不同地域口咽鱗癌的HPV 感染情況不同。目前，我國尚無較大規模研究統計口咽鱗癌相關HPV 感染率，現有小樣本研究發現感染率在16.7%～50%[2?9]。因此筆者選擇2010 年1 月至2019 年12 月在云南省腫瘤醫院進行診治并符合入組標準的129 例口咽鱗癌患者作為研究對象，收集詳細臨床資料及病理標本進行研究。從臨床病理特征方面進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選擇2010 年1 月至2019 年12 月在云南省腫瘤醫院進行診治并符合入組標準[10]的129例口咽鱗癌患者作為研究對象，收集詳細臨床資料及病理標本進行研究。收集資料包括：年齡、性別、吸煙/飲酒史、首發癥狀、病理學分化、TNM 臨床分期、治療方案及其效果。

研究對象入組標準為：（1）病理類型確診為鱗狀細胞癌；（2）原發灶為舌根、軟腭、扁桃體及口咽側壁及后壁；（3）為初治病例，未接受過放化療；（4）有完整的臨床資料且在昆明醫科大學第三附屬醫院病理科存檔，具有完整的臨床資料且在云南省腫瘤醫院病理科存檔具有一定質量的標本以供分析；（5）無同期其他原發癌及遠處轉移。本研究已通過云南省腫瘤醫院倫理委員會審核。

1.2 HPV 檢測方法及判定

HPV16/18 型DNA 探針（小鼠抗地高辛抗體聚合物法）、HPV 6/11 型DNA 探針（小鼠抗地高辛抗體聚合物法），以上均購自北京中杉金橋公司；孵育盒、恒溫箱、雜交儀、移液器、計時器、染色缸、洗瓶。由病理科主治以上醫師對染色后切片進行觀察判斷。HPV DNA 陽性：至少有一個細胞核見黃色、棕黃色或棕褐色著色，且細胞質和細胞膜無著色（當核分裂時可以出現細胞質著色）；HPV DNA 陰性：細胞中未見棕黃色著色。

1.3 統計學處理

本研究采用SPSS 24.0 統計軟件進行數據分析。計數資料采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法進行比較，P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料

共收集口咽鱗癌患者298 例，符合入組標準的口咽鱗癌患者129 例，男性114 例，女性15 例，男女比例7.6∶1。具體臨床資料見表1。本組患者治療方法主要以放化療為主，共計118 例接受放射治療（91.5%），7 例接受手術治療（5.4%），4例行單純化療（3.1%）。放射治療分為單純放療或同步放化療，61 例為單純放療（51.7%），57 例為同步放化療（48.3%），放療劑量為66～72.1 Gy，2 例因無法耐受副反應中途放棄治療，劑量為18 Gy 及50 Gy；其中，101 例予以誘導化療。手術方案包括：單純經口原發灶切除3 例，經口擴大切除或開放切除原發灶+頸部淋巴結清掃術4 例。僅行單純化療4 例，為晚期病例，予以姑息化療。以放射治療為主要治療手段的118 例患者治療后效果評估：達到完全緩解（CR）占33.1%（39/118）；部分緩解（PR）占37.3%（44/118），疾病穩定（SD）占25.4%（30/118）；疾病進展（PD）占4.2%（5/118）見表2。HPV 感染情況與解剖位置的關系本組患者HPV 陽性51 例，陽性率39.53%，全部為高危型HPV 16/18，低危型HPV 6/11 無陽性。4 個口咽解剖位置中，扁桃體區HPV 陽性率最高，達到52.5%；其次為舌根區，為40.6%；口咽側壁及后壁區為33.3%；軟腭區陽性率最低，為20.0%，見圖1。

圖1 口咽各解剖位置HPV 陽性率Fig.1 The HPV positive rate on different sites of oropharynx

2.2 HPV 陽性口咽鱗癌與HPV 陰性口咽鱗癌臨床資料比較

HPV 陽性口咽鱗癌共51 例，HPV 陰性口咽鱗癌共78 例，表1。2 組間男女性別比較無明顯差異，但陽性組中發病年齡小于60 歲的患者數較陰性組多，前者36 例，占70.6%，后者41 例，占52.6%，經卡方檢驗有統計學意義（χ2=4.164，P=0.041）。比較2 組既往史，陰性組69.2%的患者長期吸煙，高于陽性組（47.1%），差異具有統計學意義（χ2=6.342，P=0.012）。

