眼表上皮厚度與干眼淚液滲透壓及結膜松弛癥的關系

麻麗薇，高和香，周秋菊

（麗水市人民醫院，浙江 麗水 323000）

部分干眼如脂質異常型干眼、水液缺乏型干眼均與淚液滲透壓增高有關[1]，同時，結膜松弛癥是一種時常與干眼并存的眼表疾病，結膜松弛癥的發生可加重淚膜的不穩定性，淚液滲透壓在患有嚴重結膜松弛癥的眼睛中會增高[2-3]。另外，干眼患者可能因干燥，眨眼頻率，增加了對結膜造成的機械創傷，進而導致眼表上皮厚度變薄，特別是在伴有結膜松弛癥患者中更加明顯[4]。因此，干眼眼表上皮厚度可能與淚液滲透壓及結膜松弛癥存在密切聯系，進一步明確其關系對指導臨床治療具有重要意義。本研究分析了眼表上皮厚度與干眼淚液滲透壓及結膜松弛癥的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 前瞻性選擇本院2020年4月-2021年3月收治的148例干眼患者，其中男29例，女 119 例；年齡 29-78 歲，平均（58.0±11.3）歲；脂質異常型干眼95例，水液缺乏型干眼53例。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）符合中國干眼專家共識中相關的診斷標準[5]；（3）無眼科手術或眼外傷史；（4）認知功能及溝通能力正常；（5）未佩戴隱形眼鏡。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或其他器質性疾病；（2）患有糖尿病、紅斑狼瘡、類風濕性關節炎等全身系統性疾病；（3）存在活動性眼部炎癥/感染、角膜疾病、營養不良等可能對本研究結果造成影響的其他疾病。148例干眼患者根據有無結膜松弛癥分為有結膜松弛癥干眼組57例和無結膜松弛癥干眼組91例。結膜松弛癥診斷：（1）患者主訴眼部有干澀、視物模糊、異物感、疼痛淚溢等癥狀；（2）裂隙燈檢查發現松弛結膜堆積在眼球與下瞼緣、內外眥部之間，淚河中斷導致淚液流向淚湖受阻，甚至堵塞淚小點，引發結膜水腫、充血等癥狀[6]。選擇同期與干眼組性別和年齡匹配的30例體檢健康者作為對照組，各組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。所有患者對研究知情同意。

表1 干眼組與健康對照組一般資料比較（±s）

表1 干眼組與健康對照組一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 年齡（歲） BMI（kg/m2）干眼組 148 29/119 57.96±11.28 23.06±5.15有結膜松弛癥干眼組 57 11/46 59.25±10.62 23.72±4.94無結膜松弛癥干眼組 91 18/73 57.15±12.10 22.65±5.17健康對照組 30 5/25 58.10±12.83 23.12±5.01

1.2 方法

1.2.1 干眼臨床評估 采用眼表疾病指數（OSDI）對患者進行調查，包含眼部癥狀、視覺功能影響以及視覺行為影響與誘因3個維度，共12個條目，采用0-4分計分制，并采用特定公式（12個條目實際得分×25/12）計算總分，滿分100分，得分高低與干眼嚴重程度呈正比[7]；采用角膜地形圖測量角膜表面規則指數（SRI）與角膜表面不對稱指數（SAI），并記錄以下眼表檢查結果：（1）淚膜破裂時間（TBUT）。采用標準熒光濾紙條給予眼表染色，裂隙燈鈷藍光觀察首個淚膜破裂時間；（2）角膜熒光素染色（CFS）。TBUT測試2分鐘內進行，裂隙燈觀察角膜4個象限染色情況并分別賦予0-3分，總分12分，分值越高說明染色越嚴重[8]；（3）淚液分泌試驗（SchirmerⅠ）。將檢測試紙置入下瞼中外1/3交界結膜囊內，囑受試者雙眼輕閉5分鐘取出，并在彎折處開始測量濕長；（4）淚液滲透壓。采用Tear Lab淚液滲透壓測定系統測定，囑受試者眼睛看向上方，頭傾斜向后外側，在下瞼中外1/3交界結膜囊內成功收集50mL淚液后儀器自動顯示淚液滲透壓。

