小B細胞淋巴瘤骨髓侵犯與骨髓反應性淋巴小結的鑒別診斷

黃志芳，薛洪燕，鄭梅

（金華市人民醫院，浙江 金華 321000）

小 B細胞淋巴瘤（small B-cell lymphoma，SBL）是一類成熟B細胞淋巴瘤的總稱，包括小淋巴細胞性淋巴瘤（CLL/SLL）、濾泡性淋巴瘤（FL）、套細胞淋巴瘤（MCL）、邊緣區淋巴瘤（MZL）以及淋巴漿細胞性淋巴瘤（LPL），毛細胞淋巴瘤（HCL）等。SBL多見于中老年人，惰性發展，骨髓累及者預后較差。骨髓良性淋巴組織增生多見于病毒感染、自生免疫性疾病等非腫瘤性病變，多呈結節性分布，又稱 “良性淋巴小結（benign lymphocytic nodule，BLN）”。SBL累及骨髓時須與良性淋巴小結相鑒別。本文報道33例小B細胞淋巴瘤侵犯骨髓的標本，并對比同期16例良性淋巴組織增生的骨髓標本，探討其組織病理特點及免疫表達，為淋巴瘤骨髓侵犯的病理診斷及鑒別診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2017年1月-2020年6月按WHO（2016）淋巴與造血系統腫瘤分類標準[1]確診的33例小B細胞淋巴瘤骨髓累及者的骨髓活檢組織以及16例伴良性淋巴細胞結節狀反應性增生的骨髓活檢組織。33例淋巴瘤侵犯骨髓患者中男21例，女12例，年齡31-72歲，中位年齡59歲，其中CLL/SLL 13例，MCL 9例，MZL 6例，FL 3例，HCL及LPL各1例；16例骨髓良性淋巴小結患者中男9例，女7例，年齡27-79歲，中位年齡47歲。

1.2 方法 單側髂后上棘局部麻醉取材。行骨髓穿刺術抽取骨髓1mL加入肝素抗凝管中搖勻，行流式細胞術檢測；再用骨髓活組織檢查針在不同部位取長1.5～2.0cm骨髓組織標本，10%甲醛固定，甲酸鹽酸混合酸脫鈣，石蠟包埋制片（厚3mm），HE染色行組織形態觀察，Gomori銀染色觀測網狀纖維增生情況。采用Envision二步法進行免疫組化檢查，選用適合石蠟切片的抗體CD20、PAX5、CD3、CD5、CD10、BCL2、BCL6、CD23、CD103、CD38、CD138、Annexin A1，cyclin D1、CD71 等（福州邁新生物技術開發有限公司）。顯色劑DAB為美國Sigma公司產品。骨髓侵犯的診斷標準按文獻[2]。流式細胞術檢測：制備單細胞懸液，用流式細胞儀（FACS Calibur，美國BD公司）行表面標志四色免疫熒光染色。用CD45/SSC設門，圈定細胞群，經參數分析確定免疫表型。分析該群細胞各種抗原的表達，陽性細胞≥20%定義為陽性。 單抗包括：CD3、CD4、CD5、CD8、CD10、CD11c、CD19、CD20、CD22、CD23、CD25、CD38、CD103、CD138、CD200、FMC7、sIgM、Kappa和Lambda。

