醫院-社區聯合護理門診在慢性傷口患者中的實踐與效果

封紅偉 毛雪瑛 陳麗琴 謝紹燕 倪麗華

(1．上海市第一人民醫院寶山分院，上海 200940；2．上海市寶山區菊泉社區衛生中心，上海 200943)

慢性傷口指經過1個月以上治療無法正常自愈達到解剖及功能上的原始狀態或也無愈合傾向的傷口[1]。慢性傷口包括眾多傷口類型，如血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、慢性感染傷口等，有著發病機制復雜、病程長、費用高昂等特點，并且隨著人口老齡化的加快，發病率呈明顯上升趨勢[2]。為推進優質護理服務資源合理配置，提高基層護理服務能力，從2018年4月起，上海市第一人民醫院寶山分院與社區衛生中心建立醫院-社區聯合護理門診，通過這種聯動的形式，對社區慢性傷口患者進行干預，取得一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月-2019年9月醫院-社區聯合護理門診收治64例慢性傷口患者。其中，男性34例，女性30例；年齡29～84歲，平均年齡(65.42±12.36)歲。壓力性潰瘍(EPUAP分期Ⅲ～Ⅳ期)7例、糖尿病足(Wagner分級2～4級)3例、下肢靜脈潰瘍(Ceap分級5～6級)8例、外傷感染傷口23例、手術后感染傷口14例、Ⅱ度燙傷感染傷口9例，有良好的認知和溝通能力。

1.2方法

1.2.1成員組成及資質 (1)醫院傷口醫護團隊：由6名醫護人員組成，其中傷口專科護士3 名，負責醫院-社區門診的建立和運行，承擔團隊領導與協調工作，指導社區慢性傷口治療護理會診工作；副主任醫師2名(骨科和內分泌科)，主治醫師1名(血管外科)，負責協助疑難慢性傷口病例討論及病情綜合治療。(2)社區傷口醫護團隊：由3名醫護人員組成，包括1名社區醫生和2名社區護士，負責患者個人信息檔案的建立、慢性傷口瘡面診療護理、居家指導和隨訪。(3)成員資質：醫院的3名專科護士分別取得國際傷口治療師和傷口造口師資格證書。3名社區醫護人員在醫院傷口專科門診進行為期3個月的傷口護理培訓，培訓內容包括傷口評判與評估、清創術、濕性愈合理念、敷料選擇與使用。

1.2.2聯合門診的建立與管理 聯合區域內社區衛生中心，在社區設點成立聯合傷口護理門診。(1)建立管理制度：內容包括聯合傷口護理門診管理制度、繼續教育培訓制度、慢性疑難傷口病例討論制度、疑難病例會診與雙向轉診制度、告知制度及延續護理隨訪制度。(2)建立信息網絡：包括建立醫院社區聯合門診醫護團隊微信群，利用醫聯網與社區醫院進行遠程病例會診，設立聯合門診微信公眾號推送相關知識，制作護理微視頻，制作健康教育手冊，建立患者電子信息檔案(包括患者的姓名、性別、年齡、電話號碼、住址、診斷、基礎疾病、傷口分類、傷口評估情況、傷口照片、初診時間、處理方案，選用敷料類型、換藥次數、轉診記錄等)，實行信息資源共享(包括患者信息、病例討論信息等)。

1.2.3醫院-社區聯合護理門診運行模式 (1)社區：由社區護士主導聯合門診日常工作。(2)醫院：專科護士每月1次定期到社區醫院出診半日，直接參與社區傷口治療護理，同時對社區醫護人員進行傷口護理指導，提高社區傷口護理能力。(3)遠程指導：社區護士把特殊傷口拍照后上傳至微信群，也可通過醫聯網，醫院專科護士對社區醫護人員的治療方法進行指導。(4)雙向轉診：對疑難慢性傷口或經多次換藥后無愈合征象傷口，社區護士提出轉診申請，經醫院專科護士評估后轉入醫院治療，同時社區護士把患者就診信息轉入醫院，醫院護士延續在院就診記錄。在醫院治療疑難傷口轉歸為普通傷口后，患者即再轉回社區繼續治療，社區登記患者的就診信息記錄，保證治療的延續性。(5)隨訪：社區護士對傷口已愈合患者每月電話隨訪，了解患者及家屬自我照護能力，愈合瘡面有無再損傷。對行動不便者進行家庭訪視，給予自護指導和心理支持。

1.3評價指標

1.3.1治愈率及愈合時間 以被上皮完全覆蓋、疤痕堅實為完全愈合[3]，治愈率=疑難慢性創面愈合例數/同期疑難慢性創面總例數×100%。并記錄患者愈合時間：由首次換藥清創到傷口痊愈的時間。

1.3.2出診、會診、轉診結果 統計傷口專科護士出診、現場會診、遠程會診及患者轉診情況。

1.3.3滿意度 采用自行設計滿意度測評表,對64例慢性傷口患者進行測評，內容包括就診環境、就診流程、服務技術3個方面，滿分為100分，得分≥95分為滿意。

2 結果

2018年4月-2019年9月醫院-社區聯合護理門診收治符合納排標準的慢性傷口患者64例，其中瘡面達到完全愈合50例，愈合率78%。平均愈合時間為(22.29±16.89)d。醫院傷口專科護士每月定期出診1次，共16次。遠程實時指導及會診共35次，醫護團隊討論疑難傷口病例23次，轉診至醫院治療19例。患者滿意度達98%以上。

3 討論

3.1建立醫院-社區聯合慢性傷口護理門診的意義 由于社區衛生服務機構診療費用低、耗時少、方便等因素，慢性傷口患者在社區就診需求越來越大[2]。對區域內社區衛生服務中心調查[4]發現，社區衛生中心對慢性傷口的干預能力水平較低，究其原因與社區醫院慢性傷口實踐培訓機制缺乏、醫護人員未參加專科技能培訓、慢性傷口護理理念陳舊、缺乏傷口新型敷料等相關。由于社區醫護人員對慢性傷口專業護理技能不足，限制了慢性傷口護理在社區醫院開展[5]。本研究顯示，建立醫院-社區聯合慢性傷口護理門診模式，能改善社區在慢性傷口護理中的現存問題，

3.2醫院-社區聯合慢性傷口護理門診可提高社區慢性傷口護理能力 在聯合護理門診模式中，醫院專科護士作為聯合門診的技術支持者和教育者，為社區醫護人員實施專業技能與知識培訓，把慢性傷口的分類、評估、傷口床準備、濕性愈合理念、傷口敷料應用等專業的新技術、新方法傳播到社區，提高社區醫護人員對慢性傷口護理和管理的認知與技術；而醫院傷口專科護士以醫院多學科團隊為依托，每月定期到社區醫院出診，協助社區醫護人員診治，為患者提供直接護理；聯合門診制定的疑難病例討論、會診和雙向轉診等制度，使社區慢性傷口患者就診管理過程標準化，保證了社區慢性傷口診療的有效開展。至今聯合護理門診共接診慢性傷口患者64例，其中實施雙向轉診治療有19例；平均年齡64.8歲，傷口平均治愈時間為(22.29±16.89)d，治愈率為78%，高于文獻[6-7]報道，取得較好成效。

綜上所述，醫院-社區聯合傷口護理門診使醫院與社區之間的聯動變得更為緊密，推進了優質護理服務資源合理配置，順應了現代護理學科的發展。