口腔專科護士核心能力培養認證的質性研究

岑瓊 俞娟 季玉娣 蔡菁

(上海市口腔病防治院 上海市口腔醫院 上海復旦大學附屬口腔醫院，上海 200001)

口腔?？谱o理學是一門多學科交叉的學科，以護理學為基礎、口腔臨床醫學為指導，它融合了?？谱o理技能和口腔醫學專業特點[1]；口腔?？谱o士除了需要具備嫻熟的基礎護理技能和相應的知識外，還須掌握口腔?？浦R和技能，包括在運用“四手操作”技術配合醫生完成診療工作外，還承擔著口腔預防保健，口腔儀器設備、材料的管理，口腔復用器械的消毒滅菌和感染控制等工作[2]。另外，口腔醫學專業分科細，具有極強的專業性，各項治療操作步驟復雜，由此對口腔專科護理人員有著嚴格的專業技術要求。在日本、歐美等發達國家，口腔?？谱o士核心能力的培養機制較為完善，而在我國相關研究的起步較晚，目前尚未形成統一的口腔專科護士準入、培養、考核和評價體系。因此，確定口腔專科護士的核心能力，并以此為依據，構建符合本土現狀，具有可實踐性的口腔?？谱o士培養模式意義重大。本研究采用質性研究中的現象學研究法，擬通過對口腔?？漆t院護士、口腔各科臨床醫生等進行半結構式訪談，以期了解各方對口腔?？谱o士核心能力的期待，以及對口腔專科護士培養、資質認證的看法，為構建科學、系統、完整、規范的口腔?？谱o士培養模式體系提供重要參考依據。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用立意抽樣的方法，于2020年3-6月，選取上海市口腔醫院護士、護士長、各口腔臨床醫生、科主任等作為訪談對象。納入標準：(1)具有5年以上口腔?？圃\療或護理經驗。(2)知情同意，愿意參加本研究者。(3)具有良好的語言表達能力。(4)熟悉研究內容。排除標準：非臨床醫護人員、醫技人員、行政總務人員等。樣本量以資料信息內容飽和為標準。即信息重復出現，沒有新信息出來即止。共訪談醫護人員25名，其中醫師8名(編號D1～D8)，護士17名(編號：N1～N17)；年齡27～52歲，平均年齡(37.96±7.41)歲；女性22名，男性3名；文化程度：大專2名、本科18名、碩士4名、博士1名；職稱：初級5名、中級16名、副高級2名、正高級2名；工作年限6～34年，平均(16.48±8.04)年。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用質性研究的現象學研究方法，依據研究目的擬定半結構式訪談提綱，正式訪談前征得受訪者知情同意，取得理解與配合。訪談時間在30～45 min；訪談地點選擇在安靜、無干擾的環境，以確保訪談的順利進行。

1.2.2倫理學要求 (1)知情同意：訪談前充分說明此次研究的目的、方法、內容，由受訪者決定是否參與研究。(2)保護隱私：承諾不涉及受訪者真實姓名，以字母編號代替。

1.2.3資料收集

1.2.3.1訪談提綱擬定 充分復習文獻，初步擬定訪談提綱，并在訪談過程中不斷加以完善，訪談內容涵蓋：(1)對口腔專科護士核心能力的理解，包括口腔?？谱o士的工作特點、能力需求，口腔?？谱o士核心能力所包含的知識結構、技能要求等。(2)口腔?？谱o士培養目標。(3)口腔專科護士培養內容。(4)口腔?？谱o士培養、評價方式，資質認證的意義等。

1.2.3.2訪談記錄形式 訪談前先征得受訪者同意后用錄音筆錄下談話內容，同時現場用筆記錄；在訪談過程中關注受訪者的表情、行為等變化，并及時記錄；訪談結束后將錄音內容反復聆聽、深刻感受，并筆錄成文，進行分析。采用開放式提問的方式，鼓勵受訪者充分表達自己的想法、體驗和感受；每次訪談結束后24 h內將內容整理成書面材料，在訪談的第2天再次回訪，反饋前1次訪談內容的同時，對部分有需要再確認的信息內容再次確認。

