乙狀結(jié)腸腹膜外穿孔致腰大肌膿腫及腹腔感染1例的護理

賴麗莉，姜香云，夏麗華，邊葉貝

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

乙狀結(jié)腸屬腹膜內(nèi)位器官，結(jié)腸腹膜外穿孔在臨床上較為少見，其早期癥狀無典型腹膜炎表現(xiàn)，且疾病發(fā)展過程隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，診斷困難，易誤診和漏診，常因延誤治療導(dǎo)致出現(xiàn)嚴重的感染性休克，甚至危及患者生命，盡早手術(shù)探查可提高該病的治愈率[1]。2019年11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科收治1例乙狀結(jié)腸腹膜外穿孔致腰大肌膿腫及腹腔感染患者，經(jīng)急診手術(shù)探查及護理后患者感染控制，切口愈合，胃腸功能恢復(fù)，生活基本自理，術(shù)后24 d步行出院。現(xiàn)將護理報道如下。

1 病例簡介

患者，男，61歲，因“左腰腹部疼痛20 d，伴左下肢活動受限、無法直立行走4 d”于2019年11月22日入院。急診腹部增強CT提示：左側(cè)腰大肌膿腫、部分椎體內(nèi)環(huán)形低密度灶、腸梗阻；實驗室檢查：白細胞計數(shù)12.2×109/L、中性粒細胞83.1%、淋巴細胞10.0%、超敏C反應(yīng)蛋白64.90 mg/L、紅細胞沉降率38 mm/h、總蛋白55.0 g/L、白蛋白25.9 g/L；予B超引導(dǎo)下腰大肌膿腫穿刺置管引流，擬“左側(cè)腰大肌膿腫、低蛋白血癥、腸梗阻”平車轉(zhuǎn)入骨科。11月27日全身麻醉下行髂腰肌膿腫切開引流術(shù)。患者于術(shù)后42 h突發(fā)全腹壓痛，拒按，腹部捻發(fā)音；測得血壓89/60 mmHg、心率89次/min、呼吸24次/min、體溫36.9℃，左腰部切口引流管通暢，引出10 ml陳舊血性液體；白細胞計數(shù)19.8×109/L，中性粒細胞95.5%，淋巴細胞2.9%，超敏C反應(yīng)蛋白21.58 mg/L，總蛋白56.6 g/L，白蛋白32.3 g/L；引流液細菌培養(yǎng)及鑒定：產(chǎn)ESBL大腸埃希菌、銅綠假單胞菌。多學(xué)科會診考慮左半結(jié)腸穿孔引起腰大肌膿腫及腹腔、皮下感染，感染性休克前期，急診全身麻醉下行剖腹探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸粘連并形成內(nèi)瘺，橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸粘連，乙狀結(jié)腸與腹膜、腰大肌粘連，并有破口通向腰大肌，腹膜后有大量糞便，皮下大量積氣，上至乳頭平面，下至大腿中段，陰囊腫脹發(fā)紫，捻發(fā)音明顯；多學(xué)科合作行“腸切除+腸粘連松解+腸造口術(shù)+陰囊切開引流術(shù)+皮下氣腫切開引流術(shù)”；術(shù)中予右側(cè)肝窩、左側(cè)脾窩、左側(cè)盆腔各置引流管1根，予雙側(cè)腹部、雙側(cè)陰囊各置皮下引流管1根，留置導(dǎo)尿管；術(shù)后轉(zhuǎn)ICU。12月1日轉(zhuǎn)回骨科病房，患者精神軟，寡言，腹部多處切口有滲液，各導(dǎo)管固定妥善，左腹部結(jié)腸造瘺黏膜紅潤，未見排氣、排便。予單間隔離，特級護理，心電監(jiān)護、吸氧，對癥支持治療。12月4日、12月6日兩次引流液培養(yǎng)均無細菌生長，解除隔離；12月6日拔除盆腔、陰囊及腹部皮下引流管，縫合皮下切口；12月10日拔除脾窩引流管及導(dǎo)尿管；12月13日全腹CT提示：腸穿孔術(shù)后改變、左下腹見結(jié)腸造瘺口及引流管；12月14日拔除肝窩引流管。12月18日局部麻醉下行左下腹創(chuàng)面修復(fù)術(shù)。12月19日實驗室檢查：白細胞計數(shù)5.7×109/L，中性粒細胞53.1%，淋巴細胞30.1%，超敏C反應(yīng)蛋白10.03 mg/L，總蛋白61.6 g/L，白蛋白36.7 g/L。12月24日患者步行出院。

