重癥急性呼吸窘迫綜合征患者行體外膜肺氧合聯合改良式俯臥位通氣治療的護理

曾 妃，金小娟，梁江淑淵，吳 霞，陳 晨

浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)又稱為體外生命支持系統，是指將患者的靜脈血引流至體外，經模式氧合器氧合后再通過血泵將血液灌入體內，使心臟和肺臟得到充分休息，有效改善低氧血癥[1]。對于重癥急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)患者，常規正壓機械通氣無法滿足機體氧合需求或有較嚴重的肺部并發癥，使用ECMO技術可部分或全部代替肺的功能，滿足機體重要臟器和組織的氧合需求，為治療肺部原發病爭取時間[2]。重癥ARDS患者因肺部液體積聚并具有重力依賴性，隨著時間推移，肺底部容易出現肺實變，研究表明ECMO聯合俯臥位通氣可改善通氣/血流比，緩解患者低氧血癥，防止肺實變[3]。2019年1月至8月浙江大學醫學院附屬第二醫院ICU收治18例重癥ARDS患者，行ECMO聯合改良式俯臥位通氣治療，治療效果較好，其中15例患者成功撤除ECMO，并脫離機械通氣治療，3例因病情危重自動出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者18例，其中男7例、女11例；年齡24～81歲，平均(55±15.3)歲；均為機械通氣治療不能糾正的嚴重低氧血癥患者，機械通氣氧濃度設定80%～100%，呼氣末正壓(PEEP)10～15 cmH2O，仍出現嚴重的低氧血癥，氧合指數<200，符合重癥ARDS診斷標準。

1.2 治療方法

使用表面含有肝素涂層的ECMO靜脈導管，血管通路為右側頸內靜脈及右側股靜脈， ECMO模式為靜脈-靜脈(V-V)，設置離心泵轉速為2 400～3 000 RPM/min，血流量為2.5～4.0 L/min，氣流量以及吸入氧濃度根據患者情況設置(氣流量2～8 L/min、氧濃度21%～100%)。同時，患者實行全身肝素化抗凝方案，設定監測目標為活化凝血時間(ACT)維持在160～220 s，根據ACT實際結果調整肝素用量；進行俯臥位通氣治療，每天俯臥位治療時間10～16 h，持續時間根據患者氧合指標及耐受程度進行相應調整。

1.3 結果

本組患者ECMO上機治療時間5～21 d，俯臥位時間3～17 d，18例患者累計俯臥位共75例次，累計俯臥時間1 024 h。本組患者在ECMO聯合俯臥位過程中，單次治療時間10～16 h，平均14 h；1例患者出現嘔吐2次，除此之外未發生并發癥。6例患者在ECMO上機治療7 d內撤機，7例在7～10 d撤機，2例在10～14 d撤機，3例患者ECMO治療時間>14 d，病情危重自動出院。

2 護理

2.1 改良式體位改變技術實現ECMO患者俯臥位通氣治療

本組患者采用雙層整合型床單(通過加強型拉鏈固定)輔助法進行體位改變，一方面可以保護ECMO等重要導管；另一方面可以省時、省力，也相對安全。團隊共有6名醫護人員參與體位改變，其中1名醫生為總指揮，負責評估及傳輸指令，1名醫生負責氣管導管的管理和保護，1名醫生負責確保ECMO套管的穩定性和通暢性，1名護士負責靜脈導管的管理和保護，另外2名護士負責將患者體位及床單妥善安置。整合型床單分為上下兩層，尺寸為190 cm×90 cm，通過拉鏈連接。使用方法：首先松開整合型床單一側拉鏈，將下層床單墊于患者下方；整理好各管路并妥善固定后，將患者雙臂緊貼身體兩側；將上層床單鋪于患者上方，拉上拉鏈；將兩側床單向內側翻卷，緊貼患者身體；一側的醫護人員合力向上提拉，另一側的醫護人員合力將患者向對側遞送，由此完成翻轉。通過改良式的雙層整合型床單輔助法實現ECMO患者俯臥體位的改變。本組患者在改變體位時無一例發生意外。

2.2 雙重式導管固定技術避免移位

本組患者ECMO的治療模式為V-V，穿刺導管位于右側頸內靜脈及右側股靜脈，導管的固定至關重要，一旦發生移位將影響ECMO運行，甚至有大出血的風險。在患者體位改變之前，責任護士對ECMO導管進行雙重固定，并進行抗感染、防壓力性損傷處理。ECMO導管置管口用10 cm×12 cm的2%葡萄糖酸氯己定(CHG)敷料進行固定，股靜脈導管消毒后用無菌紗布包裹，然后用10 cm×20 cm的無菌薄膜巾進行貼合式固定，導管固定于腹股溝內側膝關節上方，固定時確保無空隙。為防止股靜脈導管體外部分移位，用3M加強型膠帶對導管進行間斷式高舉平臺法固定。基于頸部固定的難度，對于ECMO頸內靜脈導管，本組患者除類似股靜脈導管固定方法之外，將頸內靜脈導管固定于患者耳后，同時用繃帶纏繞患者頭部4～5圈，松緊度以伸入2～3指為宜。針對氣管插管的固定，除常規膠帶及系帶雙重固定之外，在患者面頰部貼膠帶處，加用6 cm×5 cm的粘貼型透明薄膜進行加固，防止患者俯臥位后口腔分泌物增加導致膠布松動致插管移位。在俯臥之前，查看患者靜脈導管處的無菌薄膜是否貼合，確保固定安全、有效。每天對患者進行胸部X線攝片，標記ECMO導管位置，以便及時發現導管移位情況。本組患者俯臥位通氣治療期間，無一例發生導管移位。