1.2.4資料整理及分析方法 采用Colaizzi 現象學研究7步分析法[3]。(1)熟悉：反復、仔細閱讀所有訪談資料。(2)甄別有意義陳述：對資料進行逐字逐句分析，識別與研究目的有關的陳述。(3)構建意義：對反復出現的觀點進行編碼。(4)聚類主題：在編碼后將受訪者的觀點進行匯總，尋找有意義的共同概念。(5)詳細描述：對前一步驟產生的主題進行詳實描述，摘取受訪者的原始陳述。(6)生產基本的結構：將類似內容及描述放在一起進行比較，識別和提煉相似觀點，構建一個簡短而有意義主題。(7)驗證基本結構：將所產生的主題返回到受訪者，并再次求證，確保結果準確性和真實性。

1.2.5信度與效度 本研究中的信度以持續性的比較為基礎進行理論研究，即以某理論框架的概念和類屬在資料中重復出現時，則認為該理論模型或框架及類屬資料是有效和可信的，當訪談資料中的概念之間多次出現相似關聯時，則認為資料證據充足、有效，資料分析采用合眾法來保證資料的信度與效度。

1.2.6質量控制 有目的的選擇訪談對象，以提高研究的信度；反復、連續的分析所收集的資料，資料分析過程盡可能“懸置”研究者本人已有的預假設及來自文獻中的理論知識，并將整理后的資料反饋到受訪者，核對資料的真實性；對研究團隊成員進行資料收集方法和技巧的訓練，以保證所收集資料的質量。

2 結果

2.1主題1：口腔?？谱o士工作特點。

2.1.1工作內容多樣化 口腔專科護士在口腔診療過程中扮演著多種角色，行使了多重職能。

2.1.1.1協助診療 口腔?？谱o士最主要的職能是協助醫生進行診療工作。D8：“每個病人就診時護士都需要翻看一下病歷(記錄)，按照不同的疾病、治療方案來準備需用物品，在儀器設備發生故障時護士也能初步的處理一下。”D3：“口腔護士首先配合醫生進行診療工作，包括準備材料、調拌材料、協助醫生與病人進行溝通，病例收集等，需要了解醫生的操作習慣和診療思路等。”

2.1.1.2管理 N4：“有時候我們也是管理者，包括病例資料、診室的管理等，按照病人初、復診(進行)預約，診前評估、分診、術后注意事項告知、咨詢等。要給予病人一些基本的指導，知道要掛什么科，看什么病，有序的安排病人就診?！盢16：“有些器械體積小，但是很昂貴，都是固定資產，需要清點和保管好……所有的物品歸類、定點放置(口腔器械品類多、形態小，需要用時隨時能找到)，處于備用狀態。”

2.1.1.3心理疏導 N3：“有些病人(疼痛)熬了好幾天，就是怕看牙，在診療中聽到渦輪機磨牙的聲音或多或少總有些恐懼，治療時需要給予一些心理安慰，降低些焦慮情緒?！?N2“為了降低小朋友看牙病時的心理恐懼，我們把診室布置的像兒童樂園，還特意準備了減壓球等用具。”

2.1.1.4教育教學指導 N5：“當科室有新職工、院校學生(實/見習)時，我還要承擔一些帶教任務?！?N6“我們口腔?？谱o士還承擔教育和指導的角色，口腔專業也有諸多分支，如口腔頜面外科、牙體牙髓、正畸矯正、口腔粘膜、牙周等科，對每次新進護士或者輪轉護士都要提供培訓指導?！?N2“幾乎每位病人我們都會一對一的進行刷牙方法、潔牙用具的使用的指導。”

2.1.1.5感染控制 N7：“復用器械的分類、預初處理、控制病人與病人之間的交叉感染，診室空氣、環境消毒，做好個人防護，嚴格按照醫院感染控制標準來操作，我們還需要配合院感科進行一些樣本的采集，如環境物體表面、空氣等?！?/p>

2.1.2專業技術性強 “四手操作”是目前國際化標準口腔治療操作模式，要求醫生護士一對一進行配合，雙人四手同時進行操作，此種操作醫護配合程度高，對口腔?？谱o士專業技術要求也高。N12：“不同的口腔疾病有著不同的診療特點，不同醫生間操作習慣也存在差異，我們除對不同疾病的各自的診療過程需要全面掌握，還有必要了解每位醫生的操作習慣，醫護間配合才能游刃有余?！?/p>

