SPECT-CT 核素顯像在咽鼓管功能的臨床研究

楊 晶，楊一兵，朱高紅，王學紅，鄧 赟

（昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科，云南 昆明 650032）

中耳炎是臨床常見、多發病，咽鼓管結構異常和功能障礙是中耳炎發病機制中最常見的因素[1?2]。臨床咽鼓管功能檢測雖多，但目前評估困難，仍沒有一種客觀有效的方法精確判斷咽鼓管功能，為尋求一種客觀、有效并且具有動態直觀效果的檢查方法[3]。2019 年4 月至2020 年5月昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科對慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤及外傷性鼓膜穿孔的40 例患者采用咽鼓管SPECT-CT 核素顯像檢查觀察咽鼓管阻塞的部位、程度，籍以探討SPECTCT 核素顯像對中耳炎咽鼓管功能的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019 年4 月至2020 年5 月昆明醫科大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤及外傷性鼓膜穿孔患者的臨床資料40 例，分為3 組。所有患者均在治療前接受純音聽閾、聲導抗、顳骨薄層CT、耳內鏡及Valsalva檢查。排除存在鼻咽部良惡性腫瘤、腺樣體肥大或頜面部有畸形患者。所有患者均自愿接受咽鼓管SPECT-CT 核素顯像，并簽署書面檢查知情同意書。結合術中所見及術后病理分為：A 組為慢性化膿性中耳炎患者，B 組為中耳膽脂瘤患者，C 組為外傷性鼓膜穿孔患者，3 組基線臨床資料類似，具有可比性。A 組14 例，其中男6 例，女8 例，左耳5 例，右耳9 例，年齡21～60 歲，平均（44.7±11.7）歲。B 組21 例，其中男11 例，女10 例，左耳9 例，右耳12 例，年齡29～67歲，平均（47.3±10.9）歲。C 組5 例，其中男3 例，女2 例，左耳3 例，右耳2 例，年齡24～47 歲，平均（35.8±9.2）歲。病史6 月～30 a 不等。所有患者均自愿接受檢查，并簽署知情同意書，已行倫理審核。

1.2 檢查方法

咽鼓管SPECT-CT 核素顯像（觀察組）：檢查前告知患者行咽鼓管SPECT-CT 核素顯像檢查的方法及注意事項。采用德國西門子雙探頭SPECT/CT Symbia T2 及計算機處理系統。顯像劑為高锝酸鈉酸鈉注射液（99 mTc）為37MBQ，能量141 kev，體積0.2～0.3 mL。顯像的原理為示蹤劑流經循環通路的原理，耳道無明顯蠕動功能，因此顯像劑依靠重力流動。動態顯像時患者選擇側臥位，患耳向上，頸部向健側傾斜30°，下頜內收，顯像劑為高锝酸鈉注射液（99 mTc），于患耳處外耳道口滴入，患者同時嚼口香糖，滴入后即刻顯像，觀察顯像劑排空的時間和滯留的部位。采集參數為1 min 一幀，采集30 min，探頭選擇雙豎立位。斷層融合顯像時體位為仰臥位，外耳道口滴入顯像劑（99 mTc）30 min 后顯像。采集參數為SPECT 部分40 s 一幀，每一幀圖探頭旋轉11.25°；CT 部分管電壓130 KV，管電流為固定毫安秒，掃描層厚3 mm，重建層厚5 mm。

Valsalva 檢查（對照組）：將聽診管兩端的橄欖頭分別置于患者和檢查者外耳道口，當患者作捏鼻鼓氣動作時，檢查者可聽到輕柔的“噓噓”聲。耳內鏡下可觀察到鼓膜隨捏鼻鼓氣動作而運動。

1.3 統計學處理

統計學處理應用 SPSS19.0 統計學分析軟件。計量資料服從正態分布用均數±標準差（）表示，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咽鼓管SPECT-CT 核素顯像檢查結果

咽鼓管通暢顯像：患者經外耳道給藥后，同時做連續吞咽動作（嚼口香糖）后，顯像劑高锝酸鈉注射液（99 mTc）迅速沿著正常解剖途徑，經患者的外耳道，進入中耳的鼓室，流入咽鼓管鼓口、峽部進入咽口，最終到達鼻咽部，咽鼓管的走行區可見放射性濃聚，即核素動態顯像為蝌蚪狀的顯像，核素斷層融合顯像為啞鈴狀顯像（圖1-圖2）。咽鼓管阻塞顯像：只出現中耳部位的放射性團狀顯影，經多次吞咽后仍然不出現咽鼓管走行區全程影像（圖3-圖4）。

