老年人院內跌倒/墜床行為干預策略的研究進展

羅君 肖明朝

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

隨著全球老齡化的到來，到2025年，老年人口預計將達到12億[1]，加上全球醫護人員短缺，老年患者不能得到很好地照護，跌倒/墜床的發生就成為了醫院和養老院較為常見的安全隱患[2-3]。根據2008年的研究[4]數據，有超過19 700人死亡的原因是意外跌倒；跌倒/墜床會造成腦部損傷、軟組織挫傷、骨折和脫臼等不同類型的非致命性和致命性傷害甚至死亡，目前已成為一個嚴重影響全球老年患者安全的重大問題。據報道[5]，跌倒年發生率在65歲以上人群中占30%～40%，而80歲以上人群則高達50%，這不僅會給患者的身心帶來了傷害、增加患者的經濟負擔，還會造成一定的社會醫療資源浪費。有證據[2]表明，老年人中有超過50%的跌倒/墜床可以通過有效的預防措施來避免，所以對老年患者跌倒/墜床行為的識別和干預就顯得尤為重要。本文綜述了國內外對老年人跌倒/墜床行為干預的研究現狀，分為環境策略、健康教育策略及智能化干預策略3個方面進行論述，以期為老年人跌倒/墜床風險管控提供可參考的改進措施，減少跌倒/墜床等不良安全事件的發生。

1 老年人跌倒/墜床事件的環境策略

環境策略的實施涉及周圍環境改造和相關設備支持。

1.1明確的色彩標識 國內學者[6-7]通過色彩的明暗對比將色彩警示標識用于跌倒預防，按照入院評估得分對存在跌倒風險的患者統一佩戴橙色熒光腕帶，高危患者在床頭卡、患者一覽卡、病員服雙臂處、防滑鞋及助行器上也均粘貼相應標識，標識后對護士起到一個更好的警示作用，使住院患者的跌倒發生率明顯下降。在美國，彩色編碼腕帶在醫療機構中得到廣泛使用，不同的腕帶顏色傳達不同的患者信息，如黃色腕帶代表跌倒；紅色代表過敏。除此之外，各州還對顏色編碼腕帶進行標準化的指南規定，以便在所有醫療保健機構中統一使用，從而減少因溝通失誤帶來的不良患者結局[8-9]。針對部分有色彩障礙的患者和醫務人員，應考慮在腕帶上加印文本，并且取消非醫療保健相關的彩色腕帶編碼，以此減少錯誤信息的傳達，從而保障患者安全。

1.2院內環境改造 黃霞[10]運用根本原因分析法(Root cause analysis，RCA)對老年住院患者跌倒事件進行根因分析后發現：環境因素是造成老年住院患者跌倒的重要原因，其中包括走廊、樓道及衛生間地面濕滑、病床高度不適宜、燈光照明不好、病室內物品擺放過多及跨越障礙物等因素。在醫院提供安全輔助設施和打造適合老年人的住院環境后，老年住院患者跌倒事件明顯減少[3,11-12]。美國退伍軍人事務部[13]對國家患者安全中心數據庫中的跌倒/墜床事件進行RCA審查及最終編碼來確定導致跌倒的根本原因，并采取有助于防止跌倒的行動計劃，使老人所處環境得到改善，從而減少跌倒/墜床事件的發生。舉一反三，在今后的臨床工作中我們應思考如何將RCA法運用于護理工作中的不良事件處理，從中找出根本原因，據此采取有利于改善患者臨床護理結局的措施。

1.3院內環境監測 魏戰爭[14]通過無線設備對醫院環境進行有效監控來獲取醫院內患者的活動信息并對患者跌倒的意外事件進行實時預警；醫院管理人員則能通過網絡界面了解患者的整體狀況，并按照管理需要進行有效干預。國外學者Iuga等[15]將無人機應用于還未開發的空白領域：人體跌倒檢測。Iuga團隊通過無人機對患者所處的環境進行監測來確定人的位置和狀態并有效識別室內有跌倒風險的高危人群，最后將識別內容及時反饋給管理人員。這是在已有技術條件下提供的一個新的思考方向：其他行業的新技術也可以為醫療健康服務的改善添磚加瓦。