2 護理

2.1 密切觀察病情

患者入院后護士進行每日系統(tǒng)評估，側(cè)重于神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)，手術(shù)后及病情變化時再次評估。患者早期無典型腹膜炎表現(xiàn)，腰大肌膿腫清除術(shù)后42 h護士監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血壓下降、全腹壓痛、腹肌緊張、伴全身大面積皮下捻發(fā)音，報告醫(yī)生后開通兩路靜脈通路、吸氧，保證組織灌注和氧供；感染科會診調(diào)整抗生素后及時給藥；期間外出檢查、手術(shù)轉(zhuǎn)運時護士醫(yī)生陪同，密切關(guān)注患者病情變化。剖腹探查術(shù)后患者全身多處切口，置7根引流管、1根導(dǎo)尿管，醫(yī)生護士根據(jù)患者病情及生活自理能力給予相應(yīng)的級別護理及護理方案，護士主導(dǎo)，同時鼓勵患者及家屬主動參與疾病的治療和康復(fù)，主動匯報心身反應(yīng)及不適癥狀，如造瘺排氣排便、切口疼痛及睡眠等，患者及家屬配合；護士每班檢查各導(dǎo)管，保持有效引流，導(dǎo)管采取高舉平抬、二次固定，翻身、活動時預(yù)防非計劃拔管，每日評估是否可拔管，該患者未發(fā)生非計劃拔管。

2.2 疼痛管理

疼痛管理一直是骨科加速康復(fù)外科 (ERAS) 中的重要措施，包括術(shù)前超前鎮(zhèn)痛、術(shù)中切口局部鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛[2]。患者入院后護士宣教準確評估疼痛的重要性，發(fā)放疼痛宣教手冊，疼痛評估表貼于病房墻面，教會患者正確匯報疼痛分值。患者入院時穿刺引流+塞來昔布200 mg每天2次口服后疼痛緩解，疼痛評分為0～1分；突發(fā)急性腹膜炎時疼痛評分為6分，予鹽酸曲馬多100 mg肌內(nèi)注射后15 min疼痛緩解，評分3分；剖腹探查術(shù)后全身多處切口，予丁丙諾啡透皮貼5 mg貼于左胸前，同時每次換藥調(diào)整在氟比洛芬酯注射液靜脈推注20 min后進行，4名醫(yī)生同時處理切口，縮短換藥時間，動作輕柔，指導(dǎo)患者采用深呼吸、看視頻、聽音樂等方式分散及減輕疼痛不適感。患者腹部給予多頭腹帶保護切口，雙下肢予軟枕抬高，保持雙髖屈曲位，減少腹肌肌張力；翻身、咳嗽及打噴嚏時協(xié)助用手按壓切口；起床活動時護士指導(dǎo)進行，先側(cè)翻身，手肘支撐床面，減輕腹部肌肉的牽拉導(dǎo)致切口疼痛。住院期間患者能準確評估疼痛，能很好地配合治療及康復(fù)鍛煉。

2.3 心理護理

患者入院后表現(xiàn)為少言寡語、情緒低落。經(jīng)歷多次手術(shù)，腸穿孔合并感染性休克時，患者及家屬的焦慮感明顯；腸造口導(dǎo)致自我形象改變，給患者帶來很大痛苦，影響生活質(zhì)量。由于積氣延至陰囊，術(shù)后隱私部位置引流管，患者出現(xiàn)抵觸情緒和羞愧心理，對治療信心下降。責任護士主動與家屬、患者溝通，耐心傾聽，了解其對疾病、手術(shù)效果及后期恢復(fù)的真實想法，鼓勵患者表達內(nèi)心感受及需求，并向患者及家屬宣教樹立信心的重要性及方式。通過談話幫助患者正確認識疾病及轉(zhuǎn)歸過程；尊重患者個人習(xí)慣，保護患者隱私，醫(yī)護操作時予床簾保護；家屬陪護，給予耐心安撫和疏導(dǎo)；及時肯定患者進步的表現(xiàn)，給予其戰(zhàn)勝疾病的信心。本例患者在個性化的心理護理下恢復(fù)信心，積極配合治療護理。