圖1 核素動態顯像 咽鼓管通暢Fig.1 Radionuclide dynamic imaging showed eustachian tube was unobstructed

圖2 核素斷層融合顯像 咽鼓管通暢Fig.2 The radionuclide fault fusion imaging showed that the eustaginal tube was unobstructed

圖3 核素動態顯像 咽鼓管阻塞Fig.3 Radionuclide dynamic imaging showed eustachian tube obstruction

圖4 核素斷層融合顯像 咽鼓管阻塞Fig.4 The radionuclide fault fusion imaging showed eustachian tube obstruction

2.2 咽鼓管SPECT-CT 核素顯像研究比較結果

表1 為慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的患者（A 組）、中耳膽脂瘤鼓膜穿孔的患者（B 組）與外傷性鼓膜穿孔的患者（C 組）行咽鼓管SPECT-CT核素顯像咽鼓管阻塞的比較結果。采用χ2檢驗，χ2=7.924，P=0.019，差異有統計學意義（P<0.05），表明發病不同，阻塞程度不同。

表1 3 組行咽鼓管SPECT-CT 核素顯像檢查咽鼓管阻塞的比較[n（%）]Tab.1 Comparison of eustachian tube obstruction with SPECT-CT radionuclide imaging in groups A,B and C [n（%）]

A 組、B 組與C 組行咽鼓管SPECT-CT 核素顯像（觀察組）與Valsalva 檢查（對照組）的比較結果。采用χ2檢驗，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 觀察組與對照組咽鼓管阻塞率的比較[n（%）]Tab.2 Comparison of eustachian tube obstruction between observation group and control group[n（%）]

2.3 術后換藥及隨訪

術后抗生素治療，術后3～5 d 出院，2 周后換藥，檢查術腔恢復情況及鼓膜生長情況，每周換藥直至術腔干耳及上皮化。同時通過隨訪及復查，所有患者行咽鼓管SPECT-CT 核素顯像均未發生任何不良反應及并發癥。

3 討論

咽鼓管結構和功能異常在中耳炎的發生、發展、預后起重要作用。對臨床中鼓室成形術、鼓室置管術、腺樣體切除術等有指導作用[4?6]。臨床上檢查方法較多，然而由于咽鼓管結構深在，且結構變異大，靜態與動態差異大，因此，尋找一種客觀有效、直觀簡便的檢查方法很有必要[7]。

SPECT-CT 核素顯像是將放射性同位素標記藥物注射到人體內，利用同位素在不同細胞及組織中的攝取、分布與代謝速率不同，得到血流、生化、生理及代謝功能變化的圖像，是一種“功能性”影像：CT 則是利用X 射線穿透人體后射線不同程度衰減，信息數據經過計算機處理，得到精細的解剖結構及組織密度差異的影像，是一種“結構性”影像。SPECT-CT 核素顯像最大的優勢是在一次檢查中同時完成核醫學SPECT 顯像檢查和放射學CT 檢查，將兩種影像進行圖像融合，使功能顯像和結構顯像優勢互補，“強強聯合”，拓寬了診斷內容，為臨床醫生提供更加全面、準確早期診斷疾病的依據[8]。

