呼吸介入治療后惡性氣道再狹窄時間窗初探

周韌志，朱思遙，嚴丹，涂軍偉，王賽斌

（金華市中心醫院，浙江 金華 321000）

惡性氣道狹窄是由各種惡性腫瘤引起呼吸困難甚至窒息的危急重癥，常由原發于氣道的氣管腫瘤以及肺癌、食管癌、甲狀腺癌及其他轉移癌等所致[1]，多數患者確診時已處于腫瘤中晚期，多伴隨全身性擴散轉移而失去手術機會[2]，嚴重降低了患者的生活質量。呼吸介入治療如高頻電刀、冷凍及氬等離子凝固（APC）等冷熱消融技術[3]以及支架置入治療[4]等是惡性氣道狹窄主要的治療措施之一，但易出現再狹窄。了解呼吸介入治療后惡性氣道再狹窄發生的時間窗有利于選擇最佳的治療時機，改善患者臨床癥狀及預后。本文對近5年來因在本院行呼吸介入治療的惡性氣道狹窄患者進行隨訪，分析出現治療后氣道再狹窄的時間窗，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2015年5月-2020年8月因惡性氣道狹窄而行呼吸介入治療的89例（173處狹窄病灶）為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）經病理證實氣道狹窄處為惡性病變；（3）在介入治療后有CT或氣管鏡復查資料。排除標準：（1）氣道完全堵塞，且經介入治療后堵塞無緩解；（2）因惡性腫瘤造成氣管支氣管-食管瘺進而導致氣道狹窄者；（3）合并肺部感染者。89例中男 76例，女 13 例；年齡 49-84 歲，平均（67.5±7.7）歲。 治療前所有病灶均行胸部CT檢查或氣道三維重建，狹窄部位為氣管23處，左主支氣管48處，右主支氣管55處，右中間支氣管27處，其他葉段支氣管20處。患者均有不同程度的胸悶、呼吸困難、氣促以及咳嗽咳痰表現。

1.2 方法 所有病例在治療前均先行胸部CT檢查或氣道三維重建(圖1)，明確狹窄位置及測量狹窄程度，并決定支架規格。全麻下使用丙泊酚針（2.0～2.5）mg/kg鎮靜、瑞芬太尼針 10μg/kg·h 誘導麻醉并微泵維持，部分患者加用肌松藥順式阿曲庫銨。喉罩接麻醉機 （Fabius Tiro，Draeger Medical GmBH），行心電監護、血氧飽和度監測。需行支架置入病例患者先在氣管鏡下使用高頻電刀、冷凍及氬等離子凝固（APC）等治療，然后在氣管鏡直視下置入鎳鈦合金裸支架（南京微創醫學科技股份有限公司）或金屬覆膜支架（波科國際醫療貿易有限公司）。其余均在氣管鏡下高頻電刀、冷凍及APC下治療行基本切除或部分切除氣管、支氣管腔內腫瘤組織，使管腔較前通暢。所有支架置入及冷熱消融治療均由兩名經驗豐富的呼吸內科氣管鏡介入醫師完成。

圖1 呼吸介入治療前后及再狹窄時CT及氣管鏡下表現。1A：治療前CT評估；1B：首次氣管鏡下表現；1C：首次氣管鏡治療后CT復查結果；1D：氣管鏡治療后鏡下表現；1E：CT復查出現再狹窄；1F：氣管鏡復查鏡下見支架內腫瘤生長。

1.3 評價指標 （1）再狹窄情況評估。術后1、2、3個月復查肺部CT，氣道再狹窄即復查時狹窄程度高于術后狹窄程度。（2）狹窄程度評估：在胸部 CT橫斷面上測量狹窄管腔面積，取病變最狹窄處為測量部位。氣道狹窄程度=（管腔內腫瘤占據面積/管腔總面積）×100%。 （3）再狹窄時間窗[2]：復查 CT或氣管鏡發現氣道再狹窄，且狹窄程度達50%-80%的時間。

1.4 統計學處理 采用R軟件(版本3.5.1）進行統計分析，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗；計數資料用百分率表示，采用χ2檢驗。

2 結果

89例共173處氣道狹窄，經病理證實為鱗癌134處，肺腺癌7處，小細胞肺癌14處，轉移性腫瘤18處（甲狀腺乳頭狀癌轉移7處，直腸腺癌轉移6處，食管鱗癌轉移5處）。173處中33處予氣管鏡下支架置入治療，140處予冷熱消融技術治療。呼吸介入后行單純放療7例，化療15例，靶向治療6例，免疫治療1例，聯合兩種及以上治療36例，手術切除或未治療21例，僅予對癥治療1例，上級醫院進一步就診2例。呼吸介入治療后1月無失訪病例，再狹窄率26.6%（46/173），狹窄程度 （67.9±22.4）%；治療后3個月失訪3例，再狹窄率64.1%（109/170），狹窄程度（77.6±22.5）%；6 月時失訪 5例，累計再狹窄率 79.2%（133/168），狹窄程度（78.3±22.8）%；狹窄程度達到50%-80%的平均時間（59.5±44.2）天。

3 討論

惡性氣道狹窄行呼吸介入后再狹窄的時間窗尚無統一定論，臨床復查時間多根據醫生經驗。有學者報道，分泌物堵塞是氣管支氣管支架置入后1個月內支架內再狹窄的主要原因，腫瘤增生是1個月之后支架內再狹窄的主要原因[5]。故支架置入后短期內需做好加強抗感染、促進排痰等措施，以預防氣道再狹窄，而長期看，再狹窄時間窗的爭取判斷有利于較好地評估病情并選擇合適的復查時機，及早預防氣道內腫瘤的增生。研究證實，氣道狹窄程度達50%-80%后，如能及時進行介入治療可有效緩解氣道狹窄，獲得較好的療效，避免出現胸悶氣喘、咳嗽、咯血等嚴重癥狀[2]。本文提示，呼吸介入治療后隨著時間的延長，再狹窄率及再狹窄程度均逐漸增加，狹窄程度達到50%-80%的平均時間（59.5±44.2）天。掌握此時間窗有利于及時治療，避免影響患者生活質量的癥狀出現。

綜上，臨床建議既往接受過氣管鏡下治療的惡性氣道狹窄患者需術后1～2個月復查胸部CT或氣管鏡，以便及時發現再狹窄情況。此外，對于晚期腫瘤或者初始狹窄程度較嚴重的患者還可以適當縮短介入治療后的復查時間。