2.2主題2：口腔專科護士亟需進行系統的專科化培訓 口腔護理學是護理學和口腔醫學的交叉學科，隨著口腔醫學的迅猛發展，要求護士除了需要掌握護理學的專業理論和實踐技能，還要求掌握口腔醫學的基本知識與技能，具有?？铺厣怀?、操作能力要求高、協調配合與團隊合作意識強等特點。 N13：“我們在學校只接受過普通護理的課程教育，課程以內、外、婦、兒科護理教學為主，缺乏口腔方面專業、系統知識的學習，來了口腔醫院也只是看老師們怎么做，我們跟著學而已。” D5：“我希望與我配合的護士經過專業訓練，他們承擔的不僅僅是熟練的粘結劑的調拌，還有‘四手操作’，必須經過比較專業化的訓練。” D6：“口腔醫學發展很快，護士需要能夠掌握各類新設備的操作，了解這些設備的使用及維護的各類事項。”

2.3主題3：口腔專科護士應具備多種核心能力

2.3.1專業實踐能力 幾乎所有受訪者都認為，口腔?？谱o士應該具備嫻熟的專業護理技能。D3：“口腔專科護理是在護理學、口腔醫學兩學科交叉中發展起來的，要求護士具有護理學基礎理論和實踐外，又要突出口腔醫學的專業特點和專科護理知識和技能……僅調拌技能而言，調拌材料林林總總就有幾十種，用途、調拌方法都不同，護士都應該全面掌握?！?/p>

2.3.2評判性思維能力 大部分的醫生期待護士能有敏捷的思維能力，觀察和分析問題的能力。D2：“希望護士能有發現、分析、解決問題的能力！” D5：“在口腔?？圃\療過程中，了解口腔常見病的治療思路及步驟，與醫生的默契配合程度相當重要，特別在‘四手操作’過程中，護士不僅僅需要準確及時的傳遞器械，更確切一些是與醫生共同完成病人的診療操作，所以護士在整個過程中需要不斷的思考、觀察和解決一些問題?！?/p>

2.3.3教育指導能力 口腔?？谱o士不僅應具備帶教新進護士的能力，還應具備健康宣教、培訓指導的能力。N7：“開展健康教育，糾正病人不良的口腔衛生習慣及生活方式，提供綜合整體的保健服務是護士的重要職責?！?/p>

2.3.4溝通與團隊協作能力 幾乎所有受訪者們一致認為口腔專科護士應具備良好的協調與溝通能力。D2：“在診療過程中，醫生經常忙于看病，與病人溝通的最多是護士。” N3：“溝通不僅僅是存在于護患，醫護溝通也非常重要，護士有時候要同時配合多名醫生，疾病的整個診療過程是一個團隊在完成，而并不只是醫生！”

2.3.5領導管理能力 接受訪談的科主任和護士長一致表示，作為一名專科護士應該具備技術管理、質量管理和安全管理的能力。N1：“口腔醫學發展很快，各種新業務、新技術的引入，護士需要參與制定相應的護理技術規范、標準操作流程(SOP)等?！盢3：“醫院開展品管圈活動，需要集聚每個成員的智慧，護士姐妹們也積極參與其中?！盌2：“希望護士能有風險的預判力、洞察力，以及相應的防范意識?！?/p>

2.3.6科研創新及其應用能力 訪談中半數受訪者表達了對口腔?？谱o士具備科研能力的期待，希望管理者能給予他們科研方面培訓的機會。D5：“護士具備一定科研能力非常重要，希望護士能積極參與科研項目的申報?！盢7：“能將科研成果應用到實踐中，更好的幫助到病人。”N12：“口腔?？谱o理學科的發展也需要護士有一定的科研創新能力?！?/p>

2.3.7自我、專業發展能力 大多數護士表示，希望管理者對她們的職業規劃有明確的培養規劃和方向。N3：“多年口腔?？谱o理的經驗積累，我們也想與其他專科護士那樣，比如糖尿病護士、造口護士、PICC導管護士等，成為這一領域的護理專家。”

