宮頸胃型腺癌12例免疫組化結果探討

尹曉娜 ，王文慧 ，陳豪 ，趙明

（1.杭州市婦產科醫院，浙江 杭州 310008；2.浙江省人民醫院，浙江 杭州 310014）

胃型腺癌是一種罕見的宮頸癌亞型，通常與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染無關，其組織學表現譜較寬，先前所謂的“宮頸微偏腺瘤”現在認為是高分化胃型腺癌的一種[1-2]。宮頸胃型腺癌預后差，在生物學行為上具有明顯的侵襲性，加上其組織學診斷較困難，鑒別診斷譜系寬廣，除了須與宮頸良性的粘液腺體增生和普通型HPV相關的宮頸腺癌相鑒別外，尚須與胃腸道及胰膽管浸潤或轉移的腺癌相鑒別[1-2]。免疫組化染色標志物已經證實可用于對宮頸胃型腺癌的診斷和鑒別診斷[2]，但國內文獻尚罕有報道。本文對12例宮頸胃型腺癌的免疫表型特征進行如下分析，旨在提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2020年6月杭州市婦產科醫院（4例）和浙江省人民醫院（8例）診斷的12例宮頸胃型腺癌標本，根據2014年世界衛生組織女性生殖系統腫瘤分類的診斷標準[1]。12例年齡29-57歲，中位年齡41歲，臨床上表現為陰道不規則出血9例，體檢偶然發現3例。術前HPV分型均為陰性，薄層液基細胞學篩查2例不除外AIS（原位腺癌），其余均未見異常。陰道鏡下檢查表現為宮頸膨大3例，不規則結節或腫塊9例。組織學上4例為高分化微偏性腺癌 （圖1），5例為中分化胃型腺癌（圖2），3例為低分化胃型腺癌，所有患者均無普通型HPV相關的宮頸腺癌以及鱗狀上皮內病變。術后病理分期（FIGO分期）IB1期3例，IB2期2例，IIA1期3例，IIA2期3例，IVA期1例。

圖1 高分化胃型腺癌，瘤細胞腺腔結構完整，異型性輕微，在肌層之間浸潤性生長（箭頭）。 （HE×100）

圖2 中分化胃型腺癌，瘤細胞腺腔局部融合或呈篩狀結構，可見腔內壞死（箭頭）。 （HE×100）

1.2 方法 標本均經3.7%中性福爾馬林液固定，常規脫水、石蠟包埋，3～4μm厚切片，蘇木素伊紅（HE）染色，顯微鏡下觀察。免疫組織化學染色采用SP法，所用一抗、二抗及DAB染色劑均由上海基因科技有限公司提供。一抗包括細胞角蛋白（CK）7、CK20、CDX2、SATB2、PAX8， 肝細胞核內因子（HNF）1β、碳酸酐酶 IX（CAIX）、黏蛋白 6（MUC6）、P16、P53、ER、PR 等。 CK7和 CK20陽性定義為細胞膜染色或伴胞漿染色，PAX8、CDX2、SATB2、HNF1β、P53、ER、PR 陽性定義為細胞核染色，P16陽性定義為細胞核和細胞漿同時染色，MUC6和CAIX陽性定義為細胞膜染色。低倍鏡下全面觀察免疫組化染色切片，無腫瘤細胞染色定義為陰性，有腫瘤細胞染色者以陽性染色視野數/全部視野數估算染色比例，＜50%腫瘤細胞染色定義為局灶陽性，＞50%腫瘤細胞染色定義為彌漫陽性，其中P53突變型定義為80%以上腫瘤細胞核彌漫陽性或腫瘤細胞完全陰性而間質有陽性內對照（錯義突變型），＜80%腫瘤細胞核陽性定義為P53野生型。根據抗體說明書及實驗室規范操作，用PBS緩沖液代替一抗作為對照，人扁桃體和闌尾組織作為陽性對照。

2 結果

12例均彌漫性表達 CK7（圖 3），11例（92%）表達CAIX，其中7例為彌漫表達，4例為局灶表達（圖 4）；10 例（83%）表達 HNF1β，其中 7 例為彌漫表達，3 例為局灶表達（圖 5）；10 例（83%）表達MUC6，其中5例為彌漫表達，5例為局灶表達（圖6）；8 例（75%）表達 PAX8，其中 6 例為彌漫表達，2例為局灶表達（圖 7）；6例（50%）表達 CDX2，其中2例為彌漫表達，4例為局灶表達（圖8）；5例（42%）顯示P53突變型，其中4例彌漫陽性，2例為錯義突變型；4例（33%）表達 CK20，均為局灶表達；3例（25%）表達 P16，均為局灶表達；2 例（17%）表達ER，均為局灶表達，各1例（8%）局灶表達PR和SATB2。

圖3 瘤細胞彌漫膜/漿表達CK7（SP×40）

圖4 瘤細胞彌漫膜表達CAIX（SP×100）

圖5 瘤細胞彌漫核表達HNF1β（SP×200）

圖6 瘤細胞彌漫膜表達MUC6（SP×100）

圖7 瘤細胞彌漫核表達PAX8（SP×200）

圖8 瘤細胞彌漫核表達CDX2（SP×200）

3 討論

胃型腺癌是一種罕見的宮頸腺癌亞型，通常與HPV無關，術前HPV分型以及薄層液基細胞學檢查通常為陰性，因此難以早期篩查，臨床宮頸癌早期篩查存在明顯的診斷不足[1-2]。與普通型宮頸腺癌不同，相當多的宮頸胃型腺癌患者往往因較明顯的臨床癥狀而就診，常伴有子宮內膜、卵巢以及盆腔等臨近部位的播散，少數患者還可以合并陰道的胃型腺癌。組織學上，宮頸胃型腺癌顯示明顯的異質性和分化譜系，可從分化極好的微偏腺癌至分化較差的、組織學上難以識別的實體型腺癌不等，瘤細胞常見豐富的透明或弱嗜酸性胞漿，有時可見明顯的細胞膜，常見數量不等的細胞內中性粘液蓄積[1-2]。宮頸胃型腺癌因表達常見的胃型分化標志物HIK1083和MUC6而得名[1-2]。

