自制圈套器在腹腔鏡完全腹膜外疝修補術中的應用

陳海波，蔣英浩，施成飛

（溫嶺市第一人民醫院，浙江 溫嶺 317500）

隨著微創理念的深入及腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡疝修補術尤其是腹腔鏡完全腹膜外疝修補術（TEP）得到廣泛應用，但TEP術中難以避免腹膜破裂發生，造成操作困難[1]。作者經過多年臨床實踐，在TEP術中通過自制圈套器套扎腹膜破口，將術中意外腹膜破口妥善閉合，效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇浙江省溫嶺市第一人民醫院2015年1月-2020年1月行TEP手術的患者537例，術中發生腹膜破裂157例，排除標準：復發疝、雙側疝、復合疝以及有手術禁忌、下腹部手術史伴有嚴重腹腔粘連的患者。157例中男145例，女12例；年齡 29-81 歲，平均（59.3±6.3）歲；體質量指數（BMI）（24.4±2.6）kg/m2；病程（57.6±8.0）個月。 根據術中腹膜破裂閉合方式分為套扎組（98例）和常規組（59 例），兩組一般資料（性別、年齡、BMI、病程、疝分型、破口大小）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 年齡（歲） BMI（kg/m2） 病程（月）n 男/女疝類型（例）斜疝 直疝images/BZ_59_1810_2963_1830_3017.png套扎組 61.8±7.5 23.6±9.3 60.3±1.9 86 12常規組 59.6±9.2 25.0±8.4 61.7±8.7 53 6 98 59 89/9 56/3破口大小（例）0-5cm ＞5-10cm 83 15 49 10

1.2 方法 （1）主要操作：由同一名醫師進行手術。套管位置、空間建立、腹膜前游離范圍及放置補片均嚴格按照《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》[2]進行。手術均采用TEP，放置巴德3Dmax補片覆蓋肌恥骨孔。（2）關鍵技巧：建立腹膜前間隙、分離腹膜前外側間隙及處理疝囊時發現腹膜破裂。套扎組在腔鏡直視下左手用鈍頭腸鉗夾住破口上提，完全顯露其基底部，旋轉破口處腹膜，使破口形成一束帶游離于腹膜上，右手持推結器（圖1），將自制圈套器（生理鹽水浸濕的4號絲線長約40cm+路德結）的路德結（圖2）套在破口基底部收緊（圖3），破口較大者需多次套扎。常規組用3-0可吸收線縫合破口。（3）術后處理：平臥位，腹股溝區壓迫6小時后即可離床活動，6小時后恢復普通飲食，術后2-5天出院。

圖1 腹腔鏡推結器

圖2 路德結制作過程示意圖

圖3 自制圈套器處理腹膜破裂過程。3A:TEP術中發現腹膜破裂；3B：提起并旋轉破口處腹膜；3C：套扎腹膜破口基底處收緊；3D:套扎后見關閉腹膜破口。

1.3 觀察指標 所有患者門診隨訪12個月。觀察指標包括兩組閉合破口時間、手術時間、腸管損傷、疼痛評分（VAS評分）[3]評估術后第1天疼痛情況以及術后并發癥（血清腫、切口感染、局部異物感、慢性疼痛）、術后12個月疝復發情況以及住院費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

157 例腹膜破裂患者均完成TEP手術，兩組腸管損傷例數和術后第1天疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；套扎組閉合破口時間及手術時間較常規組減少，差異均有統計學意義（P＜0.05 或 P＜0.01），詳見表 2。 兩組并發癥及術后12個月疝復發率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），詳見表 3。手術費用套扎組（8105±876）元，常規組（8131±954）元，兩組手術費用差異無統計學意義（P＞0.05）。套扎組術后腔鏡探查發現套入腸管1例，松解套扎線，腸管未壞死，逐縫合腹膜破口。

表2 兩組手術情況（±s）

表2 兩組手術情況（±s）

與常規組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n 閉合破口時間（min）手術時間（min）腸管損傷（例） VAS評分套扎組 98 2.0±1.6** 45.0±12.6* 1 2.0±0.7常規組 59 5.0±2.8 53.0±9.8 0 2.0±0.6