2.4 加強營養(yǎng)支持及胃腸功能管理

患者因感染、手術(shù)導(dǎo)致低白蛋白血癥，低白蛋白血癥是結(jié)腸術(shù)后發(fā)生切口感染的獨立危險因素[3]。研究表明，加強營養(yǎng)支持，維持較高的蛋白質(zhì)水平，可明顯降低感染及并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。患者腸切除+造瘺術(shù)后，早期不宜進食；從ICU轉(zhuǎn)入病房后護士進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，營養(yǎng)師和醫(yī)生、護士共同評估患者，選擇合適的營養(yǎng)支持時機及方案。第一階段腸外營養(yǎng)支持，患者造口未見排氣排便，禁食，予靜脈高營養(yǎng)支持，指導(dǎo)患者嚼口香糖、翻身等措施促進腸蠕動，患者于術(shù)后18 h排氣；第二階段腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)支持，排氣后靜脈高營養(yǎng)支持的同時指導(dǎo)患者經(jīng)口進食，從流質(zhì)過渡到半流質(zhì)，保護胃腸道黏膜屏障，促進胃腸功能快速恢復(fù)，患者于造口術(shù)后第4天正常排氣排便；第三階段腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者于術(shù)后第5天開始全腸內(nèi)營養(yǎng)支持，指導(dǎo)其少量多餐清淡飲食，在ERAS理念下給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，有效地為患者提供基礎(chǔ)營養(yǎng)。患者出院前低蛋白血癥改善，體質(zhì)量較入院時增加2 kg，預(yù)后及臨床結(jié)局良好。

2.5 感染防控

患者發(fā)病時間長，住院期間出現(xiàn)感染性休克前期的表現(xiàn)，并且引流液培養(yǎng)出多重耐藥菌，而患者第2次手術(shù)后全身多處切口滲液明顯，感染防控及護理任務(wù)艱巨。患者入科后即予經(jīng)驗性抗生素治療，之后根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時調(diào)整抗生素；護士嚴格執(zhí)行抗生素使用頻次及時間，確保有效的血藥濃度，及時解除休克以縮短救治時間。接獲醫(yī)院感染科報告耐藥菌結(jié)果的第一時間，感染控制護士使用釘釘讓全體人員知曉，做好護工、家屬的宣教及指導(dǎo)，加強全員手衛(wèi)生。患者單間接觸隔離，同時按照隔離制度及查檢表落實每一項措施，重視環(huán)境和物表的消毒，儀器設(shè)備的清潔與消毒時注意細節(jié)，做到及時無遺漏[5]。術(shù)后充分行腹腔及腹膜后引流，切口滲出及時報告醫(yī)生換藥，留取的標本及時送檢。兩次間隔24 h的標本均顯示無細菌生長，術(shù)后第7天解除隔離，患者切口及造口愈合良好，科室未發(fā)生感染傳播。

2.6 功能鍛煉

功能鍛煉包括心肺耐力和肢體運動功能。護士從呼吸功能、咳嗽能力、活動能力及方式等方面評估患者的功能，結(jié)合病情設(shè)定每日的鍛煉目標。為了促進肺部擴張，協(xié)助患者取半坐臥位、坐臥位逐步過渡到床邊站立，利用深呼吸功能訓(xùn)練器行呼吸肌耐力訓(xùn)練，3次/d，15 min/次，訓(xùn)練結(jié)束配合有效的咳嗽咳痰促進肺復(fù)張。鼓勵患者進行床上活動，通過宣傳手冊、小視頻及護士示范等多途徑指導(dǎo)患者行踝泵運動、股四頭肌等長收縮、直腿抬高運動，以維持肢體關(guān)節(jié)肌肉的正常功能。為了促進腸蠕動，避免腸粘連，術(shù)后第3天在家屬、醫(yī)護協(xié)助下患者帶管下床活動15 min，后期根據(jù)患者的體力調(diào)整活動方案。患者出院前能獨立行走20 min，期間未發(fā)生跌倒、非計劃拔管等不良事件。

3 小結(jié)

乙狀結(jié)腸腹膜外穿孔病情隱匿、發(fā)展迅速，給護理及治療帶來了較大的難度。本病例采用多學(xué)科協(xié)助的模式，根據(jù)患者的疾病特點制定個體化的護理方案，包括密切的病情觀察，術(shù)后充分引流，合理有效控制感染，重視疼痛及心理護理，加強營養(yǎng)支持及胃腸功能管理，制定個體化的功能鍛煉，重塑自理能力。經(jīng)過治療與護理，患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，病情平穩(wěn)步行出院。