2 結果

2.1 鏡下表現

2.1.1 小B細胞淋巴瘤骨髓侵犯 33例淋巴瘤患者骨髓組織均增生較活躍或極度活躍，三系造血細胞分布正常。瘤細胞分布方式以結節型為最多見（18 例），其次為彌漫型（10 例）和間質型（5 例），部分呈混合性分布，瘤細胞增生區域均可及不同程度的網狀纖維灶性增生（圖1）。CLL/SLL共13例，結節型或彌漫型分布，假濾泡樣結構少見，細胞胞體小、胞質少、核圓、染色質粗塊狀凝集，偶可見核裂細胞（圖2）。其中6例SLL累及骨髓。MCL共9例，彌漫型分布為主，瘤細胞胞體小、胞質少、核形態不規則、呈多角形、部分有切跡，核仁不明顯。MZL 6例，呈結節型或間質型分布，特征性竇內浸潤易見，瘤細胞呈單核細胞樣，胞體中等大小，胞質淡染，較豐富，核圓或稍不規則。FL 3例，呈典型的小梁旁分布，結節型或彌漫型浸潤，瘤細胞成分單一，瘤細胞胞體小、胞質少、核形態不規則，伴核裂。LPL 1例，呈彌漫型分布，瘤細胞伴明顯的漿細胞樣分化，可及較多成熟漿細胞。HCL 1例，呈間質型浸潤，瘤細胞胞漿豐富，呈“煎蛋樣”外觀，特征性鋪路石樣排列。

圖1 淋巴瘤結節組織內網狀纖維增生（MF-2 級，Gomori染色）

圖2 淋巴瘤侵犯骨髓，瘤細胞形態單一，染色質塊狀凝集，結節型分布。（HE×200）

2.1.2 骨髓反應性淋巴小結 骨髓組織增生程度從較低到極度活躍。反應性增生的小淋巴細胞于骨小梁中間結節性分布，偶可見二級淋巴濾泡。較腫瘤性淋巴細胞結節性聚集，良性淋巴小結邊緣圓鈍、無浸潤性，核溫和無異型（圖3），不伴或僅伴輕度網狀纖維增生。

圖3 骨髓反應性淋巴小結結節較小，結構疏松，細胞形態多樣，溫和無異型。（HE×200）

2.2 免疫組化表現

2.2.1 小B細胞淋巴瘤骨髓侵犯 33例活檢組織全部進行免疫組化檢查，其中32例SBL可以明確分型。32例SBL瘤細胞CD20、PAX5均100%陽性表達，其中 12 例 CD5（+）和 CD23（+）、CD10（-），診斷為 CLL/SLL；9 例 CD5（+）和 Cyclin D1（+）、CD23（-），診斷為 MCL；3 例 CD5（-）、CD10（+）診斷為FL；1 例瘤細胞 CD5（-）和 CD10（-），特征性表達Annexin A1， 診斷為 HCL；7 例 CD5、CD10、Cyclin D1、CD23均陰性，結合組織學形態，6例診斷為MZL，1例診斷為LPL。其中1例活檢骨髓組織內增生淋巴細胞量較小，表型不具特異性，無法明確增生淋巴細胞性質。

2.2.2 骨髓反應性淋巴小結 16例BLN活檢組織組化結果中15例組織髓內淋巴細胞多克隆性增生，正常表達CD3或CD20，以CD3（+）淋巴細胞增生為主，另1例活檢骨髓組織內增生淋巴細胞量較小，免疫組化無法明確增生淋巴細胞性質。

2.3 流式細胞學結果 42例（SBL 33例及BLN 9例）同時進行流式細胞學（FCM）分型檢測。6例MZL及1例LPL表型不具特征性，無法明確分型，需借助組織學形態及免疫組化綜合診斷。2例免疫組化無法明確分型者，其中1例少量CD20（+）瘤細胞同時表達CD5和CD23，診斷為CLL/SLL（圖4），1例表型不具特征性，診斷為BLN，余免疫表型與組化一致，兩者診斷符合。行免疫組化及流式細胞術聯合檢測可明確診斷淋巴瘤并分型。

