硬膜外舒芬太尼用于分娩鎮痛對產時發熱的影響

張小敏

（嘉興市婦幼保健院，浙江 嘉興 314000）

產時發熱是一種常見的現象，體溫升高可引起胎兒耗氧量增加，增加胎兒宮內窘迫的風險。文獻報道，椎管內分娩鎮痛的產婦產時發熱的發生率較未實施分娩鎮痛者高[1-2]；低濃度羅哌卡因硬膜外分娩鎮痛較高濃度羅哌卡因能降低產時發熱率[3]；預防性使用抗生素不能減少產時發熱的發生率[4]。有研究認為，產時發熱與炎癥因子有關，如TNF-α、IL-1、IL-6等[5-6]。舒芬太尼為分娩鎮痛常用的阿片類輔助用藥，關于舒芬太尼硬膜外使用對產時發熱的影響少有報道。本研究探討了硬膜外舒芬太尼分娩鎮痛對產時發熱的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2019年5月-2020年6月要求分娩鎮痛的足月初產婦400例，納入標準：ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，年齡20-35歲，身高155-170cm、體質量指數（BMI）20～30kg/m2、經評估可以陰道分娩。排除標準：鎮痛前體溫高于38℃者、合并其它感染性疾病者、合并有甲狀腺功能亢進及硬膜外鎮痛禁忌證者。

1.2 鎮痛方法 入室后常規監測產婦心電圖、血壓、心率及胎心率，開通靜脈通路。按照隨機數字表法將400例產婦分為2組，羅哌卡因組采用0.1%羅哌卡因7.5mg/mL（瑞典阿斯利康北京公司）分娩鎮痛；舒芬太尼組在羅哌卡因組基礎上加用0.5μg/mL舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司）。宮口開約2cm時于L2-3間隙實施硬膜外鎮痛，穿刺成功后向頭端置入硬膜外導管4cm左右，回抽無血和腦脊液，注射1.5%利多卡因3mL作為試驗量，如無脊麻征象，羅哌卡因組給予8mL初始劑量0.1%羅哌卡因，舒芬太尼組給予8mL初始劑量0.1%羅哌卡因7.5mg/mL+0.5μg/mL舒芬太尼，連接鎮痛泵開始鎮痛。采用患者自控硬膜外鎮痛模式，維持劑量8mL/h，追加劑量8mL，間隔15分鐘。產房溫度設定為22℃。本研究經本院倫理委員會審批通過且產婦知情同意。

1.3 觀察指標 使用接觸式紅外體溫計測量耳鼓膜溫度，≥38℃為發熱。記錄鎮痛前及鎮痛后1、2、3、4小時及宮口開全時的產婦體溫（本研究以耳溫溫度計）、疼痛強度、血壓和心率。采用視覺模擬評分法（VAS）評估產婦疼痛強度；采用Bromage評分評價運動神經阻滯程度；觀察記錄各產程時間、分娩結局及新生兒Apgar評分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據處理。計量資料以（±s）表示，并采用t檢驗；計數資料用百分率表示，并采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般資料 400例足月初產婦中19例因中途轉剖宮產不能繼續觀察而剔除，余381例中舒芬太尼組192例，羅哌卡因組189例。兩組一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） BMI（kg/m2） 孕周（周）舒芬太尼組 192 27.2±3.7 25.1±2.2 39.5±1.2羅哌卡因組 189 28.1±3.9 25.4±2.6 39.3±0.9

2.2 體溫 兩組鎮痛前體溫（耳溫）比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組鎮痛后4小時和宮口開全時的體溫（耳溫）均高于鎮痛前，差異有統計學意義（P＜0.05）。舒芬太尼組鎮痛后4小時體溫（耳溫）低于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P＜0.05），其它時間點比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組不同時間點體溫（耳溫）比較（±s，℃）

表2 兩組不同時間點體溫（耳溫）比較（±s，℃）

與鎮痛前比較*P＜0.05；與羅哌卡因組比較△P＜0.05.

組別 n 鎮痛前 鎮痛后1小時 鎮痛后2小時 鎮痛后3小時 鎮痛后4小時 宮口開全舒芬太尼組 192 36.6±0.29 36.6±0.3 36.6±0.39 36.7±0.34 37.3±0.38*△ 36.8±0.32*羅哌卡因組 189 36.6±0.30 36.7±0.4 36.7±0.37 36.8±0.38 37.5±0.41* 36.9±0.31*

2.3 血壓與心率 兩組各時間點收縮壓、舒張壓和心率比較差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表3。