表1 云南省腫瘤醫院129 例HPV 相關口咽癌臨床資料比較[n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical data of 129 cases of HPV-related oropharyngeal cancer in Yunnan cancer hospital [n（%）]

而2 組長期飲酒史比較無明顯區別[43.1%（陽性組）vs 50.0%（陰性組）]。2 組T 分期及N 分期經統計學分析無明顯差異。但2 組臨床分期差異明顯，陽性組早期患者占比較大，為62.7%，而陰性組早期患者比例較低，為32.1%，其中晚期患者比例達67.9%，2 組差異有統計學意義（χ2=11.78，P=0.001）。HPV 陽性組低分化病例較陰性組占比多，分別為41.2%與25.6%，但二者無統計學差異。此外，陽性組發病位置最多見于扁桃體區域，占41.2%，其次為口咽側壁及后壁區以及舌根區，分別為27.5%和25.5%，軟腭占比最少，為5.8%；陰性組口咽側壁及后壁區域發病最多，占35.8%，其次為扁桃體及舌根區域，均為24.4%，軟腭區域最低，占15.4%，但二者無統計學差異。

2.3 不同HPV 感染狀態間治療效果的比較

在接受放化療的口咽鱗癌患者中，HPV 陽性患者經治療后達到CR 及PR 的例數為38 例，治療有效率80.9%；HPV 陰性患者治療后達到CR及PR 的例數為45 例治療有效率63.4%，兩者具有統計學差異（χ2=15.002，P=0.002），見表2。

表2 云南省腫瘤醫院118 例不同 HPV 感染狀態口咽癌放化療治療效果比較[n（%）]Tab.2 Comparison of radiotherapy and chemotherapy effect of 118 cases of oropharyngeal cancer in different HPV infection states in Yunnan cancer hospital [n（%）]

3 討論

口咽鱗癌好發于中老年男性，患者多有煙酒嗜好。本組患者男女比例為7.6∶1。一項基于中國人群的口咽鱗癌研究提示，近10 a，我國男性發病率增加30.7%，而女性發病率在同一時期卻相對穩定，這在一定程度上體現了煙酒危險因素對口咽鱗癌患病的影響[11]。此外，多項研究發現男性感染HPV 的風險比女性高2～3 倍，還有學者發現男性更容易發展為HPV 持續感染狀態，但原因尚不清楚[12?13]。HPV 作為一種病毒感染致病因素，所引發的口咽鱗癌具有獨特的臨床病理特點。因此，對HPV 病因的深入探索，可為口咽鱗癌的預防、診斷及治療提供重要臨床證據。