2.3 深度鎮靜確保治療順利進行

俯臥位通氣治療時，患者容易出現躁動，不利于有效通氣，還可能導致管路移位，而深度鎮靜能夠確保治療順利進行[4]。為此，對本組患者計劃性安排鎮靜，實施分階段鎮靜管理方案。實施俯臥位之前30 min，加深鎮靜程度確保患者躁動-鎮靜程度量表(RASS)評分為-2～-1分。完成俯臥位后，為確保患者的安全，進行鎮靜深度的調節，使用右美托咪定結合丙泊酚聯合鎮靜，加用瑞芬太尼進行鎮痛，鎮靜目標為RASS評分-3分。在俯臥位治療期間，責任護士每2 h評估RASS評分，對于未達標的患者調整藥物劑量，臨時靜脈推注咪達唑侖注射液3～5 mg，確保鎮靜達到最佳目標值。本組16例患者鎮靜達標；2例患者俯臥位后RASS評分為-1分，遵醫囑加用咪達唑侖注射液5 mg后，RASS評分為-3分。

2.4 落實ECMO管理確保正常運行

患者實施俯臥位后，責任護士和ECMO團隊醫生查看ECMO壓力變化，查看ECMO導管位置，觀察患者是否出現引血不暢及管路抖動情況。本組2例患者俯臥位后即刻出現股靜脈導管引血抖動情況，評估患者容量充足，考慮與導管位置相關，局部調整后引血通暢，運行正常。每小時記錄泵前與氧合器前壓力變化，觀察膜肺顏色，查看是否出現血凝塊等情況；同時對ECMO導管的各接頭進行加固及排查，防止意外脫落造成巨大影響。ECMO運行過程處于密閉狀態，各導管內不得采集血標本；每班檢查患者穿刺側下肢有無低氧、僵硬、冷白、腫脹，及時發現肢體遠端血運異常情況。關注ECMO聯合俯臥位期間患者血氣分析結果及氧合指數變化。本組患者ECMO聯合俯臥位通氣治療期間，ECMO儀器運行正常，未發生異常報警。

2.5 加強氣囊管理預防誤吸

俯臥位通氣治療時，氣囊管理非常重要。對本組患者實施智能化氣囊管理策略確保氣囊壓力在25～30 cmH2O。智能化氣囊管理策略通過智能化氣囊壓力管理儀器實現，該儀器由醫院臨床工程部聯合ICU自行研發，儀器由壓力監測模塊、壓力控制模塊、外圍功能模塊及氣路組成，測量精度高，穩定性好，適合床邊監測，默認壓力范圍為25～30 cmH2O，對氣囊壓力進行自動監測并自動進行氣體填補及釋放，防止氣囊充氣不足導致患者誤吸。本組1例患者出現嘔吐情況，遵醫囑予立即暫停腸內營養，及時吸除嘔吐物，保持呼吸道通暢，無其他并發癥發生。

2.6 整體性皮膚管理預防壓力性損傷

在患者進行俯臥位時，卸除監護床頭板，將患者頭部放置在病床上邊緣“C”字形狀的墊子上，以防止壓力性損傷；使用定制的面部填充物(記憶海綿)進行面部減壓，防止皮膚破損。使用橫條型的減壓墊放置在患者骨盆和胸部下方，確保腹部及胸部與床面的空隙，防止受壓。合理放置患者肢體位置，防止肩膀和肘部的異常伸展或彎曲[5]。同時對患者肘部及膝關節處均采用泡沫敷料進行保護，實現無張力貼合。在長時間的俯臥過程中，每2 h對患者實施體位改變，一方面可防止一側肢體受壓過久，另一方面可對肢體進行活動，防止長時間不活動致關節僵硬，并且每2 h對患者皮膚及關節活動情況進行評估[6]。本組患者無一例發生壓力性損傷。

3 小結

臨床實施ECMO 聯合俯臥位通氣治療是重癥ARDS治療發展的趨勢，但實施難度大，風險高，對臨床專業技術要求高。護理要點是使用改良式體位改變技術改變體位，應用雙重式導管固定技術避免導管移位，深度鎮靜并落實ECMO管理確保治療順利進行，同時加強氣囊管理預防誤吸，整體性皮膚管理預防壓力性損傷，以改善患者治療效果，促進患者早日撤機。