成人患者報告結局測量信息系統簡表的應用及研究進展

朱瑞 黃青梅 吳傅蕾 黃躍師 楊瑒,2 蔡婷婷 袁長蓉

(1.復旦大學護理學院，上海 200032；2.復旦大學附屬腫瘤醫院，上海 200032)

患者報告結局(Patient-reported outcomes，PROs)是指未經過醫護人員或其他人的解釋，由患者本人報告的有關患者自身健康狀況的信息，包括癥狀、健康相關生活質量，對治療的滿意度等[1]。這些信息直接來源于患者，更能反映患者在治療過程中的真實體驗與感受，為臨床醫生做出醫療決策提供真實可靠的信息支持。近年來，越來越多的醫護人員意識到患者報告結局的重要性，關于患者報告結局的相關研究也越來越多，尤其是對患者報告結局測量工具的研制。雖然這些測量工具的信效度較高，但其大都只適用于特定疾病人群，不具有普適性，且其測量不同疾病人群的結局無法進行相互比較。而患者報告結局測量信息系統(Patient-reported outcomes measurement information system，PROMIS)可以很好地解決上述問題。PROMIS是由美國國立健康醫學中心在2004年斥巨資牽頭研制的國際標準化測量工具[2]。它使用現代心理測量理論(Modern test theory，MTT)來標準化PROs評估，彌補了經典測量理論(Classical test theory，CTT)相關統計量易受樣本量影響等不足之處[3]。目前PROMIS具有3種不同的測量形式,分別是靜態的簡表(Short form)、動態的計算機自適應測試(Computerized adaptive testing，CAT)以及特征集簡表合集(Profile)。PROMIS包含兩個主要的框架——成人自我報告結局信息系統和兒童自我和代理報告結局信息系統，是一種精確、靈活和全面的測量系統，適用于普通人群以及慢性病患者。本綜述主要針對國內外成人患者報告結局測量信息系統簡表(以下簡稱“PROMIS簡表”)的現況做一總結，以便國內研究者對PROMIS簡表的相關信息做進一步了解，從而促進今后PROMIS在中國的研究與應用。

1 成人PROMIS簡表的簡介

成人PROMIS目前有20多個領域的測量工具，每個領域的測量工具都是按照嚴格的研制流程編制而成的。PROMIS簡表的研制過程主要包括：領域概念框架的確定、項目庫的形成和大樣本的檢驗。正是因為PROMIS有著嚴格的開發流程，使得其成為近年來最精確且高效的測量工具，并被研究者和臨床工作者所推廣。每個部分由多個亞部分構成(例如生理健康由癥狀、功能構成)；每個亞部分下分為多個領域(例如癥狀下分為疼痛、呼吸困難等領域)；而每個領域又下分為多個子領域(例如呼吸困難分為活動動機和活動要求等子領域)。PROMIS每個子領域都有相對應的簡表。有的子領域的簡表不止一種，主要因為這些簡表的條目數不同，如焦慮領域簡表就有4項、6項、7項和8項4種簡表。PROMIS簡表通常是根據項目庫參數開發的，簡表的條目是基于項目反應理論提供的信息的等級順序和計算機自適應測試的執行頻率從項目庫中選擇的。PROMIS分數的估計與項目反應理論參數和T指數度量有關。使用PROMIS簡表測量的結果可轉化為均值50、標準差10的標準分。被測者需回答簡表的全部條目才能將結果轉化為標準分。在憤怒、焦慮、抑郁、疲勞、疼痛行為和疼痛干擾等領域，調查者報告的PROMIS分數越高，表明健康狀況越差；而在身體功能、社會角色等領域，調查者報告的PROMIS分數越低，表明健康狀況越差。

2 成人PROMIS簡表的研究概況

2.1生理健康相關簡表的研究概況 PROMIS生理健康相關簡表涉及了疲勞、身體功能、性功能、睡眠障礙、疼痛強度以及呼吸困難等12個領域，其中最受研究者關注的是身體功能、疲勞、疼痛強度和疼痛干擾領域的簡表。Chiarotto等[4]研究了4項、6項、8項、10項、20項PROMIS身體功能簡表和24項羅蘭·莫里斯殘疾問卷(24-item roland morris disability questionnaire，RMDQ-24)在慢性腰痛患者中的測評，并從測量工具的維度、項目級特征、量表級信度和結構效度4個方面對6個量表進行比較，研究結果顯示，6項、8項PROMIS身體功能簡表和RMDQ-24具有較好的單維性，4項、6項、8項、10項、PROMIS身體功能簡表的項目級特征較好，20項PROMIS身體功能簡表的可靠性最好。Yang等[5]研究了PROMIS疲勞簡表在肌痛性腦脊髓炎和慢性疲勞綜合征患者中的心理測量特性，測量內容包括上限/下限效應、內部一致性信度、差異項目功能、已知組別效度和反應性，研究結果對PROMIS 疲勞簡表作為肌痛性腦脊髓炎和慢性疲勞綜合征患者疲勞測量方法的可靠性和有效性提供了證據。Stephan等[6]則調查了PROMIS疼痛強度和疼痛干擾簡表在德國骨科足踝手術患者中的心理測量特性。有關PROMIS生理健康相關簡表的文獻目前已經有不少，但是這些文獻多聚焦在簡表的驗證中。相對而言，PROMIS生理健康相關簡表的臨床應用方面的文獻報道較少，未來可以增加這方面的研究。

