以病情為依據的精準化護理對肝癌切除術后患者康復質量的影響

吳燕玲， 宋均仿

(廣州市紅十字會醫院 肝膽甲狀腺外科，廣東 廣州，510220)

原發性肝癌(PLC)是起源于肝實質細胞和肝內膽管上皮細胞的常見惡性腫瘤，發病率和病死率居中國惡性腫瘤的第二位。手術切除是治療肝癌的有效方法，但同時會破壞身體組織的完整性，甚至導致患者出現應激反應和新的創傷[1-2]。PLC手術造成的身體創傷和圍手術期護理會直接影響患者術后康復[3]。精準化護理是一種以患者為中心、以病情為依據和以提高組織配合效率為目的的護理方法。精準化護理可明顯改善患者生存質量[4]。本研究將以病情為依據的精準化護理應用于肝癌切除術后患者的護理中，探討其對肝癌切除術后患者康復質量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月至2020年4月于廣州市紅十字會醫院肝膽甲狀腺外科行肝癌切除術的82例患者，隨機分入對照組(n=41)和觀察組(n=41)。納入標準：① 符合《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[5]中的診斷標準；② TNM分期為I～II期；③ 術前肝功能Child-Pugh分級為A或B級；④ 年齡18～75歲；⑤ 患者及其家屬均知情同意。排除標準：① 合并其他部位惡性腫瘤；② 合并心臟、肝臟或腎臟等器官功能障礙；③ 合并精神系統疾病或正在服用與其相關的藥物。兩組間一般資料的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理干預 對照組患者采用常規護理干預，內容包括：① 向患者介紹病房環境，進行健康宣教，規律監測其各項生命體征和完善術前檢查; ② 指導患者圍手術期的飲食，引導其術中積極配合手術醫師; ③ 術后觀察患者進食和肛門排氣等情況，并加強對其生命體征的各項監測，發現異常及時上報。

1.2.2 以病情為依據的精準化護理 觀察組患者在常規護理干預的基礎上采用以病情為依據的精準化護理，具體內容如下。

1.2.2.1 成立護理小組 選取科室工作經驗豐富的護士擔任組員，科室護士長擔任組長，成立精準化護理小組。小組成員評估患者病情，依據疾病嚴重程度對其進行分類，討論并設計出精準化護理流程。

1.2.2.2 術前護理 由手術室巡回護士和麻醉醫師核對患者相關檢查的完善情況，針對患者的疑問，以及手術和麻醉過程中存在的注意事項進行講解。針對病情較重的患者，安排有心理咨詢師資質的護理人員進行心理疏導，排解其緊張或焦慮等情緒。

1.2.2.3 術中護理 保持手術室環境安靜舒適，濕度為50%～60%，溫度為22～25 ℃，做好患者的保暖工作，手術結束后由麻醉醫師將患者送回病房，并與病房護士做好交接工作，保證患者生命體征平穩。

1.2.2.4 術后護理 術后1～5 d密切關注患者的總膽紅素(TBIL)和凝血酶原活動度(PTA)等指標變化情況。繪制變化曲線(TBIL>50 μmol/L，PTA<50%為高危人群)。術后對患者實施以病情分級為基準的精準化護理方案，具體包括：① 出血監測：術畢每隔2 h檢測患者腹腔引流液的量和性狀，術后24 h改為每隔4～6 h檢測1次。如發現引流液中含血凝塊，患者血壓下降或心率加快等，則考慮術后出血，需采取緊急措施進行止血；如術后引流量在短時間內減少，則檢查引流管的通暢性。② 體溫監測：密切監測患者的體溫變化并繪制曲線，高熱患者結合血常規等檢查結果綜合判斷有無感染，依據分泌物培養和感染指標等給予抗菌治療。③ 出入量監測：術后記錄患者的出入量，出量包括胃腸減壓引流量、腹腔引流量和尿量等，入量為輸液量和每日攝入液體量，維持出入量平衡。④ 并發癥護理：密切關注高危人群的病情變化，嚴防隱匿性肝性腦病等嚴重并發癥的發生。及時處理患者的腹痛、惡心和嘔吐等并發癥，可采取轉移患者注意力聯合藥物治療等方法減輕其癥狀。⑤ 飲食護理：指導患者飲食，術后常規禁食和禁水。患者肛門排氣后進流質飲食，可選擇米湯等易于消化的食物，待其胃腸功能好轉后逐步過渡至半流質飲食，注意患者營養補充，避免出現術后便秘或排氣障礙的發生。高危人群可選擇腸外營養等方式保證其營養供給，待病情好轉后逐步過渡為經口進食。⑥ 康復護理：定期組織健康知識講座，向患者及其家屬講解術后康復相關知識。術后依據患者病情指導其下床活動，高危人群延緩下床活動時間，根據患者耐受程度調整活動量。

