糞菌移植治療先心病合并重度心力衰竭患者術后胃腸功能障礙一例

郝雅靜 沈 立 韋顯峰 單 興 李小兵 張 婷 張儒舫

糞菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是指將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道，重建胃腸道功能，從而治療各種原因引起的腸道菌群失調及其導致的胃腸道癥狀[1,2]。現介紹上海交通大學附屬兒童醫院1例通過糞菌移植治療的先心病體外循環手術后胃腸功能紊亂的成功案例，并結合相關文獻探討糞菌移植在體外循環手術后的應用及進展。

患者，男，11歲，因“聲嘶15 d，心悸乏力10 d”于2019年4月17日就診于本院心內科。患者3歲時查心臟超聲發現主動脈瓣二葉畸形，其后家長未在門診進行嚴密隨訪。入院查體：T 36℃，P 114次/min，R 25次/min，BP 100/48 mmHg；神志清楚，精神萎靡，面色蒼黃，呼吸費力，三凹征(-)，端坐位，雙眼瞼水腫，心前區隆起，雙肺呼吸音粗，心音低鈍，心前區可觸及震顫，聽診可聞及奔馬律，主動脈瓣區可聞及Ⅳ級收縮期吹風樣雜音伴舒張期雜音，腹軟，肝肋下5 cm，脾肋下未及。心功能NYHA Ⅳ級，心電圖示竇性心動過速，P-R間期延長，左室肥大，ST段改變(V6、V7導聯ST段壓低1.1～3.5 mm)，T波改變(各導聯T波低鈍，倒置)，Q-T間期延長。心臟超聲示主動脈瓣二葉畸形伴重度反流，左心室球樣擴張，三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流，二尖瓣輕中度反流，主動脈瓣反流，左心室收縮功能減低，LVEF 22%。胸片提示心胸比78.2%(即X線片上心臟橫徑與胸廓橫徑之比。心臟橫徑是指左、右心緣至中線的最大距離之和；胸廓橫徑是指通過右膈頂的胸廓內徑)。經強心、利尿等保守治療后患者未見好轉，經會診存在手術指征而轉至我科。在完善相關檢查后于2019年4月29日行“體外循環下主動脈機械瓣置換術、二尖瓣成型術、三尖瓣整形術”，術后應用強心、利尿、抗感染等治療。術后第7天逐步進食，患者無惡心、腹痛等不適，無嘔吐、腹瀉。術后11 d(2019年5月10日)訴腹痛(不劇烈、可忍受)，使用開塞露后排出少量大便，無血無膿，夜間開始嘔吐，為墨綠色糞汁樣液體，量約200 mL。腹部平片提示胃泡擴張，腸腔脹氣，給予禁食、補液、胃腸減壓、藥物促胃腸蠕動等對癥支持治療。經過4 d保守治療，患者腹脹未見明顯好轉，并持續引流出墨綠色胃液，請消化科會診，行胃腸電圖檢查，提示胃腸功能紊亂、胃腸麻痹，考慮目前常規治療效果不佳，建議嘗試糞菌移植治療。

經與家長溝通并獲得同意后，2019年5月15日至5月17日在原有治療基礎上加用糞菌移植治療。移植糞菌均來自于健康志愿者，志愿者納入標準：大便顏色、性狀、量正常，排便規律且排便時間正常；志愿者無抽煙、酗酒等不良嗜好；常規檢查及大便常規檢查均正常，無寄生蟲感染等情況。移植方法為：先移植糞汁100 mL,2 h后再移植糞汁100 mL。通過糞菌移植治療后患者腹痛、嘔吐改善，仍有輕微腹部不適；移植3 d后消化道癥狀消失，逐步啟用正常飲食。后因持續心功能差轉至外院行心臟移植手術。術后隨訪至今未再出現類似消化道癥狀。

討論外科手術創傷、麻醉，循環障礙等因素可導致部分患者術后出現不同程度胃腸功能障礙(gastrointestinal dysfunction,GID)。目前GID缺乏統一的定義和診斷標準。國內余紅[3]認為，GID是指腸實質和(或)功能的損害，導致營養物質消化、吸收和(或)屏障功能發生嚴重障礙。國外有學者認為GID是指腹部脹痛和不能耐受食物5 d以上，或胃腸道消化吸收功能降低，不能滿足食物的消化吸收[4,5]。

GID是全身麻醉患者術后最常見的并發癥之一，是全身炎癥反應綜合征的早期表現,也是炎癥反應的啟動器官。膿毒血癥及多器官功能障礙或衰竭(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)時病變中心器官往往是胃腸道[6]。在體外循環(cardiopulmonary bypass,CPB)心臟手術過程中，患者全身血液再分布，體外循環管道和血液產生大量炎癥介質，激活激肽系統和補體系統，致使患者消化系統(特別是胃腸系統)受到較大損傷[7]。CPB期間由于低溫、血液稀釋及非搏動灌注引發血流模式改變，進而使得機體出現選擇性灌注，腹腔臟器血流明顯減少，導致腸道細胞發生缺血-再灌注損傷甚至細胞壞死，常見并發癥包括消化性潰瘍、胃腸道出血、急性胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎和肝功能衰竭等，嚴重者可伴有腸道菌群易位[7-10]。在GID的治療中，一般采用常規抗感染、胃腸減壓、營養支持、應用促胃腸動力類藥物等對癥支持治療。與體外循環有關的消化系統嚴重并發癥的發生率為0.5%～3.0%，雖然發生率很低，但危害很大，一旦發生，病死率高達92%～94%[7]。

FMT已被證實對控制難治性梭狀芽胞桿菌感染復發有效，對其他微生物菌群相關疾病也有潛在益處[11-13]。通過引入與健康相關的微生物，調整受體的腸道微生物群落，有助于在腸道真菌、病毒和細菌之間建立跨界平衡，促進微生物穩態的恢復。本例患者體外循環時間為120 min，手術時間較長，且患者基礎疾病較重，術后出現GID概率相對較大，也更容易導致胃腸道菌群失調。而糞菌移植在恢復腸道微生態平衡、調節機體免疫功能、減輕炎癥反應方面有著獨特的優勢。有學者研究應用糞菌移植治療體外循環術后腸道菌群失調，患者痊愈率達95%，隨訪1個月無不良反應發生[8]。

綜上所述，FMT作為新興的治療方式，已經獲得了廣大醫務工作者的重視，在治療手術后腸道菌群失調的實踐過程中取得了較好療效，但在兒童手術后胃腸功能紊亂治療中報道尚屬首例，且目前兒童方面相關系統對照研究較少。隨著時間的推移，可能有更多的相關研究供我們學習參考。