2.4主題4：專科護士培養方式和評價方法 D5：“應該編制統一的培訓課程，包括理論與操作……”幾乎所有受訪者都認為采用理論與實踐結合的培訓形式，時間至少為6個月，也有受訪者提出口腔專科護理操作項目繁多，全面掌握需要1年時間；評價方式包含理論考核與實踐考核，最終完成1篇論文寫作。

2.5主題5：有必要對口腔專科護士進行資質認證 絕大多數受訪者認為有必要對口腔專科護士進行資質認證。 N5：“我認為口腔?？谱o士有必要認證，可以是專業行業學會內部的，也可以是國家級的認證，在培養和管理上能更為規范。”N12：“目前并沒有口腔專科護士培訓基地，前幾年也有大學院校進行了相關培訓的，也發了證書，但證書并不具權威性?！?/p>

3 討論

3.1口腔醫學的迅猛發展對口腔專科護士核心能力要求不斷提高 隨著口腔醫學診療新技術、新理念的發展，各?？品挚频牟粩嗉毣?，口腔?？谱o理具有的技術性、操作性強等的特征，傳統的口腔專科護士角色已經不能適應口腔醫學的發展。我國口腔專科護理學教育明顯滯后于口腔醫學的發展[4]；本研究顯示，口腔專科護理工作內容從簡單的器械材料準備與傳遞，擴展到輔助醫生進行口腔疾病預防、診斷、治療和康復.護士在口腔診療過程中不僅是參與者，還是口腔醫師的主要合作者，同時還承擔著多重角色，諸如管理者、計劃者、咨詢者、教育者、協調者等；專科護士工作性質更具有自主性和獨立性，提示護理管理者應高度重視和關注口腔專科護士核心能力的培養和管理。

3.2口腔?？谱o士有必要進行?？苹嘤?口腔護理學屬于臨床護理學的一個分支，是研究維護與增進人類口腔健康的護理理論、操作技術及其發展規律的應用學科。有多項報告[5-6]表示，口腔專科護士在全球全人類整個生命周期口腔疾病預防、控制和管理方面具有潛在的關鍵性作用，并認為該群體是解決全球口腔健康問題重要的合作團隊之一，呼吁對該群體加強培訓與管理。在一項對我國部分地區口腔機構護理從業人員調查[7]中發現，口腔護理專業方向畢業的護理人員僅占口腔護士總數的5.22%，所學知識與臨床實踐應用明顯不符，不能適應臨床工作需求；98.71%的被調查者認為其所在單位(或科室)缺乏口腔護理專業方向人才。本次訪談中，所有受訪者都認為口腔專科護士有必要進行系統的?？苹囵B。2016年，國家衛生健康委員會印發的《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》[8]的護理事業發展目標中明確提出：“護士隊伍的數量、素質、能力基本能夠適應衛生計生事業發展和人民群眾健康需求……有計劃的培養一批?？谱o士，滿足臨床護理需求；并且將?？谱o士發展計劃作為護士服務能力的提升工程”。逐步發展專科護士隊伍，提高口腔?？谱o理專業水平，豐富口腔?？谱o理工作內容，對促進口腔?？谱o理發展具有深遠的意義。專科護理工作既是護士將掌握的理論知識和技能應用于患者的護理過程，又是專科護士對自身處理、分析和判斷臨床實踐問題能力的檢驗過程。有研究[9]顯示，導致口腔護士治療參與度低的關鍵因素在于護士?？萍夹g掌握不熟練，專科教育不完善，而加強培訓與管理是提高治療參與度的主要手段。另有研究[10]認為，阻礙口腔專科護士培訓的主要因素是沒有合適的學習途徑和學習機會，提示應重視口腔?？谱o士培訓，構建口腔?？谱o士培訓體系，從而促進口腔?？谱o理事業的發展。為護士設定個人職業前景和預期目標，可以顯著提高專科護士工作和學習的積極性，提升護士臨床技能，提高護士綜合能力[11]。