表3 兩組血壓和心率比較（±s）

表3 兩組血壓和心率比較（±s）

組別 指標 鎮痛前 鎮痛1小時 鎮痛2小時 鎮痛4小時 宮口開全舒芬太尼組（n=192）收縮壓（mmHg） 121±8 117±6 118±7 120±9 123±10舒張壓（mmHg） 81±7 78±6 79±7 80±7 83±7心率（次/min） 94±8 91±7 92±8 93±8 96±7羅哌卡因組（n=189）收縮壓（mmHg） 119±9 116±7 119±8 121±8 121±9舒張壓（mmHg） 79±7 76±7 78±8 76±7 82±7心率（次/min） 93±7 89±6 91±7 94±8 95±7

2.4 VAS評分 鎮痛前兩組VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），舒芬太尼組硬膜外鎮痛后2小時到宮口開全時VAS評分明顯低于羅哌卡因組，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組鎮痛 VAS評分（±s，分）

表4 兩組鎮痛 VAS評分（±s，分）

與羅哌卡因組比較*P＜0.05

組別 n 鎮痛前 宮口開全鎮痛后1小時 2小時 3小時 4小時舒芬太尼組 192 8.5±1.2 2.3±0.5 2.8±0.6*3.1±0.5*3.4±0.7*3.7±0.8羅哌卡因組 189 8.4±1.4 2.2±0.5*3.0±0.7 3.3±0.6 3.9±0.8 4.3±0.7

2.5 產程與Apgar評分 兩組各產程及新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。詳見表 5。

表5 兩組產程和Apgar評分比較（±s）

表5 兩組產程和Apgar評分比較（±s）

產程（min） Apgar評分第一產程 第二產程 第三產程 1分鐘 5分鐘舒芬太尼組 192 360±52 49±25 10.2±3.1 9.0±0.8 9.3±0.6羅哌卡因組 189 354±61 44±30 9.8±2.8 8.9±0.7 9.2±0.5組別 n

2.6 并發癥 兩組低血壓、瘙癢、運動阻滯及惡心嘔吐等并發癥發生率差異均無統計學意義（P＞0.05），但產時發熱發生率舒芬太尼組較羅哌卡因組低，差異有統計學意義（χ2=4.398，P＜0.05）。詳見表6。

表6 兩組并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

產時發熱的機制目前尚不明確。硬膜外分娩鎮痛引起的產時發熱對產婦及新生兒將帶來不良影響[1]，產婦體溫升高可能會引起產婦心動過速和耗氧量增加，同時溫度升高增加了胎兒宮內窘迫的風險。

產時發熱多發生在硬膜外鎮痛后4小時左右。椎管內分娩鎮痛可引起產婦體溫升高甚至發熱[7]，硬膜外鎮痛相關的產婦發熱會促進產時發熱的發展[8]，其發生機制可能為：一方面硬膜外分娩鎮痛后阻滯區域內的血管舒張，散熱增加，而阻滯區域外的血管代償性收縮，從而使熱量丟失減少[9]；另一方面舒芬太尼對體溫調節中樞具有抑制作用，使體溫調節失衡，機體產熱減少。Douma等[10]報道，與硬膜外分娩鎮痛相比，瑞芬太尼產婦控制的靜脈鎮痛可以降低產時發熱的發生率。Camann等[11]報道，在硬膜外鎮痛中使用布比卡因（單獨或復合芬太尼）分娩時，產婦體溫升高，鎮痛后5小時及其后的溫度明顯高于硬膜外鎮痛前的溫度，而僅使用胃腸外阿片類藥物進行鎮痛時產婦體溫并未升高。本研究觀察了舒芬太尼用于分娩鎮痛對產時發熱的影響，發現其能有效減輕疼痛，降低產婦產時發熱的發生率。

本研究中舒芬太尼組硬膜外鎮痛后VAS低于羅哌卡因組，表明舒芬太尼用于分娩鎮痛能增強硬膜外局麻藥的鎮痛效果，明顯減輕分娩疼痛，但從并發癥發生情況看，舒芬太尼并不增加運動阻滯的發生率。舒芬太尼為μ受體激動劑，經硬膜外給藥后作用于脊髓μ受體后產生鎮靜鎮痛作用，但能引起呼吸抑制、惡心嘔吐及瘙癢等并發癥。本研究觀察到兩組各產程以及血壓比較差異均無統計學意義（P＞0.05），說明舒芬太尼用于分娩鎮痛在產程上并無明顯影響，安全性也較好。

本研究兩組新生兒1分鐘、5分鐘Apgar評分均大于7，且兩組差異無統計意義，說明舒芬太尼用于分娩鎮痛對新生兒無明顯影響。

綜上所述，舒芬太尼能增強硬膜外鎮痛效果，降低產婦產時發熱的發生率，對產婦和胎兒的安全性均較好。