改良根治術后輔助化學藥物治療對乳腺癌患者生存質量和術后并發癥的影響

彭小花， 朱 雁， 蓋 垚， 陳夢蘭

(深圳市第二人民醫院 腫瘤科，廣東 深圳，518025)

近幾年，中國乳腺癌發病率一直位于女性惡性腫瘤首位，且呈逐年上升趨勢[1]。臨床治療乳腺癌的手術方案包括標準根治術、改良根治術和乳腺保乳術等[2]。改良根治術與其他術式相比，優勢在于可完整保留患者的乳頭和乳暈，整塊切除皮下腺體和淋巴結組織，且切口較小。改良根治術可最大限度保留乳房外觀，緩解患者因失去乳房而產生的心理落差，改善其生活質量[3]。術后輔以個體化學藥物治療(簡稱“化療”)，能最大限度延長患者的生存期，但化療會損傷乳腺癌患者正常的組織、器官或細胞，增加術后并發癥的發生率，因此需要配合護理措施[4]。本研究選取深圳市第二人民醫院腫瘤科行改良根治術后輔助化療的207例乳腺癌患者，調查其術后生活質量和并發癥發生率，為臨床護理提供支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究經醫院醫學倫理委員會批準。選取2017年 4月至2019年3月于深圳市第二人民醫院腫瘤科行改良根治術后輔助化療的207例乳腺癌患者作為研究對象。納入標準：① 年齡31～70歲；② 經乳腺鉬靶X線攝影和活體組織病理學檢查診斷為乳腺癌；③ 接受乳腺癌改良根治術治療，并行術后輔助化療；④ 預計生存期限超過1年；⑤ 自愿參與研究，且簽署知情同意書。排除標準：① 合并精神疾病或認知障礙；② 合并心力衰竭、肝衰竭或腎衰竭；③ 對本研究所用藥物過敏；④ 妊娠期婦女；⑤ 存在明顯淋巴結轉移或胸肌浸潤。207例患者中，年齡40～70歲，平均年齡為(53.82±5.13)歲；病程2.0～7.5年，平均病程為(4.91±0.84)年；身體質量指數(BMI)18.61～33.12 kg/m2，平均BMI為(25.83±2.64)kg/m2；TNM分期為Ⅰ期95例，Ⅱ期83例，Ⅲa期29例；腫瘤直徑 1～5 cm，平均直徑為(2.96±1.01)cm。

1.2 方法

1.2.1 手術方案 207例乳腺癌患者均行乳腺癌改良根治術?；颊呷⊙雠P位，接受麻醉。手術醫師根據患者的乳房大小、形態和腫瘤病灶位置等設計手術切口的方向和大小，且手術切口需距腫瘤病灶邊緣≥3 cm。切除病灶周圍>3 cm組織，并徹底清掃胸小肌、胸大肌間和全乳房的癌性淋巴結。解剖患者鎖骨下血管，清掃至腋窩第二組淋巴結，即位于胸小肌深面腋靜脈的淋巴結。之后根據腋窩淋巴結分級標準，清掃一級和二級淋巴結，保留胸大肌和胸小肌[5]。術后清洗手術切口，采用45 ℃ 無菌蒸餾水浸泡手術創面5 min，吸凈，之后于患者胸壁和腋下處分別放置引流管，縫合于皮膚間斷處，局部加壓包扎，并負壓吸引引流管，維持3 d后拔出。

1.2.2 術后輔助化療方案 化療藥物主要由鹽酸多柔比星、氟尿嘧啶和環磷酰胺組成。在手術后第1天和第8天靜脈滴注環磷酰胺(山西普德藥業，500 mg/m2)和氟尿嘧啶(上海旭東海普藥業，500 mg/m2)，同時在手術后第1天靜脈注射鹽酸多柔比星(浙江海正藥業，30 mg/m2)。治療過程中需注意患者有無不良反應，必要時采取水化或止吐措施。每3周1個療程。根據患者實際情況調整輔助化療方案周期，通常為4～6個療程。治療后對207例患者均持續隨訪1年。

1.2.3 圍手術期護理措施 ① 術前：護理人員耐心與患者交流，聆聽其心理訴求，疏導其心理負性情緒，向患者講解手術方式、療效、極易出現的術后并發癥和相關注意事項，以及術后輔助化療的必要性和目的等，使患者對手術有充分的了解。② 術中：手術室護理員需加強與主治醫師的配合，如調整正確體位、術中補液配合，以及患者術中保暖等。③ 術后：監測患者生命體征，待患者安全度過麻醉復蘇期，返回病房。護理人員輔助患者取半坐臥位，注意保持引流管暢通。部分患者因術后乳房外觀和功能改變，極易出現沮喪或煩躁等不良情緒，影響后續輔助化療的依從性，因此需耐心與其溝通。護理人員播放舒緩音樂，對患者進行心理疏導，改善其心理狀態，提高臨床配合度。護理人員為患者制訂康復訓練方案，循序漸進，確?；颊咴谀褪芊秶鷥?。術后24 h，患者可活動腕部，進行握拳、伸指和屈腕等活動。術后 3～5 d，患者用手觸摸對側肩部和同側耳部。引流管拔出后，患者可在護理人員指導下適當進行肩關節活動。輔助化療期間，護理人員評估患者心理狀態和影響生存質量的相關因素，給予其專業指導。此外，護理人員在患者術后制訂營養計劃，預防患者發生感染、皮瓣壞死和皮下積液等并發癥。

