膝關節置換術后應用聚焦解決模式聯合漸進式康復護理的效果

肖多多， 嚴潔敏， 姚曉紅， 雷 萍， 曾惠玲， 鄭煒宏

(中山市中醫院 骨科，廣東 中山，528401)

膝關節置換術是治療嚴重膝關節疾病的有效方法，但患者常在術后因畏懼疼痛而拒絕開展康復鍛煉，從而阻礙膝關節功能恢復[1]。聚焦解決模式(SFA)強調將解決問題的焦點放在個體的積極因素，通過采取引導和鼓勵等策略激發個體潛力，從而促使康復目標達成。有研究[2]發現，將SFA應用于接受膝關節置換術患者的術后護理，可改善患者的消極狀態，提高其對各項康復護理措施的依從性。漸進式康復護理方法是由具有臨床經驗的醫護人員結合疾病特點和個體情況量身定制的康復措施，對于患者的患肢功能恢復極為有利[3]。本研究旨在探討SFA聯合漸進式康復護理在接受膝關節置換術患者術后的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市中醫院2019年12月至2020年4月收治的94例行膝關節置換術的患者為研究對象，并按隨機數字表法分為對照組(n=47)和觀察組(n=47)。納入標準：① 首次行膝關節置換術，且具備手術指征；② 手術均由同一醫師開展；③ 思維清晰，理解溝通能力良好；④ 對本研究知情同意。排除標準：① 合并嚴重骨質疏松；② 合并心臟或肝臟等臟器損害；③ 合并感染性疾病或血液系統疾病；④ 術后出現嚴重并發癥；⑤ 合并精神系統疾病。兩組間一般資料的差異均無統計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規護理 對照組患者接受常規護理，包括實施常規健康教育，做好術前準備；術中做好各項生命指標監測，并協助醫師完成手術；術后給予疼痛和飲食等方面的常規護理，指導患者進行常規康復鍛煉等。

1.2.2 SFA聯合漸進式康復護理 觀察組患者在常規護理基礎上實施SFA聯合漸進式康復護理。

1.2.2.1 SFA護理 ① 描述問題：護理人員在術后對患者實施日常護理過程中，以引導的方式與患者交流，鼓勵其訴說當前的感受和遇到的問題，護理人員與患者共同探討并制訂解決問題的方法。同時為其提供個體化的認知和心理干預，激發其正向能量。② 構建目標：引導患者設想膝關節功能恢復正常后自身生活面臨的改變，同時使其思考自身想要達成何種目標，并幫助其制定切實可行的康復目標，以制定的目標作為指引自身前進的方向。③ 探查例外：目標確定后，采用例外詢問技巧引導患者回憶過去面臨相似處境時的狀況，以及克服此狀況的過程，使其認識到自身具備解決此類問題的能力。④ 給予反饋：護理人員每周了解患者的近期表現，對其為實現康復目標所做出的努力和在此過程中取得的進步表示肯定，以提升其康復信心。對于成效不理想的患者，與其共同剖析原因，并調整目標和開展方法。⑤ 評價：客觀評價患者階段性的鍛煉成效，幫助其明確下一步需要采取的行動。

1.2.2.2 漸進式康復護理 ① 手術當日：患者蘇醒后取患肢外展位，外展30°，護理人員協助患者做股四頭肌等長收縮活動，收縮10 s后放松，反復進行活動，每次持續15 min，每天2次。② 術后1 d：指導患者做縮唇呼吸和有效咳嗽練習。此外，做擴胸運動，以及手拉吊環和挺胸抬臀，每天2次。③ 術后2～7 d：患肢置于持續被動運動儀(CPM，意大利Rimec，型號為3000E)上開展被動活動，結合患者耐受情況由30°開始，每日以5°～10°遞增，術后 7 d 可使CPM角度達90°。早期活動1個屈伸周期為2～5 min，之后逐漸將1個屈伸周期變為 1 min，每次活動持續時間為30 min，每天2次。④ 術后 8 d 至4周：術后8 d，行膝關節主動活動，并行直腿抬高，持續至大腿出現疲勞感，每次做 200～400次。術后2周，嘗試拄拐下床活動，在不負重情況下行走，并逐漸嘗試棄拐行走，每次持續行走時間 15～20 min，每天2次。術后3周，做上下樓梯鍛煉，每次持續時間10 min，每天1次。⑤ 術后 4周后：患肢綁500 g沙袋進行阻力屈膝訓練，每次持續時間20次，每天2次。⑥ 術后6個月：開展騎自行車鍛煉，每次持續時間30 min，每天1次。

1.3 觀察指標

1.3.1 康復鍛煉依從性 對兩組患者在術后3個月內的康復鍛煉依從性進行判定。判定標準：完全執行康復鍛煉醫囑判定為依從性良好，大部分時間能遵從康復鍛煉醫囑進行訓練判定為一般，偶爾遵從康復鍛煉醫囑進行訓練判定為差。