1.2.2 眼表上皮厚度測量 囑被測者端坐，將下頜部輕輕置于頜托并確保舒適，額頭部頂住橫梁，采用光學相干斷層掃描儀（Cieeus TM HD-OCT 4000）的眼前節模塊對中央角膜上皮厚度、角鞏緣上皮厚度、球結膜上皮厚度以及上瞼結膜上皮厚度進行掃描及測量，測量時間均為上午9:00～10:00。（1）中央角膜上皮厚度。被測者眼睛直視綠色十字靶，選擇儀器的Cube 512×128模塊對角膜進行掃描，并在角膜中央頂點位置測量皮厚度（圖1A）；（2）角鞏緣上皮厚度。定位紅燈處于鼻內側上方45°位置，囑被測者斜視并露出眼球顳下方，選擇儀器的Cube 5 Line Raster模塊對角鞏緣進行掃描，并使用標尺測量出角鞏緣上皮厚度（圖1B）；（3）球結膜上皮厚度。被測者眼睛斜視方向與測量角鞏緣上皮厚度一致時，選擇儀器的Cube 5 Line Raster模塊對結膜進行掃描，采用標尺在距角膜緣3～5mm位置測量球結膜上皮厚度（圖1C）；（4）上瞼結膜上皮厚度。將被測者眼瞼翻轉，確保五條平行掃描光線正對上瞼結膜中間，選擇儀器的Cube 5 Line Raster模塊對上瞼結膜進行掃描，采用標尺在上瞼結膜中央測量上皮厚度（圖1D）。

圖1 眼表上皮厚度的測量方法。1A：左眼中央角膜圖像，中央角膜上皮厚度為57μm；1B：左眼角鞏緣圖像，角鞏緣上皮厚度為95μm；1C：左眼角膜顳下方球結膜圖像，結膜上皮厚度為35μm；1D：左眼上瞼結膜圖像，上瞼結膜上皮厚度為36μm。

1.3 統計學處理 采用SPSS 26.0軟件進行統計學處理。符合正態分布的計量資料用（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組比較采用方差分析；不符合正態分布的計量資料用中位數（M）[四分位距 （IQR）]表示，兩組比較采用非參數Mann-Whitney U檢驗；采用Spearman法行相關性分析。

2 結果

2.1 干眼臨床評估 干眼組TBUT、SchirmerⅠ、中央角膜上皮厚度及球結膜上皮厚度明顯小于健康對照組，OSDI、CFS及淚液滲透壓明顯高于健康對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或 P＜0.01）。 詳見表2。

表2 兩組眼科臨床評估[±s，M（IQR）]

表2 兩組眼科臨床評估[±s，M（IQR）]

與健康對照組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n OSDI（分） SRI SAI TBUT（s） CFS（分） SchirmerⅠ（mm）淚液滲透壓（mOsm/L）中央角膜上皮厚度（μm）角鞏緣上皮厚度（μm）球結膜上皮厚度（μm）上瞼結膜上皮厚度（μm）干眼組 148 44.92**（29.78）0.27（0.31）0.38（0.28）4.04**（2.15）3.31**（4.46）11.04**（12.85）307.10*（20.48） 42.86±15.07*87.49±29.18 30.75±11.94**29.98±12.05健康對照組 30 18.06（21.13）0.31（0.39）0.40（0.19）7.46（4.12）0.30（1.00）20.01（17.84）301.41（10.94） 50.10±17.05 89.63±26.15 37.93±12.57 33.62±10.61

2.2 眼表上皮厚度 有結膜松弛癥干眼組的中央角膜上皮厚度、球結膜上皮厚度明顯小于無結膜松弛癥干眼組及健康對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表 3。

表3 三組眼表上皮厚度比較（±s，μm）

表3 三組眼表上皮厚度比較（±s，μm）

與無結膜松弛癥干眼組及健康對照組比較 *LSD-t=3.661、3.605，P＜0.01；△LSD-t=6.117、5.418，P＜0.01

組別 眼數 中央角膜上皮厚度 角鞏緣上皮厚度 球結膜上皮厚度 上瞼結膜上皮厚度有結膜松弛癥干眼組 57 37.23±13.19* 84.90±24.07 24.22±8.05△ 27.93±13.04無結膜松弛癥干眼組 91 46.39±15.74 89.11±28.52 34.84±13.07 31.26±11.25健康對照組 30 50.10±17.05 89.63±26.15 37.93±12.57 33.62±10.61 F值 - 9.183 0.513 7.456 2.604 P值 - ＜0.01 P＞0.05 ＜0.01 0.077

