糞菌移植治療1例類固醇耐藥腸道移植物抗宿主病患者的護理

沈王芳，姚斌蓮，邱燕飛，毛小培

浙江省中醫院，浙江杭州 310006

移植物抗宿主病(graft-versus-host disease, GVHD)通常指造血干細胞移植術(hematopoietic stem cell transplantation,HSCT)后出現多系統損害的全身性疾病，皮膚、肝臟和腸道是最常受影響的部位，尤其是存在腸道GVHD的情況下，危及生命的風險顯著增加[1-2]。腸道GVHD臨床主要表現為惡心、嘔吐、食欲不振，水樣分泌性腹瀉，血性腹瀉甚至腸梗阻[3]。目前使用類固醇藥物是一線治療方法，但近乎一半患者無有效反應,并且臨床尚未建立二線治療藥物[4]。研究發現腸道微生態失調與造血干細胞移植術后腸道GVHD關系密切且相互影響，重建腸道微生態能減少相關并發癥發生并改善移植患者的預后[5]。糞菌移植是將健康供者糞便中的菌群移植到患者的腸道內，以重建患者的腸道菌群，是造血干細胞移植術后恢復腸道微環境健康多樣性的一項干預措施[6]。2019年1月浙江省中醫院血液科對1例類固醇耐藥腸道GVHD患者通過結腸途徑經內鏡結腸置管術(transendoscopic enteral tubing,TET)進行糞菌移植治療，取得較好療效。現將護理經驗總結如下。

1 病例簡介

患者，女，47歲，小學教師，2018年6月因“牙痛伴發熱、腹瀉4～5次/d”就診于浙江省中醫院，診斷為急性粒細胞白血病(AML-M5a)。2018年6月至9月給予多個化療方案化療，療程結束后患者的評價結果示：原發病殘留病灶陰性。10月22日在排除移植禁忌后，選擇其胞兄行全相合異基因造血干細胞移植術，預處理方案為白消安+環磷酰胺，同時予環孢素A+短程甲氨蝶呤+嗎替麥考酚酯抗排異治療。11月1日回輸親緣異基因外周造血干細胞195 ml，過程順利。11月5日患者發熱，最高體溫38.8℃，主訴稍有咳嗽、咳痰，胸部CT檢查顯示兩肺下葉少許炎癥，予抗生素治療后體溫控制，癥狀緩解。11月13日白細胞植活，11月20日血小板植活。12月9日，患者開始出現腹瀉，排便3～4次/d，為黃色稀糊便，量約300～500 ml/d，醫囑予蒙脫石散口服。12月12日起排便7～11次/d，墨綠色水樣便，量1 000～1 500 ml/d，伴腹部疼痛，陣發性發作，疼痛數字量表(Numeric Rating Scale,NRS)評分3～5分，糞便隱血試驗(+++～++++)。腸鏡檢查顯示：空腸散在小潰瘍，回腸多發不規則潰瘍，部分融合，伴有白苔。診斷為Ⅱ度腸道GVHD，遵醫囑給予甲潑尼松龍40 mg 2次/d靜脈推注，5 d后評估排便情況：墨綠色水樣便10～14次/d,量1 000～1 500 ml/d，臍周疼痛NRS評分5分，繼續予甲潑尼松龍40 mg 2次/d靜脈推注，聯合巴利昔單抗20 mg 1次/周靜脈滴注，注射用腫瘤人Ⅱ型腫瘤壞死因子25 mg 2次/周皮下注射。12月16日、12月31日分別予回輸間充質干細胞50 ml治療腸道GVHD。患者排便次數未減少，量仍在1 000～1 500 ml/d，墨綠色水樣便，夾雜黏液樣血凝塊物質。邀請消化科會診予擬行糞菌移植治療，通過了解患者親屬的病史、用藥史、接觸史，血液學和糞便的檢查，最后選定患者的侄子作為供者。2019年1月20日行第一次糞菌移植，經TET管輸注糞菌液100 ml，輸注過程中患者出現心悸癥狀，給予暫停輸注、吸氧等對癥處理后癥狀緩解，當日患者排墨綠色稀便8次，量約900 ml，腹痛NRS評分3分；次日繼續輸注糞菌液90 ml，排墨綠色稀便7次，量約750 ml，腹痛NRS評分3分。糞菌移植后第1～3天，患者排稀便7～8次/d，呈墨綠色，量800～900 ml/d，腹痛NRS評分2分；糞菌移植后第4天起，患者排便5～6次/d，呈褐色稀便，量500～800 ml/d，未訴腹痛，糞便隱血試驗(+++)；糞菌移植后第11天起，患者排便2～3次/d，呈黃色稀便，量約300 ml/d，未訴腹痛，糞便隱血試驗(++)。糞菌移植后第14天起患者排便1～3次/d，呈黃色糊狀便，無腹痛情況，于糞菌移植后30 d順利出院，糞菌移植后患者大便次數、形態、顏色正常。