1.3 觀察指標

1.3.1 生存質量評價 采用乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-B)中文版(V4.0)[6]評估乳腺癌患者治療前后的生存質量。該量表是1993年由美國結局研究與教育中心制定，主要用于測評乳腺癌患者術前和術后的生存質量。中文版FACT-B量表共包含5個部分，共計36個條目。其中，軀體狀況為7個條目，社會/家庭狀況為7個條目，心理狀況為6個條目，功能狀況為7個條目，乳腺癌疾病相關性附加問題(性功能和身體形象)為9個條目。量表評分方式采用Likert 5級評分法，即從不(0分)、稍微(1分)、有些(2分)、相當(3分)和非常(4分)?；颊呱尜|量評分等于5個部分的評分相加之和，分數越高表示生存質量越好。

1.3.2 術后并發癥情況 統計乳腺癌患者術后發生上肢腫脹、皮下積液、皮瓣壞死和術后感染的并發癥例數。并發癥發生率=并發癥例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 患者治療前后FACT-B評分比較

治療后，患者的軀體狀況、社會/家庭狀況、心理狀況、功能狀況和附加問題評分均高于治療前，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；患者的生存質量總分為(110.62±26.31)分，高于治療前的(60.25±11.43)分，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者治療前后FACT-B評分比較分)

2.2 患者術后并發癥發生率分析

治療后，共24例出現并發癥，發生率為11.59%；其中，8例上肢腫脹(3.86%)、5例皮下積液(2.41%)、5例皮瓣壞死(2.41%)、6例術后感染(2.90%)。

3 討論

3.1 乳腺癌患者改良根治術后輔助化療期間生存質量分析

當前乳腺癌主要治療方案為綜合方案，即手術治療加術后輔助化療，以此提升手術效果，延長女性生存期限[7]。傳統意義上的根治術創面大，極易出現血供不通，而導致皮瓣壞死，這不僅不利于患者預后，也會破壞患者皮膚的完整性，從而加重患者的心理負擔。隨著醫學界對乳腺癌的研究逐漸深入，患者對術后生存質量的要求越來越高，傳統的乳房全切式治療方式已逐漸退出舞臺，改善預后和保留乳房的完整已成為重要的治療方式。劉麗娟等[8]研究顯示，采用根治術聯合自體植皮術的治療方式，患者術后乳房美觀程度高，皮瓣壞死情況少，患者負性情緒降低。本研究結果顯示，患者在治療后的軀體狀況、社會/家庭狀況、心理狀況、功能狀況和附加問題評分均高于治療前，差異均有統計學意義(P值均<0.05)；患者的生存質量總分為(110.62±26.31)分，高于治療前的(60.25±11.43)分，差異有統計學意義(P<0.05)。原因在于改良根治術聯合術后輔助化療基于傳統標準根治術，在極大限度上保留胸大肌和胸小肌，操作準確、術野清晰，可縮小病灶切除范圍，同時確保胸大小肌間的淋巴結被徹底清除，降低術后并發癥發生率。改良根治術在極大限度上保留患者的乳頭乳暈、胸大肌和胸小肌，避免其形象受損，從而提升患者術后的心理狀況評分，加之術后輔助鞏固，生存質量評分也顯著提升[9]。

3.2 乳腺癌患者改良根治術后輔助化療期間術后并發癥分析

根治術后皮瓣壞死和皮下積液是常見的并發癥，本研究中，圍手術期也采取了護理措施，配合改良根治術和術后輔助化療，將術后并發癥發生率降到最低。本研究結果顯示，共24例患者出現并發癥，發生率為11.59%，其中8例上肢腫脹(3.86%)、5例皮下積液(2.41%)、5例皮瓣壞死(2.41%)、6例術后感染(2.90%)，這與李寧等[10]和張平[11]的研究結果較為接近。原因為改良根治術僅切除乳腺和腋窩淋巴結等，極大限度保留胸大小肌，縮小手術范圍，減少手術損傷，加之術后輔助化療，可鞏固手術效果，從而減少術后皮瓣壞死和皮下積液等并發癥發生的風險，減輕患者痛苦，加快切口愈合。且手術充分保留患者胸廓外形，降低患側上肢水腫發生的風險，圍手術期的護理緩解了患者的負性情緒，也對并發癥起到了良好的預防作用。

綜上所述，乳腺癌患者在改良根治術后接受輔助化療方案，生存質量顯著提升，術后輔助化療可鞏固手術效果，降低術后并發癥發生風險，減輕患者痛苦。在乳腺癌患者圍手術期和化療期為其制訂護理方案，并進行針對性護理，可有效降低對生存質量的影響。