1.3.2 恐動程度 于術前和術后3個月，采用恐動癥Tampa評分表(TSK)[4]對兩組患者的恐動程度進行評定。TSK包括17個均按4級評分法(1～4分)評分的條目，總評分范圍為17～68分，得分愈低，恐動程度愈輕。

1.3.3 膝關節活動度(ROM)測量 于術前和術后3個月，采用量角器對兩組膝關節屈曲的主動活動度進行測量。度數愈高，關節活動度愈好。

1.3.4 膝關節功能評定 于術前和術后3個月，采用美國特種外科醫院(HSS)的膝關節量表[5]對兩組患者的膝關節功能進行量化評定。該量表由肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、活動度(18分)、功能(22分)、不穩定(10分)和疼痛(30分)共6個評價項目組成，共計100分。得分愈高，膝關節功能恢復愈佳。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組康復鍛煉依從性比較

術后3個月內，觀察組的康復鍛煉依從性顯著優于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組康復鍛煉依從性比較 [n(%)]

2.2 兩組恐動程度比較

術前，兩組間TSK評分的差異無統計學意義(P>0.05)。術后3個月，兩組的TSK評分均顯著低于同組術前(P值均<0.05)，且觀察組的TSK評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組TSK評分比較分)

2.3 兩組ROM和HSS膝關節量表評分比較

術前，兩組間ROM和HSS膝關節量表評分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。術后3個月，兩組的ROM和HSS膝關節量表評分均顯著高于同組術前(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表4。

表4 兩組ROM和HSS膝關節量表評分比較

3 討論

患者進行膝關節置換術后，如果想獲得理想的康復效果，就離不開有效的術后康復護理，尤其是功能鍛煉[6]。膝關節置換術對機體創傷較大，患者在術后可能會出現明顯的疼痛感。因為患者對術后疼痛缺乏理性認識，對康復功能鍛煉存在認知上的誤區，或對康復功能鍛煉的重要性認識不足，所以會產生恐動心理，影響康復鍛煉的開展[7]。此外，既往所實施的康復鍛煉缺乏針對性，與患者康復鍛煉的強度和當前肢體功能不適應，常因超過患者的耐受度而導致其無法堅持繼續開展康復鍛煉[8]。因此，需探索有效的護理策略緩解患者術后的恐動程度，提高其對康復鍛煉的依從性。

本研究探討了SFA聯合漸進式康復護理應用于接受膝關節置換術患者的術后干預效果，結果顯示，術后3個月內，觀察組的康復鍛煉依從性顯著優于對照組(P<0.05)。術后3個月，兩組的TSK評分均顯著低于同組術前(P值均<0.05)，且觀察組的TSK評分顯著低于對照組(P<0.05)。分析其原因：① 實施SFA后，護理人員通過引導式溝通了解患者的真實想法，幫助其剖析恐動心理形成的原因，并提供相應的心理學服務，使其知曉康復鍛煉的意義，從而有效緩解了患者的恐動心理；② 協助患者制定切實可行的近期和遠期目標，堅定其開展康復鍛煉的意愿。同時在鍛煉過程中對患者的表現給予及時反饋，并做出正面評價，能夠對其起到激勵作用，促使其堅定不移地開展功能鍛煉[9]。此外，與常規康復鍛煉相比，本研究實施的漸進式康復護理具有系統化和個體化等優勢，鍛煉項目和強度均與當前患者的肢體狀況相適應，可避免因不合理鍛煉而給身體帶來不適，進而有助于提高患者的康復鍛煉依從性[10]。

本研究結果顯示，術后3個月，兩組的ROM和HSS膝關節量表評分均較同組術前顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組的上述指標均顯著高于對照組(P值均<0.05)。提示SFA聯合漸進式康復護理可顯著提高ROM，有效促進膝關節的功能恢復。分析其原因，除了與患者康復鍛煉依從性的提升有關之外，還在于漸進式康復護理強調在患者術后不同康復階段給予不同內容和強度的鍛煉，以適應其康復耐受度和需求，可獲得較好的康復效果[11]。患者在術后當日開始做肌肉收縮活動，可防止肌肉萎縮；術后2 d采用CPM進行膝關節被動活動，可改善膝關節微循環，促進腫脹消退，并能增強肌力，從而擴大關節活動幅度。術后8 d進行膝關節主動活動，術后2周嘗試拄拐行走，術后3周開展上下樓梯鍛煉，術后4周開展患肢負重鍛煉，如此循序漸進地開展康復鍛煉，可促進患肢功能逐步恢復[12]。

綜上所述，在膝關節置換術的術后干預中應用SFA聯合漸進式康復護理，可有效緩解患者的術后恐動程度，明顯提高康復鍛煉依從性，增加ROM，縮短膝關節功能恢復時間。