基于譫妄評估量表評分策略的分層護理對心臟手術患者的應用價值

黃曲波， 李賽蘭， 林麗霞， 林雁娟

(福建醫科大學附屬協和醫院 心臟外科重癥監護室，福建 福州，350001)

心臟手術是目前治療心臟疾病的主要手段，其具有手術風險高、難度大且并發癥多等特點[1]。手術成功是治療的開端，術后護理干預措施與患者的預后效果有著極為密切的關系[2]。大部分接受心臟手術的患者對自身疾病和手術缺乏正確且全面的認知，嚴重者會出現焦慮和抑郁等不良情緒，不利于術后康復[3]。分層護理是以譫妄評估量表(CAM-ICU)評分策略為基礎延伸而來的一種護理對策，其通過全面評估患者的病情，及早發現譫妄的危險因素并進行對癥處理，可有效規避臨床常見的并發癥[4]。基于此，本研究選取106例接受心臟手術后于福建醫科大學附屬協和醫院重癥監護室(ICU)住院治療的患者為研究對象，探討基于CAM-ICU評分策略的分層護理在心臟手術患者護理中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月至2020年10月106例接受心臟手術后于福建醫科大學附屬協和醫院ICU住院治療的患者，根據不同的護理方法分為觀察組和對照組，各53例。納入標準：① 均滿足心臟手術指征；② 年齡18～80歲，性別不限；③ 意識清醒，對答切題；④ 病歷資料齊全且完整；⑤ 均知情同意，并自愿參與本研究。排除標準：① 處于哺乳、月經或妊娠期的女性；② 患有惡性腫瘤；③ 既往有心臟手術史；④ 肢體活動障礙或偏癱；⑤ 患有艾滋病、肺結核或梅毒；⑥ 有酒精、藥物依賴史或濫用史；⑦ 診斷為I型主動脈夾層；⑧ 中途退出或脫落。兩組間一般資料的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者給予常規護理。術前告知患者及其家屬心臟手術圍手術期的相關事項，做好宣教、完善術前指導，并告知術后配合的重要性等。在ICU期間，責任護士密切監測患者的生命體征和病情變化，一旦發現異常，應及時告知主治醫師，并遵醫囑予以對癥處理，待其病情穩定后轉至普通病房繼續治療。

1.2.2 基于CAM-ICU評分策略的分層護理 觀察組患者在常規護理基礎上給予基于CAM-ICU評分策略的分層護理，具體如下。

1.2.2.1 成立分層護理小組 由護士長、10名護士(其中含5名護理組長)、2名心理咨詢師和ICU專科醫師組成分層護理小組，工齡均在5年以上，具備良好的溝通能力。組織成員集中學習CAM-ICU評分量表的使用、分層護理、心理護理和譫妄等相關知識，培訓時間為1周。組織成員建立微信學習討論群，隨時分享疾病護理的相關知識，不斷提升小組成員的專業水平。在患者護理過程中發現任何問題均可在群內討論，及時解決自身疑惑。

1.2.2.2 CAM-ICU評分評估 CAM-ICU評分包括意識狀態的急性改變、反復波動、意識清晰度的改變、思維紊亂和注意力缺陷。0項危險因素為低風險，1～2 項危險因素為中風險，3～4項危險因素為高風險。

1.2.2.3 護理人員配備 由護理組長分配護士及其所護理的患者，再由護士長把關，保證護理人員得到合理的分配。低風險患者配備三級護士，三級護士為進修護士或低年資護士；中風險患者配備二級護士，二級護士為有多年臨床經驗的護士或護師；高風險患者配備一級護士，一級護士為具有豐富臨床經驗的護師或主管護師。