1.4床出位報警裝置 床出位報警裝置可以減少老年人自主或不自主行為下床導致的墜床/跌倒事件：當患者離開病床或有墜床危險時，該裝置則可以向照護人員發出報警信號。國外學者[16]在護理工作中觀察到，有跌倒風險的老人看護成本極大，而采用這種床出位裝置可以將護理人員從持續監護中解放出來，該裝置通過一個額外的“呼叫燈”來發出警報，特別適用于有跌倒風險且夜晚不能安全使用呼叫器的老人[17]。張紅艷等[18]將拉環式報警裝置的一頭系在床欄，另一頭系于患者病員服第三顆扣眼上。如果患者起身下床，則會導致報警器與拉環分離，觸發報警，提醒照護者及時至患者床旁阻止患者下床行為。賴慧晶等[19]基于紅外探測原理開發了一種自制組合式的防跌倒離床預警裝置，除了觸發紅外線后發出的報警信號外還增加了一個燈帶功能，當患者離床后會觸發床旁的燈帶亮起，使患者意識清醒，延緩患者下床行為，為護士趕到病室爭取時間。但當患者伸展手腳時可能會不慎遮擋紅外脈沖，出現誤報警，因此卜薇薇等[20]在此基礎上設置了報警延時觸發，對2 s以內的遮擋信號不予處理(相當于手、腳遮光短暫瞬間)；遮擋時間>2 s時才發出報警信號。這就一定程度上減少了誤警率的發生，同時也減輕了醫務人員的工作負擔。

2 老人跌倒/墜床事件的健康教育策略

健康教育策略作為回報率最高的健康投資[21]，向患者詳細介紹跌倒相關的健康教育知識包括導致跌倒行為的內外因素，能夠有效降低跌倒的潛在危險性并預防大多數跌倒的發生[22-23]。

2.1傳統健康宣教 傳統的宣教方法主要是通過口頭及書面宣傳頁的形式。何曉芳[24]對有跌倒/墜床風險的老人進行周期進階式防跌倒/墜床健康教育：采用示范講解和病例分析的形式在患者入院后第1周向患者告知注意事項；第2周則增加宣教次數并將患者家屬納入健康教育體系中；第3階段是針對安全事件評估結果進行不定期健康教育。在臨床三階段干預實施后：患者跌倒/墜床的防范意識較干預前明顯提高。

2.2多媒體健康宣教 由于宣教受眾人群為老年人，他們隨著身體機能的衰弱，對文字的理解力及記憶力大大減退，而多媒體的可視化宣教可以在一定程度上彌補[25-26]。國內學者[27-28]將跌倒/墜床的常見情形制作成多媒體影視教育視頻，為住院患者及家屬反復播放，干預后發現：住院患者跌倒/墜床的發生率較干預前明顯降低，患者對預防跌倒/墜床的行為認知能力也有了較大提高。 國外有研究[17]指出，在識字率較低情況下提供多語言的視頻宣教可能比書面文書對老年人更有幫助；研究者在多學科合作下制作了4 min的防跌倒視頻，并篩選出會多種語言的志愿者參加培訓，最后讓志愿者們用平板向患者展示并配上解說，這不僅增加了患者對防跌倒信息的記憶及行為認識，同時也使其院內跌倒率得到了較大幅度下降。

3 老人跌倒/墜床事件的智能化干預策略

國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展意見中指出，要以“互聯網”為依托，充分利用大數據、云計算、物聯網和移動通訊等信息技術來滿足人們日益增長的健康醫療需求[29]。

3.1智能床的應用 隨著“互聯網+醫療健康”的深度融合，老年人渴望更高的生活質量，特別是半失能老人，他們渴望能夠有一定獨立、自主、參與日常活動的能力；而智能床的提出，則是黃楚云等[30]設計多功能智能護理床椅的初衷；該護理床椅可以有效避免具備一定自主能力的老人從床到座椅移動過程中產生的安全風險，在一定程度上也減少了跌倒/墜床等不良事件的發生，同時減輕了臨床護理人員的工作壓力[31-32]。但該智能床未對壓瘡進行預警和監測，老年患者可能會因長期坐臥加上自身身體皮膚狀況不佳而增加患壓瘡概率。Hong[33]提出了一款基于2種類型壓力傳感器(條形和方形)用于感測身體特定位置壓力的智能床，該智能床將整個傳感區域劃分為3個分區，每個分區都由獨立運行的模塊進行監控，以實現對墜床行為的精準感知。目前，該產品已針對部分移動障礙老人開展了此項服務，并實現了對患者墜床行為的精準化識別及皮膚功能的動態監測。