2.3 相關性分析 Spearman相關性分析結果提示，干眼組中央角膜上皮厚度、球結膜上皮厚度與淚液滲透壓呈負相關（r=0.341、r=0.412，P＜0.05）；健康對照組中央角膜上皮厚度、球結膜上皮厚度與淚液滲透壓無相關性。詳見表4。

表4 中央角膜及球結膜上皮厚度與干眼臨床評估指標的關系（r值/P）

3 討論

既往關于干眼對眼表上皮厚度的影響仍存在爭議。國內學者王莉等[9]報道，干眼患者角膜厚度與正常者比較差異并無統計學意義。Rattan等[10]研究表明，相對于健康受試者，干眼病患者的角膜上皮厚度明顯更厚，而Shousha等[11]學者報道，干眼患者角膜緣上皮比健康者更薄，球結膜上皮比健康者更厚。本研究從中央角膜上皮厚度、角鞏緣上皮厚度、球結膜上皮厚度以及上瞼結膜上皮厚度4個方面進行比較，結果發現干眼組除TBUT、SchirmerⅠ、OSDI、CFS及淚液滲透壓與健康對照組有顯著性差異外，中央角膜上皮厚度及球結膜上皮厚度也明顯小于健康對照組，提示干眼患者除了存在干眼特有的眼部癥狀及臨床表現外，還會導致中央角膜上皮厚度及球結膜上皮變薄；而兩組SRI、SAI、角鞏緣上皮厚度以及上瞼結膜上皮厚度與健康對照組比較差異并無統計學意義。

考慮到結膜松弛癥的存在，本研究進一步將干眼組分為有、無結膜松弛癥兩組，結果發現，有結膜松弛癥干眼組的中央角膜上皮厚度、球結膜上皮厚度明顯小于無結膜松弛癥干眼組及健康對照組。伴結膜松弛癥干眼患者可能與干燥導致眨眼頻繁即摩擦增加，從而對松弛結膜造成機械創傷有關，導致了眼表上皮厚度變薄；同時，結膜松弛癥會改變眼表的淚液分布并破壞鼻和顳結膜中眼瞼平行皺襞區域的淚河，淚液擴散的改變可能會導致顳象限球結膜上皮的摩擦和機械應力增大[6]，從而導致上皮變薄。此外，本研究未發現有、無結膜松弛癥干眼組之間角鞏緣上皮厚度、上瞼結膜上皮厚度存在顯著性差異，提示結膜松弛癥可能不會對干眼角鞏緣及上瞼結膜上皮存在影響，國內外這方面相關臨床研究或動物實驗報告極少，還需進一步深入研究證實。

Deinema等[12]證實，中央角膜厚度與干眼高滲性之間呈負相關。本研究也發現，干眼組中央角膜上皮厚度、球結膜上皮厚度與淚液滲透壓呈負相關，提示淚液滲透壓增加與眼表上皮變薄有關，特別是在中央角膜和球結膜中。原因可能與干眼炎癥機制有關，高滲性淚膜刺激淚液和眼部表面上皮細胞炎癥趨化因子及致炎細胞因子，激活眼表炎癥，進一步降低淚膜穩定性，導致惡性循環[13]，而眼表直接暴露于環境中淚液滲透壓可能更高。本研究中央角膜上皮厚度與TBUT呈正相關進一步也支持了上述觀點。另外，在實驗動物模型中，高滲劑的應用可將角膜厚度降低30%[13]，這些發現可以通過“從角膜上皮和基質流出的液體增加并進入高滲淚膜”來解釋。

綜上所述，眼表上皮厚度可能與淚液滲透壓及結膜松弛癥有關，當眼前節光學相干斷層掃描觀察到眼表上皮變薄時，應考慮采用增加淚液量和降低淚液滲透壓的療法。