1.2.2.4 護理內容 ① 定向溝通：于患者麻醉清醒后第一時間與其做好溝通，低風險患者每隔6 h溝通 1次，中風險患者每隔4 h溝通1次，高風險患者每隔 2 h溝通1次。溝通內容包括疾病情況、地點、時間和患者姓名等，如在護理過程中護理人員需告知心臟手術患者的手術結果和實施時間等，并告知術后潛在的并發癥和預防方法，使其積極配合各項工作。② 調整睡眠-覺醒周期：根據患者的日夜睡眠情況，盡可能地限制日間睡眠時間，日間病房噪音控制在45 dB以下，夜間噪音控制在20 dB以下。③ 分型護理：依據術前收集的相關數據，對于焦慮或抑郁型的患者，護士應積極主動地與其溝通。根據患者存在的心理問題，進行一對一的心理疏導，可多向其介紹ICU的環境、工作流程和既往治愈成功的案例等。對于興奮型的患者，遵醫囑給予鎮靜藥物治療。④ 健康教育：護士主動向患者家屬介紹心臟手術、譫妄護理技巧、溝通方法和發生原因等，鼓勵其在探視時予以患者足夠的情感支持和鼓勵，盡可能預防譫妄發生。⑤ 心理疏導：患者術后進入ICU，護士應實時掌握患者的心理狀態，無法進行言語交流的患者，可通過動作觸摸、手勢或使用寫字板等方法，了解其心理變化情況，及時給予積極的心理疏導。⑥ 病情監測：持續監測患者的生命體征、肺動脈壓、中心靜脈壓和心排血量等，并加強對皮膚顏色和溫度，以及口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈狀況的觀察和評估，同時對24 h出入量和尿量進行監測和記錄。合理補液，注意控制輸液量和速度，觀察組織灌注情況。遵醫囑給予強心、利尿和補鉀等治療，注意觀察患者用藥后的反應。

1.3 觀察指標

在患者轉出ICU當天評價其護理效果，主要包括：① 焦慮和抑郁狀態：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]評價患者的焦慮狀態，8～14分為可能焦慮，15～21分為肯定焦慮，22～29分為明顯焦慮，>29分為嚴重焦慮。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]評價患者的抑郁狀態，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，>34分為重度抑郁。② 治療依從性：完全配合醫護人員，未出現抵觸情緒或行為的為完全依從；基本配合護理人員，偶有抵觸情緒或行為的為部分依從；未達到以上標準的為不依從[7]。總依從性=(完全依從+部分依從)例數/總例數×100%。③ 并發癥發生率：統計譫妄、傷口滲血和肺部感染的總發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組HAMA和HAMD評分比較

護理前，兩組間HAMA和HAMD評分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。護理后，兩組的HAMA和HAMD評分均顯著低于同組護理前(P值均<0.05)，且觀察組的上述評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMA和HAMD評分比較分)

2.2 兩組治療依從性比較

觀察組的治療依從性為98.11%，顯著高于對照組的83.10%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療依從性比較

2.3 兩組并發癥發生率比較

觀察組的并發癥發生率為1.89%，顯著低于對照組的22.64%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較

3 討論

心臟手術操作復雜、手術難度和創傷性較大，稍有不慎，極易引發不良事件，威脅到患者的生命安全[8]。接受心臟手術的患者常對自身疾病和手術方法缺乏全面且正確的認知，容易出現不良情緒。大部分患者在心臟手術后的治療依從性低于60%，將近65%的患者發生譫妄而未能被醫護人員及時發現[9]。故尋求一種有效且科學的護理干預模式，預防不良事件發生是當前臨床需高度關注的內容。

外科ICU護理人員的工作量大且內容繁雜，難以對患者的精神和心理狀態進行實時評估，是導致譫妄等常見并發癥難以在第一時間發現的重要原因，故護理質量仍存在較大的提升空間。胡春閣等[10]的研究顯示，分層護理模式能降低并發癥發生率，緩解患者的焦慮和抑郁情緒。本研究結果顯示，護理后，觀察組的HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，提示基于CAM-ICU評分策略的分層護理可改善患者的心理狀態。分析原因可能是，基于CAM-ICU評分策略的分層護理干預模式下，護士通過定向溝通等方式，根據患者個體差異性，予以一對一的心理疏導，盡可能撫慰其心理，同時為患者樹立榜樣，提高其治療信心。本研究結果顯示，觀察組的治療依從性顯著高于對照組(P<0.05)，提示基于CAM-ICU評分策略的分層護理可使患者以積極的態度接受治療和護理，提高其治療依從性。基于CAM-ICU評分策略的分層護理將護理模式從被動轉變為主動，護士更加積極主動地參與到護理管理中，讓患者及其家屬感受到護士的專業性和責任心，從而提高治療依從性。趙義熙等[11]的研究表明，心臟瓣膜置換術后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發生會增加患者住院期間的病死率，延長其ICU滯留時間和機械通氣時間。本研究結果還顯示，觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示基于CAM-ICU評分策略的分層護理可降低患者的并發癥發生率。分析其原因可能是，基于CAM-ICU評分策略的分層護理將患者分為低、中、高風險3種人群，并將其分別匹配不同級別的護士，使不同風險的患者均能得到最優質的護理服務，一定程度上提高了護理針對性，確保了醫療資源合理配置，從而降低了并發癥發生率。

綜上所述，基于CAM-ICU評分策略的分層護理可有效改善心臟手術患者在ICU期間的不良情緒，提高其治療依從性，降低并發癥發生率。