2 護理

2.1 移植前護理

2.1.1供者準備

糞菌移植的供者來源于患者身體健康的親人或朋友、健康兒童、健康的捐獻志愿者[7]，但大多數研究認為與受者相關的供者可能會使受者對糞菌移植產生更好的耐受性[8]。本例患者中，通過了解患者親屬的病史、用藥史、接觸史，血液學和糞便的檢查，最后選定患者的侄子作為供者，因其與患者一起生活，有相似的飲食結構，腸道菌群最為接近。制備糞菌前3 d鼓勵供者多吃蔬菜，增加腸道菌群的多樣性，進食富含膳食纖維的食物，避免高糖、高脂及刺激性食物；采集糞便前1 d口服乳果糖口服溶液。

2.1.2受者準備

糞菌移植可以采用多種方法進行，包括口服、鼻胃管或鼻腸管、胃十二指腸鏡或結腸鏡輸注以及通過保留灌腸等方法[9]。本例患者腸鏡檢查顯示：空腸散在小潰瘍、回腸多發不規則潰瘍，結腸黏膜未見明顯異常。且患者腹瀉不能控制排便，糞菌液注入后一旦排出則影響治療效果，因此在移植前1 d禁食，予行TET，插入一根TET管，3枚鈦夾內固定TET管于結腸內端，記錄導管刻度。該方法能多次進行糞菌液的回輸，確保糞菌移植的順利進行。造血干細胞移植后患者處于粒細胞缺乏狀態，預防性的抗生素應用導致腸道微生態環境遭到破壞，引起免疫重建延遲及功能缺陷[10]。本例患者兩肺曾有炎癥，前期存在藥物治療復雜，多種抗生素聯合使用的情況。糞菌移植要求移植前停用所有廣譜抗生素。經消化科醫生會診后，保留抗真菌藥和抗病毒藥，移植前24 h至移植后48 h內暫停廣譜抗生素的使用。

2.2 糞菌移植護理

2.2.1環境準備

移植物糞菌作為一種排泄物，外形不美觀，氣味較難聞，加之患者前期使用免疫抑制藥抗腸道排異治療，各種機會致病菌的感染概率增加[11-12]，因此安排患者入住獨立單間病房。房間放置等離子空氣消毒，限制家屬探視；每日用1∶1 000的含氯消毒液進行濕性拖地，消毒濕紙巾對病房內物體表面進行擦拭消毒；醫護人員進入病房更換潔凈拖鞋，戴口罩、帽子，接觸患者前后做好手衛生。

2.2.2糞菌液輸注

患者床邊備氧氣裝置，連接心電監護，排空糞便后取右側臥位，頭稍向前，勿后仰。護士除常規防護外，穿隔離衣，戴護目鏡、無菌手套；用50 ml無菌注射器抽取制備好的糞菌液，連接TET管緩慢注入至少維持15 min，邊推注邊觀察患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況，一旦出現上述癥狀，減慢推注速度，結束后用等滲鹽水沖洗，患者保持右側臥位30 min，避免排便，使糞菌液在腸道內充分保留。本例患者第1天輸注糞菌液100 ml，在輸注過程中患者出現心悸癥狀，心電監護顯示心率98～110次/min，立即暫停推注，予鼻導管3 L/min吸氧，安慰、疏導，緩解其緊張情緒，10 min后訴癥狀緩解，繼續推注剩下糞菌液，至注射完畢患者未再訴不適；第2天輸注糞菌液90 ml，過程順利。患者在2次糞菌液輸注過程中都未出現中途排便而中斷操作。