對外賣市場現狀滿意情況與市場未來前景進行方差分析，方差分析的原假設為：大學生對外賣服務的滿意度不影響他們對市場未來前景的觀點；備擇假設為：大學生對外賣服務的滿意度影響他們對市場未來前景的觀點．

2.2心理健康相關簡表的研究概況 PROMIS心理健康相關簡表涉及了焦慮、抑郁、憤怒、酒精以及生活滿意度等11個領域。在PROMIS心理健康方面，有關焦慮、抑郁和憤怒領域的簡表文獻報道最多，可能是與當前社會上的焦慮、抑郁、憤怒的心理問題比較普遍有關。Tarescavage等[7]研究者調查并比較了明尼蘇達多相人格清單-2-重組表(Minnesota multiphasic personality inventory-2-restructured form，MMPI-2-RF)和PROMIS焦慮、憤怒和抑郁簡表在大學生群體中的效度，結果表明PROMIS焦慮、憤怒和抑郁簡表具有良好的聚合效度，但其結構效度一般。而吳傅蕾[8]研究了PROMIS焦慮、憤怒和抑郁簡表在乳腺癌患者中的效度，結果顯示3個簡表具有良好的結構效度。兩篇文獻報道的不同研究結果可能與調查的人群不同有關。因此，PROMIS簡表應用于臨床之前，需要在不同人群中進行多次驗證和修訂。

1.2.2 掃描方法 兩代320排螺旋CT機掃描模式一致。經肘前靜脈以8 mL/s速率注射對比劑碘帕醇(碘必樂，370 mgI/mL)40 mL，后續注射0.9%氯化鈉液40 mL。注射對比劑8 s后開始掃描，分為3個階段：每隔2 s掃描1次，共掃描11次；2.5 s后，每隔3 s掃描1次，共掃描7次；3.5 s后，每隔5 s掃描1次，共掃描5次。第2代組患者的曝光時間為6.9 s，第1代組患者的曝光時間為11.5 s。掃描過程中囑患者勻淺呼吸，運用呼吸運動偽影補償技術來糾正呼吸運動偽影。

3 成人PROMIS簡表的翻譯

目前已有許多國家對PROMIS進行了翻譯，為PROMIS國際化奠定了基礎。Haan等[10]研究者完成了PROMIS上肢功能項目庫2.0版本的荷蘭語翻譯，并調查了其在205例肌肉骨骼疾病患者中的天花板效應和地板效應。Jakob等[11]將PROMIS抑郁項目庫翻譯成德語，并針對德國心身康復中心的234例住院患者進行了PROMIS抑郁項目庫的心理測量學特性評價。PROMIS不同測量形式的翻譯工作都嚴格按照國際標準化翻譯流程，使得科研工作者和臨床醫護人員更加信任PROMIS，從而促進PROMIS的研究與臨床應用。PROMIS簡表的翻譯采用了國際標準的慢性疾病治療功能評估(Functional assessment of chronic illness therapy，FACIT)翻譯方法，這是一個系統的、多階段的前后翻譯和多評論的過程[12]。FACIT翻譯法的步驟包括正向翻譯、調和、回譯、專家評閱、形成初稿以及審核校對。吳傅蕾[8]按照FACIT翻譯法將PROMIS睡眠障礙、疼痛、身體功能、焦慮、抑郁、參加社會角色和活動的能力等13大簡表翻譯成中文，并在乳腺癌患者中完成了PROMIS相關簡表的測評。

2.3社會健康相關簡表的研究概況 在PROMIS生理健康、心理健康和社會健康3個方面的簡表中，針對社會健康的簡表研究相對較少。PROMIS社會健康相關簡表僅涉及參加社會角色和活動的能力、同伴關系、社會支持、參加社會角色和活動的滿意度以及社會隔離5個領域。Carlozzi等[9]人研究了PROMIS社會健康5個領域的簡表在創傷性腦損傷患者照顧者中的信度和效度，發現5個PROMIS社會健康相關簡表的內部一致性信度和聚合效度較好，而且除PROMIS社會隔離簡表外，其他簡表都具有良好的重測信度。目前，有關PROMIS社會健康相關簡表的文獻報道較少，今后研究者可加大對PROMIS社會健康相關簡表的驗證和應用研究。