3.3口腔?？谱o士需具備多種核心能力 ?？谱o士指在某個護理專科領域經系統化培訓，具有豐富臨床經驗、博深的理論知識以及精湛的臨床技能，并獲得相應專業證書，能熟練運用?？谱o理知識和技能為病患提供高質量服務的注冊護士[12]。護士核心能力(Core competency of registered nurse)被概括為臨床護理水平、倫理與法律實踐能力、職業發展規劃能力、教育與咨詢能力、評判性思維能力、領導能力、人際溝通協調能力及科研創新能力8個方面；可見對于?？谱o士能力要求遠高于其他層次的護士。專科護士核心能力的培養已經成為全球化的趨勢，核心能力是考核和評價一個?？谱o士能力水平的標準，成為制定培養目標和計劃的理論基礎。以核心能力為導向的專科護理培訓是一種有效的培訓方式，有利于提高護士的核心能力。近年來，國內已有傷口造口、急救、重癥監護、血液凈化技術等不同?？祁I域的?？谱o士核心能力培養的研究，但有關口腔?？谱o士核心能力的研究尚少見。有學者[13]基于理論基礎與專家訪談相結合，把口腔專科護士的工作范疇初步界定為4個維度(臨床配合、病人管理、醫院感染控制管理以及診室管理)和2個認證階段(基礎認證階段和專科發展認證階段)。本次訪談結果顯示，一名優秀的口腔專科護士需具備多種核心能力，嫻熟的口腔診療配合能力、評判性思維能力、溝通協調能力以及自我職業發展能力等，被認為是最重要、最核心的能力要求，具備一定的科研創新能力也是臨床醫護人員及護理管理者所期待的。相關研究[4]結果顯示，在加強口腔專科護士核心能力培養后，護士的專業實踐能力、管理能力、教學能力、科研能力等都有所提升。

3.4口腔?？谱o士應有統一的培養認證的方法 護理?？茖I化已經成為護理事業發展的策略與方向，在我國口腔?？谱o士的培養和使用過程中缺乏統一的培養與管理體系。傳統的“師徒式”教學培養模式從根本上缺乏系統性和規范性，沒有統一的準入、考核標準和資質認證。一些發達國家有著較為完善口腔?？谱o士的培養體系，以英國為例[14]：英國口腔管理委員(General dental council，GDC)對口腔?？谱o士進行統一管理，要求所有護士必須通過全國統一的口腔專科護理規范化培訓及考試，獲取合格證書，并且在口腔管理委員會完成注冊，方可進入臨床工作；并進行相應的職責劃分和監督管理。對于一些特殊的臨床技能，如放射影像、口腔正畸、牙周潔治術、數字化建模技術等，經培訓考核后發放專門的技術資格證書；在延續注冊方面要求完成相應的持續職業發展教育(Continuing professional development，CPD)項目；在職業規范方面，GDC 2011年發布《口腔護士執業準則》，要求從業過程中以患者利益和需求為中心，同時通過教育和培訓不僅提升了從業護士自身專業素養，還為患者提供更為滿意高效的口腔診療護理服務。經多年的探索，英國的口腔?？谱o理培養機制已經具備成熟完善的培養與臨床實踐管理體系，對我國實現口腔護理專科化發展具有深遠的意義和參考價值。在本研究中，對于口腔?？谱o士資質認證，有受訪者提出可以借鑒國外的認證方式來制定符合我國實際情況的具體方式，準入標準除了需要具備注冊護士資格外，還包括學歷、工作經驗等，要求經過專科規范化培訓并且通過專業部門考核。

綜上所述，口腔?？谱o士在日常工作中工作內容表現為多樣性，在臨床工作中扮演者多重角色；需要接受?？苹嘤柵c資格認證；針對口腔?？谱o士專業實踐能力，評判性思維能力，教育指導能力，溝通與團隊協作能力，領導管理能力，科研創新及其應用能力，自我、專業發展能力等主要核心能力的著重培養。由于本研究基于受訪者的主觀資料及研究者的參與性解析，可能導致研究結果的局限性，未來將進一步擴大研究范圍，探索口腔?？谱o士培養方案，構建口腔?？谱o士核心能力評價指標，以期為培養、考核評價、資格認證提供參考依據。