表3 兩組術后并發癥及復發情況（n）

3 討論

腹腔鏡疝修補術有較多優點，如TEP不進入腹腔、對腸管干擾小、無需放置防粘連補片及各種固定操作、無需縫合腹膜[4-5]，但TEP術中存在較多手術難點，尤其容易發生腹膜破裂，導致術中腹腔積氣，手術空間變小[1，6]，嚴重者導致術后腹內疝形成，處理不當會使破口變大甚至破口增多，只能轉經腹腔腹膜前疝修補術（TAPP）或開放手術。腹膜破裂是影響TEP手術順利完成的關鍵點[1，7]。TEP術中腹膜破裂主要發生于建立腹膜前間隙時、分離腹膜前外側間隙時及處理疝囊時[1，6，8]，尤其在學習曲線內開展TEP，腹膜破裂發生率更高。莫健文等[6]統計218例TEP手術時發現，77例（35%）術中出現腹膜破裂，以小于5cm破口發生率最高，達72.7%，10cm以上破口少見，發生率為2.6%。本研究中TEP術中腹膜破裂者破口基本小于5cm，發生率為84.7%，5～10cm破口少見，發生率15.3%，無大于10cm以上的破口。

關閉腹膜破口的處理主要包括直接縫合、圈套器結扎、血管扣（Hemo-lock）等[2，9]。 腔鏡下縫合腹膜破口直接有效，能處理任何部位的腹膜破口，目前最為常用，但其縫合技術要求高[5]，手術時間增加，對初學者有一定難度[6]。Hemo-lock臨床上普遍應用于腹腔鏡下膽囊、結直腸等手術，對于TEP術中小于1cm的腹膜破口可直接使用Hemolock 夾閉[1，6]，若破口大于 1cm，常需使用多枚Hemo-lock[6]，這就導致留有腹膜破口空隙，增加術后腹內疝危險[1，10]，塑料異物的殘留會增加對周圍組織的刺激和感染，且增加手術費用[1]，以上缺點限制了Hemo-lock在TEP術中意外腹膜破裂中的應用[5]。莫健文等[6]指出，圈套器關閉腹膜破口操作簡單，10cm以下的破口可直接閉合，值得推薦，但endoloop圈套器（一次性塑料長導管+路德結）價格相對較高，不可重復使用，國內較多醫院未引進，限制了其廣泛應用。本院通過多年臨床實踐，按照endoloop圈套器治療的原理，采用自制圈套器（4-0濕潤絲線+路德結）代替endoloop圈套器，通過推結器將路德結套在腹膜破口基底部收緊，同樣可起到消除腹膜破口的作用，手術時間較腔鏡下縫合縮短，變復雜為簡單；推結器為醫院常規手術器械，價格便宜，消毒后可反復使用，不增加手術費用。

自制圈套器閉合腹膜破口的手術要點為：（1）對于小于5cm破口，左手用鈍頭腸鉗夾住破口上提，完全顯露其基底部，旋轉破口處腹膜，使破口形成一束帶游離于腹膜上，右手持推結器將路德結套在破口基底部收緊即可，腹膜有張力時可將左手操作鉗夾住破口旋轉上提，左右手交替，使破口基底盡量縮小，便于套扎。5-10cm破口基底部較寬，常需多次套扎。該方法套扎大于10cm以上破口有困難，建議此類病例在腔鏡下縫合破口或中轉為TAPP。（2）如破口位于腹膜與腹壁交界處，如位于腹膜前外側間隙及女性子宮圓韌帶腹壁化的破口[11]，其基底部縮小時張力較大，套扎有一定困難，建議縫合。（3）破損腹膜關閉后于臍孔插入氣腹針釋放腹腔內氣體，以增加手術空間[2]。（4）腹膜破裂時腹腔內不可避免有積氣，會壓迫腹腔內容物，且直視下套扎疝入腹腔內可能性極小，因此建議手術結束后常規行腹腔探查，避免腹腔內容物損傷。

采用自制圈套器套扎腹膜破口的方法無需腔鏡下縫合、打結。該技術學習曲線短，易掌握，可重復使用，成本低，特別是在腹腔鏡基礎欠佳的基層醫院具有一定的使用價值。