組織學上胃型腺癌根據其分化程度的不同需要與原發HPV相關性宮頸腺癌、良性小葉性增生以及轉移性腺癌相鑒別，尤其重要的是需與轉移性胃腸道、胰膽管型腺癌相鑒別。由于形態學上存在明顯的重疊，免疫組化染色在鑒別診斷宮頸胃型腺癌中十分重要，而此類研究尚不充分。早期研究發現，宮頸胃型腺癌通常不表達ER和PR，且相比于普通型HPV相關型腺癌，其CA125和CA199表達明顯減少[1-2]。Park等[3]研究了一系列少見類型的宮頸腺癌，包括11例胃型腺癌，發現后者常表達HIK1083和MUC6，而P16通常為局灶陽性或陰性，ER和PR均為陰性。本文10例（83%）的宮頸胃型腺癌表達MUC6，ER和PR僅分別為2例和1例，且為弱陽性。需注意的是，本文中MUC6約50%（5例）為局灶表達，且腫瘤分化越差MUC6表達越少。因此，單純應用MUC6來診斷宮頸胃型腺癌存在一定的局限性，尤其是在活檢標本中。當免疫表達存在異質性時更是如此，因而需要更為特異和敏感的標志物來進行識別和區分。

本研究提示，HNF1β和CAIX在宮頸胃型腺癌中均為高表達，可作為除MUC6外識別宮頸胃型腺癌的標志物。最新研究發現[4]，CAIX在宮頸小葉性增生、普通型HPV相關性腺癌以及胃型腺癌中均有一定程度的表達，故CAIX對于宮頸胃型腺癌的特異性可能較差。本文提示，11例（92%）宮頸胃型腺癌表達CAIX，其中7例顯示彌漫強表達，4例為局灶表達，且CAIX的表達程度與腫瘤的分化程度無關，上述結論表明，CAIX對于診斷宮頸胃型腺癌具有較高的敏感性，對于CAIX陰性的宮頸腺癌胃型腺癌的可能性較小。如前所述，宮頸胃型腺癌常見透明或淺染的胞漿，因此，其鑒別診斷中可能包括苗勒型透明細胞腺癌，尤其是在腫瘤分化較差的情況下或在小的活檢標本中更是如此。HNF1β是新近認識苗勒型透明細胞腺癌較為特異和敏感的標志物之一，先前的研究發現，其在約1/3的宮頸胃型腺癌中表達[3]。本組發現，10例（83%）胃型腺癌可表達HNF1β，其中7例彌漫，3例局灶，提示HNF1β可成為宮頸胃型腺癌另一個較為敏感的標志物。值得注意的是，HNF1β無助于苗勒型透明細胞腺癌與宮頸胃型腺癌的鑒別，需聯合NapsinA、P504s等更多的苗勒型透明細胞腺癌予以鑒別診斷[1-2]。

PAX8是在女性生殖系統、甲狀腺、腎臟以及胸腺等器官發育過程中扮演重要角色的一種轉錄因子。在女性生殖系統的腺癌中，PAX8表達于絕大多數的子宮內膜腺癌、卵巢腺癌等，但在宮頸腺癌中的表達相對減少[1-2]。本研究所示，PAX8表達于約75%的宮頸胃型腺癌中。盡管如此，由于胃腸道、胰膽管系統發生的絕大多數腺癌不表達PAX8，因此PAX8可作為區別宮頸原發性腺癌與胃腸道轉移性腺癌的重要標志物之一。與之功能相似的是CK7和CK20，本研究發現所有的宮頸胃型腺癌均彌漫表達CK7，但僅有約33%局灶表達CK20，因此宮頸胃型腺癌總體上呈CK7+/CK20-的表型，類似于胰膽管型腺癌，因而單純依靠CK7+/CK20-的免疫表型無助于宮頸胃型腺癌與轉移性胰膽管型腺癌的鑒別。此外，本研究還發現，約50%的宮頸胃型腺癌表達CDX2，顯示其腸型分化。與許多其他器官（如肺、膀胱、乳腺等）原發的顯示腸型表型的腺癌表達CDX2一樣，宮頸胃型腺癌的CDX2陽性并不一定意味著腫瘤為胃腸道的轉移。SATB2是下胃腸道發生的腺癌更為特異的標志物之一，SATB2彌漫陽性的腺癌強烈提示為下胃腸道原發，而其他部位發生的腺癌常為陰性或局灶弱陽性，因此SATB2可作為下胃腸道轉移性腺癌與宮頸原發的胃型腺癌相鑒別的有用標志物之一[1-2]。

綜上所述，本文探討了12例宮頸胃型腺癌的免疫表型特征，發現聯合應用 CK7、CAIX、HNF1β、MUC6以及PAX8等標志物可作為其輔助診斷有用的標志物套餐，對于識別宮頸胃型腺癌具有較好的敏感性，而單純某個標志物的特異性有限。P16陰性或局灶陽性以及ER、PR通常陰性支持其與普通型HPV相關性宮頸腺癌的區別。宮頸胃型腺癌可表現出一定程度的CK20以及CDX2的表達，偶爾可較彌漫但并不意味著腫瘤就是胃腸道腺癌的轉移，SATB2陰性有助于排除下胃腸道腺癌的轉移。