老年社區獲得性肺炎患者維生素D水平及其對機體免疫反應的作用

盧麗君，蔡莎莎，張苗苗，章靈敏，張虹

（臺州市第一人民醫院，浙江 臺州 318020）

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的肺實質（含肺泡壁，廣義上的肺間質）感染性炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體在入院后于潛伏期內發病的肺炎[1]。血清維生素D（VitD）水平異常時可引起呼吸道、消化道、泌尿系統、風濕免疫系統、自身免疫性疾病等[2]，在免疫調節中的作用日益受到關注。本研究旨在分析社區獲得性肺炎患者25羥維生素D水平及其對機體免疫反應的作用，為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇本院2019年1月-2020年12月因社區獲得性肺炎入住本院治療的老年（年齡＞65歲）患者278例（肺炎組），診斷參照中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）[1]，并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺不張、肺栓塞、肺血管炎患者。278例中男160例，女 118 例，平均年齡（74.4±10.3）歲，選擇同期本院體檢無內分泌疾病、高血壓等健康者260例（健康組），其中男145例，女115例，平均年齡（75.1±10.5）歲。肺炎組又根據《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）[1]CAP嚴重程度CURB-65評分系統分為非重癥組（1-3分）198例，重癥組（＞3分）80例。肺炎組在使用抗生素前取咽部分泌物及痰標本分別置于咽拭子、無菌痰液收集器，并及時行多病原聯合檢測，肺炎組153例（55.0%）病原學檢測呈陽性，其中65例（42.48%）檢出細菌感染，28例（18.3%）檢出病毒陽性，20例（13.07%）檢出支（衣）原體陽性，混合性感染40例（26.14%）。根據引起肺炎的微生物不同將肺炎組又分為肺炎支（衣）原體肺炎組、病毒性肺炎組、細菌性肺炎組和混合感染性肺炎組。各組年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。本研究經本院倫理委員會審批通過且研究對象均知情同意。

表1 各組一般資料比較（±s）

表1 各組一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 年齡（歲）根據疾病分組健康組 260 145/115 75.1±10.5肺炎組 278 160/118 74.4±10.3根據嚴重程度分組重癥組 198 116/84 75.8±11.1非重癥組 80 44/34 73.0±9.2根據病原學分組細菌感染 65 45/20 74.0±12.1病毒感染 28 12/16 75.1±8.7支（衣）原體感染 20 11/9 72.2±8.8混合感染 40 23/17 76.4±11.0

1.2 方法 （1）25羥維生素D檢測：抽取肺炎組和健康組空腹靜脈血3mL于分離膠試管中，2200×g離心10分鐘后分離血清，采用沃特世液質聯用儀（WATERS Xevo TQD）測定。 （2）免疫反應檢測：對肺炎組和健康組采集空腹EDTA抗凝血2mL在2小時內應用BD公司FACS Calibur流式細胞儀檢測淋巴細胞亞群（CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、CD8+T、CD19+、NK）。

1.3 統計學處理 采用 SPSS18.0軟件處理數據。計量資料用（±s）表示，兩組比較采用 t檢驗，多組比較采用單因素方差分析。

2 結果

2.1 健康組與肺炎組 肺炎組CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK、25-OH-VD 水平明顯低于健康組（P＜0.01），CD8+T、CD19+水平顯著高于健康組（P＜0.01），兩組CD3+T水平差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 健康組與肺炎組25-OH-VD水平及機體免疫指標比較（±s）

表2 健康組與肺炎組25-OH-VD水平及機體免疫指標比較（±s）

與健康組比較**P＜0.01

組別 n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD4+T/CD8+T NK（%） CD19+（%） 25-OH-VD（ng/mL）健康組 260 66.51±8.74 39.43±8.03 22.68±7.96 2.02±1.05 20.41±10.84 11.70±4.64 31.60±9.72肺炎組 278 66.32±9.83 33.35±6.34** 29.00±7.88** 1.21±0.34** 12.56±5.45**15.02±5.67** 23.22±8.21**

2.2 非重癥組與重癥組 重癥組CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK、25-OH-VD水平顯著低于非重癥組（P＜0.05），CD19+水平顯著高于非重癥組（P＜0.05），兩組 CD8+T 水平差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表3。

表3 非重癥組和重癥組25-OH-VD水平及機體免疫指標比較（±s）

表3 非重癥組和重癥組25-OH-VD水平及機體免疫指標比較（±s）

與非重癥組比較 *P＜0.05，**P＜0.01

組別 n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD4+T/CD8+T NK（%） CD19+（%） 25-OH-VD（ng/mL）非重癥組 198 69.75±6.96 37.83±3.51 28.67±6.15 1.37±0.32 14.54±5.30 13.42±3.87 25.77±5.24重癥組 80 62.00±11.33** 27.68±4.18** 29.42±9.80 1.01±0.25** 10.05±4.65** 17.05±6.94* 18.39±5.97**

2.3 不同病原菌感染組 不同病原菌感染組25-OH-VD 水 平 及 CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T、CD19+、NK水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 詳見表 4。