HPV 感染率受地區、生活方式、檢測方法等因素而不同，西方國家HPV 感染率較高，有報道提示其在口咽鱗癌中的感染率可高達90%[14]。目前，我國還未有大規模研究統計口咽鱗癌HPV 感染情況。現有研究感染水平差異較大，例如，廣西地區有報道口咽鱗癌HPV 感染率為50.0%[6]；吉林地區頭頸部鱗癌的總感染率在12.9%，其中口咽鱗癌感染率最高，為28.6%[5]；新疆地區口咽鱗癌HPV 感染率為35.0%[15]；其次，四川地區口咽鱗癌HPV 感染率較低，為16.7%[16]。本研究測定的口咽鱗癌HPV 感染率為39.53%，在國內現有文獻報道中屬中等偏高水平。結合國內研究，我國HPV 陽性率總體上低于國外報道，這可能由于種族、環境、性生活方式等差異所導致。HPV常見致病亞型是HPV16、18、31 和33 亞型。HPV 16 是最主要的高危致病亞型。有研究表明，95%的HPV DNA 陽性頭頸鱗癌檢出HPV 16 感染，并認為HPV 16 感染率與地理區域無關[17]。國內文獻報道HPV 16 占所有口咽鱗癌感染者中72.73%～100%。本研究HPV 陽性口咽鱗癌感染亞型均為HPV 16/18 型，但未明確兩種亞型的比例，仍需在后續研究中對不同亞型HPV 做進一步測定。據以往流行病學統計資料報道，HPV 相關口咽鱗癌患者多較年輕、更多發生于非吸煙飲酒人群、原發灶分期較非相關口咽鱗癌早、轉移淋巴結更多、病理學分化更低。本研究HPV 陽性組中發病年齡小于60 歲的患者更多，差異有統計學意義；陽性組中長期吸煙史的比例明顯低于陰性組（P<0.05），但陽性組長期飲酒者占比僅稍低于陰性組（43.1% vs 50.0%），這可能由于云南地區飲酒較為普遍，導致2 組差異并不明顯。在臨床分期方面，HPV 陽性組的早期患者比例明顯高于陰性組（P<0.05），但與之前文獻報道不同，本研究中HPV 陽性者淋巴結分期較早，N0～N1 分期占58.8%，大于陰性組比例51.3%，該差異無統計學意義。本研究HPV 陽性組病例病理學分級偏低，低分化病例占41.2%，高于陰性組低分化病例占比25.6%，雖然2 組差異無統計學意義，但這種趨勢較明顯。扁桃體及舌根與HPV 相關口咽鱗癌有著密切聯系，其特殊的解剖結構造成了較高的HPV 易感性。構成這兩個位點的上皮組織中含有大量免疫系統成分-淋巴樣細胞，具有免疫豁免的功能，可抑制HPV 特異性T 細胞。當HPV 感染這些上皮組織時，它們可以耐受抗原的引入，而不會誘發炎性免疫反應，從而促進HPV 免疫逃逸[18]。本研究中，HPV 陽性口咽鱗癌有66.7%的病例發病位置在扁桃體及舌根區域，并且扁桃體及舌根部位HPV 感染率也最高，符合以上學說。但值得注意的是，本研究中口咽側壁及后壁癌占全組病例的32.6%，遠遠高于國內以往文獻報道，國內研究比例多在0%～5%，較高一項研究為9.5%，而國外文獻中其比例差異較大，在2.0%～36.2%之間[18?21]，本研究與國內報道的差距可能由于：一是各研究樣本量及入組標準的不同導致了誤差；二是可能與云南地區人口遺傳特異性、生活習慣、環境差異等因素有關，因此，還需進行多中心大樣本研究進一步明確各地區口咽鱗癌發病位置是否存在差異。

本研究還對HPV 感染狀態與放化療后的療效進行了比較。結果顯示，HPV 感染者接受放化療后的有效率高于未感染者，且在有效患者中達到CR 的比例達63.2%，遠遠大于未感染者（33.3%），經卡方檢驗2 組具有統計學差異。這符合HPV 相關口咽鱗癌對放射敏感的發現。現已有體外實驗證明，與HPV 陰性腫瘤相比，HPV 陽性腫瘤的放射敏感性提高了30%[22?23]。多種機制共同促進了增敏作用[4,24]。（1）HPV 相關口咽鱗癌多為野生型p53 基因，照射后雙鏈DNA 斷裂，p53 將被激活，誘導細胞周期阻滯以及凋亡程序的進行，而在非相關口咽鱗癌中，p53 發生突變，無法誘發細胞凋亡；（2）p16 蛋白在HPV 相關口咽鱗癌中過表達，該種蛋白可抑制放射后細胞的DNA 損傷修復，從而啟動細胞凋亡；（3）HPV 相關口咽鱗癌具有更明顯的腫瘤浸潤淋巴細胞，另外放射線引起腫瘤細胞損傷導致腫瘤及病毒抗原釋放，引發更強的免疫反應。一項前瞻性臨床試驗研究了III/IV 期口咽鱗癌及喉鱗癌中HPV 與治療效果的關系，結果提示，誘導化療后HPV 陽性組的緩解率為82%，高于HPV 陰性組55%（2 組差異27%[95%CI 9.3%～44.7%]；P=0.01）；完成放化療后HPV 陽性組的緩解率也高于陰性組，為84% vs 57%（27%[95%CI 9.7%～44.3%]），也體現了HPV相關腫瘤較好的治療反應[25]。