1.3 觀察指標

① 記錄患者術后的首次排氣、首次下床活動、夜間睡眠和住院時間。② 采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[6]評價兩組患者護理前后的生存質量，該量表包括心理領域、生理領域、環境領域和社會領域4個維度，分值越高表示生存質量越好。③ 出院時采用自制的護理滿意率調查表對兩組患者的護理滿意率進行量化評定，該表從護理技能、護理安全、操作規范、醫患配合和人文關懷5個方面進行評價，每個方面滿分為20分，總分>90分為非常滿意，81～90分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，護理滿意率=(非常滿意+滿意)例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組術后情況和住院時間比較

觀察組的首次排氣、首次下床活動和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，夜間睡眠時間顯著長于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后情況和住院時間比較

2.2 兩組生存質量評分比較

護理前，兩組間WHOQOL-BREF各維度評分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。護理后，兩組的WHOQOL-BREF各維度評分均較同組護理前顯著提高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評分比較分)

2.3 兩組出院時護理滿意率比較

觀察組的護理滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組出院時護理滿意率比較

3 討論

肝癌患者多合并肝硬化，其肝臟儲備功能明顯削弱，實施肝癌切除術后發生肝衰竭(PHLF)的概率顯著增加，嚴重影響患者的生存質量。合并基礎肝病的肝癌患者行肝癌切除術后發生PHLF的概率約為30%[7]。因此，圍手術期對患者病情進行分級，依據病情實施護理對改善患者結局和生存質量具有至關重要的意義。精準化護理是一種新興的護理模式，強調系統化和規范化地對護理過程加以改進，以提高護理質量，近年來被廣泛應用于腫瘤患者圍手術期的干預中[8-9]。

本研究對接受肝癌切除術患者實施以病情為依據的精準化護理模式，并與常規護理干預模式進行比較，結果顯示，觀察組的首次排氣、首次下床活動和住院時間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，夜間睡眠時間顯著長于對照組(P<0.05)。提示以患者病情為依據的精準化護理能夠有效促進患者術后康復，改善其睡眠質量。此外，觀察組的心理領域、生理領域、環境領域和社會領域評分均顯著高于對照組(P值均<0.05)。這說明精準化護理模式在提高患者術后各方面的生存質量上具有一定的療效。精準化護理相比常規護理的優勢在于：① 精準化護理以患者為中心，根據不同患者群體、不同疾病階段和不同疾病嚴重程度設計個性化護理方案，從而針對性地解決患者的臨床問題[10]；② 精準化護理以病情為依據，以TBIL和PTA等指標識別高危人群，并制訂針對性的護理措施，從而精準掌握患者病情，有效避免PHLF甚至死亡等不良事件的發生[11]；③ 肝癌患者術后難免發生術區疼痛、感染甚至肝性腦病等并發癥，而精準化護理強調早期預防并發癥的發生，以及盡早識別肝性腦病等嚴重并發癥的高危人群，并實施有效干預，改善患者結局[12]；④ 精準化護理重視對患者術后飲食和康復的干預，在該護理模式下，由護理人員運用專業知識對患者進行飲食指導，評估營養風險，對缺乏營養的患者進行適當補充。此護理模式還強調術后早期活動，在充分權衡風險和獲益后協助患者早期下床活動，以促進胃腸道功能的恢復。本研究結果還顯示，觀察組的護理滿意率顯著高于對照組(P<0.05)，提示精準化護理模式能夠顯著提高臨床護理質量。

綜上所述，對肝癌患者實施以病情為依據的精準化護理能夠促進患者術后恢復，改善其生存質量，提高護理滿意率，值得在臨床上予以推廣應用。