2.3 移植后護理

2.3.1病情觀察

糞菌移植后需警惕各種并發癥的發生。每日觀察患者的生命體征，留取血電解質標本；記錄排便次數、量、性狀及有無血便，留取患者糞便標本，及時送檢，將檢驗結果與糞菌移植前進行對比，及時了解腸道變化。患者在首次接受糞菌移植后可能會出現寒戰、發熱、腸脹氣等不適,一般能自行緩解[13]。關注患者的腹部癥狀變化，仔細詢問有無腹脹、腹痛情況，一旦發現立即報告主管醫生。本例患者在糞菌移植后未出現腹部不適，但是在移植后第2天體溫達37.9℃，超敏C反應蛋白25.35 mg/L，糞便常規未發現白細胞，予加用頭孢類抗生素治療后患者體溫正常。

2.3.2TET管護理

每班查看TET管固定情況，外露導管近肛周端用IV3000敷貼固定于臀部，遠端纏繞成圈，放入紗布袋中；評估留置長度，床邊交接班，護理記錄單準確記錄。告知患者穿寬松褲子，翻身、坐起前查看導管位置，避免體位改變牽拉TET管，觀察每次排便是否有鈦夾排出，便后護理時動作輕柔，防止TET管脫管。本例患者在治療期間未出現脫管，置管后第5天，導管外滑2 cm，不影響治療。在糞菌移植后15 d、17 d 3枚鈦夾相繼排出，遵醫囑拔除TET管。

2.3.3飲食護理

造血干細胞移植術后并發腸道GVHD患者排便情況、消化道癥狀和體征是飲食攝入的重要依據[11]。本例患者在腸道GVHD發生后予進食米湯、面湯等流質，請營養科會診予全腸外營養支持；糞菌移植3 d后，因腹瀉量無明顯減少，仍予禁食；糞菌移植4 d后,排便次數減少，予進食米湯、面湯等流質；移植11 d后，排便次數進一步減少，過渡到米粥、爛面條、餛飩皮等半流質飲食，每次添加不同的食物后，觀察3～5 d排便情況，次數與量未增加并且無其他伴隨癥狀再進一步作調整。患者及家屬配合良好，嚴格遵循營養師的醫囑要求，循序漸進、緩慢添加，并做到飲食安全、衛生，期間腹瀉癥狀沒有反復，腸道功能逐漸恢復。

2.4 心理護理

患者腸道排異反應持續1月余，多種抗排異藥物聯合使用后癥狀不見好轉，其不僅要忍受腸道排異導致的身體不適，更要承受巨大的心理壓力。糞菌移植給患者及家屬帶來了希望，但同時國內對于糞菌移植治療類固醇耐藥腸道GVHD相關報道甚少，患者及家屬對治療缺乏了解，存在焦慮、疑問。主管醫生和高年資護士一起認真聽取患者及家屬疑問，耐心、詳細解答，并講述供者篩選、糞菌制備、糞菌輸注途徑、操作過程等整個移植過程，增加患者及家屬正確認識治療過程及自我護理的能力；同時邀請醫院消化科糞菌移植成功患者進行現身說法，添加微信保持聯系，提高其對治療的信心。本例患者經過醫護人員的心理疏導和家人的理解支持，在整個糞菌移植中積極配合治療。

3 小結

類固醇耐藥腸道GVHD患者面臨高病死率和有限的治療選擇。患者在免疫抑制療法和其他新療法治療失敗后進行糞菌移植，移植前做好患者的腸道準備，協助完成供者的準備；糞菌移植過程取合適體位，做好糞菌回輸護理；移植后密切觀察病情變化，做好TET管的維護，并予合理飲食，全程做好心理護理，促進患者的康復。