咽鼓管SPECT-CT 核素顯像國內報道很少[9?11]，本研究采用：患者側臥位，于鼓膜穿孔的患耳滴入高锝酸鈉顯像劑（99 mTc），患者做連續吞咽動作（嚼口香糖）后，在咽鼓管通暢的情況下，核素注入鼓室后，呈潮涌式運動順利通過，直達咽口后逐漸逸盡，即可在短時間內咽鼓管走行區顯示放射性濃聚；而咽鼓管阻塞者，因解剖結構、纖毛的運動、壓力等因素，核素通過的連續性較差，核素聚集于中耳不能排出，咽鼓管咽口不出現核素，只能獲得鼓室團狀顯像。本組資料顯示，與傳統的碘-131 顯影劑相比，高锝酸鈉酸鈉注射液（99 mTc）屬短半衰期核素，物理半衰期僅為6 h，且為生理鹽水溶劑，無碘油的黏稠性，排除較快，給藥后24 h 即可衰變逸盡后只剩生理鹽水，因而較碘-131 顯影劑接受輻射量小。對咽鼓管局部無任何刺激和影響，可用于全身各種器官的核醫學檢查。與Valsalva 檢查相比，其原理：因患者捏鼻鼓氣的動作首先會引起鼻咽部的氣壓發生快速的變化，隨之中耳的氣體壓力通過咽鼓管的不斷調節發生相應改變。Valsalva 檢查廣泛應用于臨床，操作簡單方便，可間接反映咽鼓管的開放程度，為主觀檢查，相關的參考資料表明大多數患者未正確完成Valsalva 動作，閉嘴、捏鼻、鼓氣不標準，從而導致準確性和敏感性也不高，然而它對于咽鼓管功能檢查仍是必要而基礎的檢查。與CT、MRI 等影像學方法比較，高分辨率CT 能夠清晰顯示骨性咽鼓管結構。MRI 軟組織對比分辨率高，能顯示咽鼓管的解剖學標志和周圍的異常病變。影像學檢查直觀、痛苦少，可為臨床確診病變位置，但無法判定咽鼓管功能。與聲導抗檢查比較，聲導抗檢測快速、操作簡單、無創，為實用性強的檢測中耳壓力的檢查，能客觀的反映咽鼓管是否通暢。但患者鼓膜穿孔，無法行聲導抗檢查。咽鼓管SPECT-CT 核素顯像不但能夠顯示咽鼓管的結構，還能獲得連續的動態影像學資料，動態觀察咽鼓管阻塞的程度，有助于咽鼓管阻塞部位的判斷，為臨床工作提供直觀的影像圖片[12?15]。

本研究中，行咽鼓管SPECT-CT 核素顯像檢查中，慢性化膿性中耳炎鼓膜穿孔的患者（A 組）咽鼓管阻塞率為78.6%，中耳膽脂瘤鼓膜穿孔的患者（B 組）咽鼓管阻塞率為80.9%，外傷性鼓膜穿孔的患者（C 組）咽鼓管阻塞率為20%。采用χ2檢驗，P<0.05，差異有統計學意義。研究結果說明咽鼓管的阻塞是慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤的病因、診斷、治療中的一個重要的因素，也是外傷性鼓膜穿孔不易自行愈合的一個原因。咽鼓管功能可影響中耳功能，致中耳炎形成，對中耳炎的轉歸有較大影響。同樣咽鼓管功能是鼓室成形術、乳突根治術、聽骨鏈成形術、鼓膜置管術等中耳手術成功的基礎。為臨床選擇更為適合的手術方案，預測術后效果，提供有價值的參考資料。而咽鼓管阻塞多年前就公認為在中耳炎發病機制中是最常見的因素之一，Mandeie 等[16]指出咽鼓管功能狀態可預測中耳炎的發病概率；袁媛等[17]報道咽鼓管功能障礙是中耳炎的病因及發病機制之一；Danner[18]的研究表明中耳炎的鼓膜情況反映了中耳腔內的負壓狀態，認為與乳突氣房的壓力緩沖、中耳黏膜的氣體彌散、及經咽鼓管的氣體交換有關，其中咽鼓管功能障礙是導致中耳炎發生發展的主要原因。均與筆者的研究結果相符。通過隨訪及復查，所有患者均未發生任何不良反應及并發癥。另外該檢查必須具備核醫學條件及核醫學影像設備方可進行，有一定的局限性。目前，尚無一種方法能全面而準確地反映咽鼓管的功能狀況。但做為一種影像學檢查方法，有其獨特的優越性，可做為一種較可靠的咽鼓管檢查方法。我科將進一步加大樣本量的比較，增加研究深度，并對咽鼓管SPECT-CT 核素顯像的影像學特點進一步探討。

因此早期觀察咽鼓管阻塞的程度，及時發現咽鼓管病變對掌握中耳炎的發生、發展是非常必要的[19?21]，咽鼓管SPECT-CT 核素顯像成像清晰，簡單易行，大大減少了操作難度或主觀因素的干擾，是一項可以在進行中耳乳突影像學檢查的同時，還能完成連續的動態核素顯像檢查的方法，且直觀、痛苦少，可為臨床確診病變位置、選擇治療方法提供有價值的參考資料。