腹腔鏡下結直腸癌根治術后并發靜脈血栓栓塞癥的護理體會

趙惠英，曾 穎，陳萍萍，孫永霞

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310009

結直腸癌是全球第三大惡性腫瘤，手術治療是結直腸癌治療的主要手段，目前腹腔鏡技術已廣泛應用于結直腸癌的外科治療[1-2]。受人工氣腹、手術麻醉時間長、特殊體位以及患者血液高凝狀態等多種因素影響，結直腸癌患者腹腔鏡術后容易發生靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)，VTE可表現為深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)兩種臨床表現形式[3]。VTE是繼缺血性心臟病和腦卒中之后位列第三的常見心血管疾病，是超過10%住院患者的直接死亡原因，一旦發生PE，患者會出現嚴重的呼吸困難、昏厥、休克甚至猝死[4]。目前臨床上主要采用抗凝、溶栓、取栓及下腔靜脈濾器植入等治療方法。2017年5月至2020年5月，浙江大學醫學院附屬第一醫院結直腸外科成功救治9例腹腔鏡結直腸癌根治術后并發VTE的患者，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例；年齡55～75歲，平均年齡(67.4±6.2)歲；其中結腸癌2例，結腸癌伴肝轉移1例，中、低位直腸癌6例。均采用腹腔鏡下限期手術治療，術后72 h內均出現不同程度下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、足背動脈搏動減弱，大腿、小腿腿圍增大，血D-二聚體明顯增高，范圍在5 599～9 998 μg/L，四肢血管彩色多普勒超聲提示下肢DVT；其中3例患者術后24～48 h下床活動時出現呼吸困難、面色蒼白、出冷汗、胸痛、血壓下降、氧合下降等表現，急診CT肺動脈造影提示肺動脈及其分支栓塞，肺膨脹不全。

1.2 治療及轉歸

立即請血管外科、重癥醫學科會診，在病情允許的情況下行下肢血管彩色多普勒超聲檢查、CT肺動脈造影檢查等明確診斷。予心電監護、吸氧、絕對臥床休息并抬高雙下肢制動；予那屈肝素鈣4 100 U每12 h皮下注射抗凝治療；動態監測凝血功能(D-二聚體)的變化，觀察患者全身出血情況。3例發生PE的患者在局部麻醉下行下腔靜脈濾器植入術；另6例患者住院期間給予低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療，保證患者攝入足夠的液體，保持排便通暢。經過上述處理后患者VTE癥狀得到控制，血壓、氧合恢復正常，下肢腫脹、疼痛消失。9例患者腹腔鏡下結直腸癌根治術后8～15 d均康復出院。

2 護理

2.1 VTE的風險評估與防范

患者術前活動自如，鼓勵其每天保證1 500 ml左右的液體攝入，指導正確穿脫彈力襪并教會其踝泵運動的方法、頻率。術前VTE風險評估采用Caprini模型[3]，主要評估患者年齡、肥胖、糖尿病、高血脂、既往VTE病史、腦卒中、髖關節或膝關節置換、惡性腫瘤、腹腔鏡手術、術后使用止血藥等。VTE風險評估的等級0～1分為低危，2分為中危，3～4分為高危，≥5分屬極高危。評分為低危者鼓勵早期主動活動；評分為中危及以上者，輔以藥物預防和/或物理預防。本組2例患者術前VTE風險評分為2分，7例患者術前VTE風險評分為4分，術中予雙下肢使用間歇充氣加壓泵。術后9例患者VTE風險評分為8～10分，屬于極高危風險人群，加強生命體征、血氧飽和度的監測，加強巡視，詢問患者是否有胸部疼痛、呼吸困難、咳嗽、咯血等情況，警惕PE的發生。本組患者術后72 h內均出現患側足背動脈搏動減弱，下肢明顯腫痛，疼痛評分4～5分，患側下肢腿圍明顯大于健側。協助醫生行下肢血管彩色多普勒超聲檢查，必要時行CT肺動脈造影檢查來明確診斷。

2.2 用藥護理

本組9例患者術后VTE風險評估均屬于極高危人群，遵醫囑于術后24 h預防性使用那屈肝素鈣4 100 U每12 h皮下注射抗凝治療，使用時間大于1周，最長可使用4周，9例患者出院前平均使用那屈肝素鈣抗凝治療(9.1±1.2)d。一般選擇腹部皮下注射，為腹部臍上至臍下5 cm為上下邊界，左右為鎖骨中線內外5 cm范圍，避開臍周1～2 cm交替注射，注射前無需排氣垂直進針，注射完畢后停留10 s。1例患者用藥后注射部位出現皮下出血，出血范圍約1 cm×2 cm，予冷敷理療袋持續冷敷24 h后皮下出血癥狀明顯改善， 120 h后觀察皮下出血基本吸收。

2.3 下腔靜脈濾器植入術后的護理

患者發生PE時往往會出現嚴重的呼吸困難、昏厥、休克甚至猝死，CT肺動脈造影可以明確PE診斷。下腔靜脈濾器植入是預防PE的有效措施[5]。本組3例患者發生PE，囑患者絕對臥床休息，予心電監護、吸氧，用枕頭抬高下肢并制動。血管外科會診后于確診后48 h內行下腔靜脈濾器植入術，術后保持穿刺點敷料清潔干燥并予彈力繃帶加壓包扎12 h，術后24 h開始逐步恢復下床運動。下腔靜脈濾器植入后密切觀察穿刺部位出血、濾器是否移位、有無下腔靜脈穿孔、再發PE等并發癥。術后24 h內囑患者穿刺側肢體制動，繃帶加壓包扎，并觀察患者的生命體征，指導患者出院后使用抗凝藥6～12個月。3例患者均未發生上述并發癥，術后24 h后下床活動30～45 m無胸悶、呼吸困難。

3 小結

腹腔鏡下結直腸癌根治術后有較高的VTE發生風險。圍手術期加強VTE的風險評估，警惕PE的發生；術后做好抗凝藥物使用的護理，對發生PE行下腔靜脈濾器植入術者加強術后的觀察與護理以及下腔靜脈濾器的保護，促進患者順利康復出院。