經皮冠狀動脈支架植入術致造影劑腦病1例

李水英，謝達奇，舒仁義，曹寅

（寧波市第九醫院，浙江 寧波 315020）

造影劑腦病（contrast-induced encephalopathy，CIE）是由流經腦血管的造影劑引起的腦功能損害，表現為突發、一過性神經功能障礙，影像學表現類似蛛網膜下腔出血[1]。CIE發病率約0.38%，常見于高齡且伴基礎疾病者，特別是手術時間較長、碘劑用量較大的介入治療者，對于經皮冠狀動脈支架植入術患者尤應注意[2]。現對本院1例經皮冠狀動脈支架植入術術中發生的CIE作如下報道。

1 病例介紹

患者，男，61歲。因“活動后胸痛1年”于2019年9月13日至本院就診。既往有高血壓病史5年，平素不規則服用左旋氨氯地平片2.5mg/d降壓，血壓控制不佳。入院體檢T 36.4℃，P 75次/min，R 20次/min，Bp 157/105mmHg，心肺聽診無明顯異常。實驗室檢查心、肝、腎功能均正常：心電圖示竇性心律；胸部CT示左上肺多發結節樣鈣化灶；心臟彩超示室間隔心尖段局部增厚，主動脈瓣局部鈣化，左室舒張功能欠佳，左室射血分數64%；動脈彩超示左側頸動脈分叉處內中膜增厚，雙側頸動脈分叉處斑塊形成，右鎖骨下動脈起始部斑塊形成，雙側股總動脈斑塊形成。初步診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病”，建議行經皮冠狀動脈造影術。術中見左主干遠段10%狹窄，前降支近段至中段節段性20%～30%狹窄，在第二對角支分叉處前降支主支全閉，隱約可見遠段側支顯影，第一對角支近段50%狹窄，回旋支中段及第一鈍緣支近段30%～50%狹窄，右冠近段至中段節段性30%～50%狹窄，中遠段在第二彎處99%狹窄，左室后支及后降支近段70%狹窄，提示冠脈三支病變。患者拒絕經皮冠狀動脈支架植入術，故終止，手術時間24分鐘，共使用碘克沙醇55mL，無明顯不適。9月17日，患者要求行經皮冠狀動脈支架植入術。急查腎功能 BUN 4.1mmol/L，Cr 64μmol/L，均正常，復查造影情況同前，繼續于右冠遠端（后側支）狹窄處植入1枚藥物洗脫支架，右冠中遠段植入1枚藥物洗脫支架。手術進行到70分鐘時患者頭痛不適，逐漸加重，90分鐘時頭痛劇烈，難以忍受，加快手術于95分鐘時完成，術中共使用碘克沙醇220mL。術后11分鐘行急診頭顱CT檢查，提示兩側大腦中動脈、兩側小腦幕、竇匯、大腦縱裂池、矢狀竇內見片狀高密度影，CT值78Hu，邊界尚清；腦室系統大小、形態如常，腦溝、裂不寬，腦中線居中（圖1），考慮為“造影劑腦病（CIE）”。予生理鹽水1000mL水化治療，術后3小時頭痛基本緩解。術后1天BUN 2.99mmol/L，Cr 60μmol/L，心肌梗死三項示：肌紅蛋白73ng/mL，肌酸激酶同工酶14.0ng/mL，心肌肌鈣蛋白I 0.490ng/mL，均正常。術后2天復查顱腦CT未見明顯異常，術后3天出院。冠脈支架植入術后1年隨訪無任何不適。

圖1 兩側大腦中動脈、兩側小腦幕、竇匯、大腦縱裂池、矢狀竇內見片狀高密度影，CT值78Hu，邊界尚清。

2 討論

CIE臨床表現包括顱內出血、神經毒性和腦病、無菌性腦膜炎、精神癥狀以及皮質盲等。該患者術中突然頭痛，術后3小時基本緩解，符合神經毒性和腦病的特點，但需排除顱內出血。術后11分鐘頭顱CT顯示顱內多發片狀高密度影，CT值78Hu（血液CT值40-60Hu），因此可排除顱內出血，結合術后2天頭顱CT顯示所有高回聲區域都消失，可診斷為CIE。

為預防造影后急性腎損傷，根據《2018年歐洲泌尿生殖放射學會造影后急性腎損傷防治指南》，48小時內如再次血管內碘劑造影應確保腎功能正常[3]。本例因有胸痛癥狀，首次手術時發現了冠脈三支病變，之后手術意愿非常強烈，在確保腎功能完全正常的情況下決定施行手術，術中卻發生造影劑腦病。該患者首次經皮冠狀動脈造影術中未發生CIE，可能是造影劑用量較少之故，而在經皮冠狀動脈支架植入術時造影劑用量增加了3倍，明顯加重了業已存在的血腦屏障損傷，大量造影劑滲出產生神經毒性及局部滲透壓改變，由此誘發了CIE，這與文獻[2]相似。

CIE雖罕見，但本例存在“年齡61歲、有復雜的冠狀動脈病變、經皮冠狀動脈介入治療時間長、造影劑用量大等”多種致CIE的高危因素[4]，其發生并非偶然，在臨床診治過程中如遇到此類病例，務必引起高度重視，應予生理鹽水水化治療，可避免留下顱腦后遺癥。