表4 不同病原菌感染組25-OH-VD水平及機體免疫指標比較（±s）

表4 不同病原菌感染組25-OH-VD水平及機體免疫指標比較（±s）

組別 n CD3+T（%） CD4+T（%） CD8+T（%） CD4+T/CD8+T NK（%） CD19+（%） 25-OH-VD（ng/mL）細菌感染組 65 65.44±7.92 33.89±4.68 27.22±3.19 1.27±0.24 13.33±5.27 15.78±6.44 23.33±11.92病毒感染組 28 65.78±10.96 34.50±7.10 28.28±7.21 1.26±0.31 12.07±4.81 14.36±5.02 22.62±6.65支（衣）原體感染組 20 66.90±8.35 34.20±7.27 27.10±4.04 1.29±0.38 11.70±5.48 15.20±5.96 24.13±6.22混合感染組 40 65.56±13.40 30.44±7.10 33.55±11.95 0.96±0.35 11.64±4.48 13.64±4.88 22.71±5.90

3 討論

CAP以老年患病人群為主，有研究報道，65歲以上老年人約占發病人群的65%，易進一步發展為重癥肺炎，病死率高達20.8%～29.0%[3-4]。維生素D除了起通常調節機體鈣磷代謝、維護骨骼的作用外，還被認為是一種免疫調節劑，與人體自噬作用及免疫調節的發生有密切關系[2]。有文獻報道，維生素D缺乏可導致呼吸道黏膜上皮變性、增生、角化，呼吸道抵抗力下降，導致感染反復發生；維生素D缺乏程度與下呼吸道感染的嚴重程度有關，維生素D缺乏越嚴重，發生重癥肺部感染的機會越高[5]。維生素D可使抗菌肽、導管素等抗炎功能因子生成增多，從而干擾細菌等微生物增殖，加強機體免疫功能及殺傷微生物的作用；維生素D還可通過免疫調節功能減少促炎因子分泌，使抗炎因子分泌增加[6]。人體內的維生素D雖然以25-OH-VD和1，25-（OH）2-VD 兩種形式存在，但 25-OH-VD 是維生素D在體內的主要儲存形式且穩定性好，所以被認為是反映機體VitD代謝及營養狀況的最佳指標[7]。本文結果顯示，25-OH-VD水平肺炎組較健康組低，重癥組較非重癥組低，與相關研究[8]結果一致；同時，肺炎組和重癥組的25-OH-VD水平也分別較健康組和非重癥組低，提示25-OH-VD水平與患者CAP發生及嚴重程度密切相關。

維生素D通過免疫調節功能變化影響老年社區獲得性肺炎機體免疫功能，淋巴細胞是免疫系統的重要組成部分，根據生物學功能和細胞表面抗原表達分為3個群：T細胞亞群、B細胞亞群和NK細胞，對機體的免疫調節具有至關重要的作用。常見的包括：CD3+T、CD4+T、CD8+T 及 CD19+（B）、NK。CD3+T代表外周血成熟T細胞總水平，主導細胞免疫，輔助體液免疫，其降低提示細胞免疫功能低下。 CD4+T 是輔助性 T 細胞，包括 Th1、Th2、Treg（調節性T細胞）等，可分泌多種細胞因子調控其他免疫細胞的活化和增殖，從而參與機體的免疫應答[9-10]，CD4+T的減少能讓機體的免疫平衡發生紊亂，在感染肺組織中CD4+T水平有助于增強吞噬細胞活性，有利于提高B細胞反應，促進CD8+T細胞的進一步擴增，保持CD8+T細胞的殺傷和監控力。CD8+T是細胞毒性T細胞，能直接殺傷病毒和腫瘤細胞等靶抗原，其異常升高會導致免疫缺陷。CD4+T與CD8+T細胞保持平衡對維持機體的正常免疫功能很重要，CD4+T/CD8+T降低提示機體免疫功能受抑制[11]。CD19＋能調節B淋巴細胞水平進行體液免疫。NK細胞不僅參與機體的固有免疫，起到直接殺傷被感染的細胞和病原體的作用，同時也通過分泌多種細胞因子來調節機體細胞的免疫功能，NK細胞的減少可使細胞因子生成減少，從而導致Thl／Th2失衡[12]。本文對機體免疫反應的研究顯示，CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK 水平肺炎組顯著低于健康組（P＜0.05），CD8+T、CD19+水平顯著高于健康組（P＜0.05）；CD3+T、CD4+T、CD4+T/CD8+T、NK水平重癥組顯著低于非重癥組（P＜0.05），CD19+水平顯著高于非重癥組（P＜0.05），同時肺炎組和重癥組的25-OH-VD水平也分別較健康組和非重癥組低，提示25-OH-VD水平與患者免疫功能密切相關。不同病原菌感染組 CD3+T、CD4+T、CD8+T、CD4+T/CD8+T、CD19+、NK 及 25-OH-VD 水平比較差異均無統計學意義（P＞0.05），相應的各組25-OH-VD水平差異也無統計學意義（P＞0.05），同樣提示了維生素D的分布與機體免疫功能有良好的一致性。

綜上所述，25-OH-VD缺乏的老年患者細胞免疫功能較低，更易發生社區獲得性肺炎，同時25-OH-VD水平與疾病嚴重程度相關。人體VitD僅有10%來源于食物，而90%來源于日光中紫外線照射皮膚產生[13]。因此，建議多參加戶外活動，平衡膳食，必要時適當補充VitD提高體內25-OH-VD水平，以提高機體細胞免疫功能、降低社區獲得性肺炎的發病或嚴重程度。