圖4 CLL/SLL瘤細胞CD20呈彌漫強陽性（Envision法）

3 討論

淋巴瘤骨髓累及者臨床分期為Ⅳ期，明確診斷對治療方案的選擇及預后判斷具有指導意義[3]。不同病理類型的淋巴瘤骨髓侵犯的發生率不同，SBL骨髓侵犯發生率高于其他非霍奇金淋巴瘤[4]。有報道[5]，SBL骨髓侵犯發生率為22%～100%，部分為髓外淋巴瘤晚期在骨髓內播散，部分則以淋巴瘤骨髓侵犯為初診。骨髓活檢能夠全面直觀地觀察瘤細胞的形態特點、分布方式并能結合免疫組織化學進行分型，成為骨髓淋巴細胞增殖性疾病診斷及鑒別診斷的首選[6-7]，對外周血淋巴細胞增多的性質判斷、對淋巴瘤分期和治療方案的選擇、對內臟淋巴結取樣困難、淋巴結性質不確定和無實物形成的淋巴瘤的鑒定中，骨髓活檢均有助于診斷和鑒別診斷。本組骨髓內小淋巴細胞增多包括淋巴瘤侵犯及反應性增生，通過觀察增生淋巴細胞的形態特點、分布方式等可進行初步預測，最終須依靠免疫表型分析確診。

SBL侵犯骨髓時各有典型的組織學形態及分布方式[8]，如 CLL/SLL 的“龜背樣”胞核、HCL 的“煎蛋樣”細胞，以及LPL瘤細胞顯著的漿樣分化特點，FL的小梁旁分布和MZL的竇內浸潤等均有非常重要的診斷參考價值。通常情況下，根據骨髓活檢組織內CD5、CD10抗原表達的情況不同，以及各自特異的免疫組織化學表型可將SBL分類為CLL/SLL、MCL、HCL、MZL、FL、LPL 等六種類型。 在累及骨髓的瘤細胞量較少時，免疫組織化學分型有一定的困難，流式細胞檢測有更突出的作用[9]。流式細胞檢測與免疫組化在淋巴瘤侵犯骨髓的診斷中已廣泛應用，檢測結果比較滿意[10]。流式細胞檢測在LPL、FL等淋巴瘤中骨髓侵犯程度被低估，而其采用的新鮮骨髓單個核細胞可在同一細胞群上做多個標記抗體，檢測樣本量大、靈敏度高，更易發現較小的骨髓侵犯[11]。在臨床實踐中需要注意的是，在淋巴瘤的診斷和分型方面，骨髓活檢和流式細胞儀尚有局限性，具體的分類分型應以髓外淋巴結等部位為準[12]。

SBL瘤細胞胞體小，與正常小淋巴細胞形態相似，骨髓內淋巴組織反應性增生時兩者需鑒別。正常骨髓中淋巴細胞約占有核細胞的20%～25%，表現為成熟小淋巴細胞間質性分布，形態上與晚幼紅細胞無法明確區分。在病毒感染、類風濕性關節炎、自生免疫性溶血性貧血、特發性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血等非腫瘤性疾病中患者骨髓可出現淋巴細胞反應性增生，少部分稀疏分散于其他造血細胞之間，大部分以結節性為主，稱為“BLN”[13]。BLN以較成熟的小淋巴細胞為主，可見漿細胞、組織細胞散在其中，偶可見次級淋巴濾泡形成，與腫瘤性結節相比，BLN結內淋巴細胞數目較少、結構疏松、邊界清楚。經免疫組化證實B細胞及T細胞均為多克隆性增生。結合病理組織學及免疫組化基本可明確區分骨髓內侵犯的SBL及BLN。骨髓內增生淋巴細胞量少時需進一步結合流式細胞檢測進行診斷。

骨髓活檢病理分析直觀全面，可同時行免疫分型，對淋巴瘤侵犯骨髓意義重大，對淋巴瘤臨床診治有重要指導意義，是確診的首選。對于有髓外淋巴瘤病史者，即便是組織形態學未發現的骨髓侵犯，如有單克隆性增生證據也可明確診斷[14]。由于淋巴瘤異質性明顯，且部分淋巴瘤侵犯骨髓時細胞形態可與原發部位不一致，淋巴瘤侵犯骨髓的骨髓活檢病理診斷尚存在一定局限性，臨床實際工作中需綜合組織學、免疫表型甚至分子生物學等其他相關實驗室檢查進行綜合診斷。