3.2可穿戴設備生物傳感平臺系統 物聯網帶來了醫療健康產業的大革命[34-35]，物聯網通過將可穿戴式設備連入網絡，實現物物之間、人物之間全面的信息交互。國外學者[36]利用深度學習算法(卷積神經網絡)結合邊緣計算和霧計算模型，進行有辨別性跌倒特征圖像的識別[1]并克服了云計算在跌倒場景中的使用缺陷，從而在識別老年人跌倒行為準確度方面有了一定程度地提高[37]。在臨床試驗中，與同類系統相比，該系統仍具優勢：它在增加患者個人行動自由和隱私的同時，也大大減輕了護理人員的工作負擔[38]。考慮到可穿戴設備的維修成本高、穿戴不適、電池續航等問題，國外學者[39]將嵌入式的微型傳感器應用于可穿戴設備，它不僅價格便宜、結構設計合理，而且還易與警報系統相結合[40]，這對國內跌倒/墜床的預警與監測方面有很好的借鑒意義。Awais等[41]提出了無源射頻識別系統的3D加速計，它可以減少可穿戴產品對電池的依賴，有效監測老年人群與行動不便患者的行為活動并能夠在1/10 s內向醫務人員發出警報，及時阻止患者的不安全行為。

3.3深度傳感相機 深度相機[42]是近幾年興起的新技術，相比傳統相機，深度相機在功能上添加了一個深度測量，從而更方便準確地感知周圍的環境變化；深度相機在日常生活中有很多應用場景，如三維建模、無人駕駛、機器人導航、手機人臉解鎖、體感游戲等。國外有研究[42]指出可以通過深度相機(微軟Kinect)來收集對光照不敏感的圖像，結合運動學特征和梅爾倒譜特征，最終分析出患者高精度的相關危險行為。夜間，該技術在病房采集的圖像與白天一樣清晰并能夠消除患者躺在床上(未墜床，僅姿勢變換)的錯誤警報，進而減少了臨床醫務人員的工作壓力[43]。但基于微軟Kinect傳感器的人體解析方法無法很好處理人機交互問題，Zhao等[44]在使用深度相機成像的基礎上提出了一種通過隨機森林預測模型和深度比較特征提取人體頭部和上半身中心的有效人體檢測方法，并對臨床42名志愿者采集的數據進行了分析，得出該系統可以在不受約束的條件下實現實時動態監測墜床行為，并且可以完成在人機交互的情況下仍能有效工作的臨床任務。

4 小結及展望

從國內外對跌倒/墜床行為干預策略的現狀來看，我國對跌倒/墜床行為的智能化干預研究任務依然任重道遠：如何在提高跌倒/墜床檢測敏感性的同時減少誤警率的發生；怎樣精準識別老年人的危險動作并及時做出干預；如何在人機交互的情況下提取到有效的人體檢測方法；如何提高智能產品的續航能力，同時減少維護成本。此外，在互聯網環境下，如何對網絡傳輸中的數據進行有效地隱私保護，這些都是未來我們需要去深入探究的。

多學科研究認為，老年人的健康安全問題是一項重大的世界性公共難題；而跌倒/墜床又是危害老年人健康安全的較大隱患[45-46]。目前，不論是監測跌倒/墜床的智能系統還是外在裝置，大多都只應用于醫院和養老院。在老齡化日趨嚴重的背景下，越來越多的老人由于無法承擔高昂的養老費用和受中國傳統思想的影響而選擇居家養老；但目前我國在研究智能居家養老安全方面與發達國家相比還存在一定差距，未能完全滿足老年人口的居家養老需求。未來，我們需要在跌倒/墜床的智能化預警與監測方面做更深一步的研究，將物聯網電子醫療服務融入智能居家安全護理中，開啟智能居家養老新時代。