4 成人PROMIS簡表的驗證

4.3成人PROMIS簡表的反應性 反應性(Responsiveness)常用來評價測量工具的敏感性，反映測量工具檢測目標特征隨時間變化的能力。PROMIS簡表的反應性越高，其對臨床結局隨時間變化的敏感性就越高。不同的研究者采用了不同的評估方法。Shim和Hamilton[19]使用PROMIS身體健康簡表調查了全膝關節置換術患者術后3個月、6個月和12個月的身體健康狀況，并用標準化反應均數和科恩系數的大小評估了簡表的反應性，結果顯示PROMIS身體健康簡表具有較強的反應能力。Lee等[20]采用先驗假設法評估了PROMIS相關簡表在膝關節炎患者中的反應性，結果顯示PROMIS生理功能簡表具有較高的反應性，抑郁、焦慮和疼痛干擾簡表具有中等的反應性。

4.2成人PROMIS簡表的效度 評價效度的方法有內容效度、聚合效度、結構效度等。內容效度反映工具開發過程，測驗條目對有關內容的適用性。Krohe等[15]人通過對晚期乳腺癌患者的認知性訪談評估了PROMIS生理功能簡表的內容效度，訪談的結果表明條目能很好地反映機體生理功能的概念。聚合效度是指采用不同測量工具測定同一概念時測量結果的相似程度。Wilford等[16]的研究發現，感知壓力量表(Perceived stress scale，PSS)等情緒評估量表和PROMIS情緒困擾簡表在評估子宮頸癌患者情緒方面的一致性。結構效度指的是測量結果與項目概念的一致程度。Full等[17]采用探索性因子分析調查社區老年人的PROMIS睡眠障礙簡表的結構效度，結果顯示PROMIS睡眠障礙簡表具有良好的結構效度。Bryce等[18]研究者則采用驗證性因子分析檢驗局限性前列腺癌患者的PROMIS性功能簡表的結構效度。針對PROMIS簡表的效度研究中，應用最廣泛的是結構效度。

近年來，由于人們生育時間的推遲以及輔助生殖技術的發展，輔助生殖成為受孕困難患者的首要選擇，而促排卵藥物的使用導致越來越多的雙胎妊娠甚至是多胎妊娠發生[1-4]。與單胎妊娠相比，雙胎妊娠的染色體非整倍體發生率更高且篩查工作更為復雜，集中在雙胎的合子性質對篩查的影響以及雙胎更容易發生有創產前診斷的并發癥等方面[1, 3, 4]。因此，急需一項創傷性小且準確有效的篩查手段解決雙胎妊娠的產前篩查需求。

4.1成人PROMIS簡表的信度 評價信度的方法有重測信度、內部一致性信度和折半信度等。大部分研究者評估PROMIS簡表的信度都選擇內部一致性信度，即采用Cronbach’s α系數的大小衡量簡表的內部一致性。Evon等[13]通過對美國961例接受了抗病毒治療的慢性丙型肝炎患者的調查，發現PROMIS相關領域的簡表(包括疲乏、抑郁、憤怒、焦慮、疼痛、睡眠干擾、應用認知、腹痛、腹瀉)的內部一致性信度估計值均為0.87～0.98，這些PROMIS簡表的內部一致性信度較好。除此之外，有少部分研究者會評估PROMIS簡表的重測信度。Gibbons等[14]在艾滋病毒感染者群體中使用了類內相關系數來衡量PROMIS疲勞簡表的重測信度。

甲狀腺疾病的臨床診斷和鑒別應綜合考慮各指標，當甲狀腺內多發結節時，不應單純考慮良性或惡性，還應將良惡性并存考慮在內，當超聲檢查懷疑甲狀腺腫瘤為惡性時，應定期隨訪，并密切觀察腫瘤大小、形態、聲像圖特征的變化，便于臨床上采取正確的治療方法。

4.4成人PROMIS簡表的測量等價性 PROMIS不僅可以測量普通人群和不同疾病患者自我報告的癥狀、身體功能和生活質量，還可以將各領域的得分標準化，使得其結果在不同人群中具有可比性。而PROMIS簡表得分可以進行組間差異比較的前提條件是測量等價性。項目功能差異(Differential item functioning，DIF)是PROMIS簡表測量等價性的評估方法之一。基于PROMIS身體功能簡表具有良好的結構效度的基礎上，Smit等[21]采用有序logistic回歸和卡方似然比檢驗的分析方法對PROMIS身體功能簡表在老年康復患者中進行項目功能差異檢驗，結果顯示該簡表具有跨年齡、跨性別、跨語言的測量等價性。Teresi等[22]研究者則是對PROMIS抑郁簡表進行了跨教育、跨種族的測量等價性檢驗。測量等價性是PROMIS簡表在不同群體間有效比較的前提，而可比性使得PROMIS簡表在國際上的推廣處于優勢地位。因此，PROMIS簡表測量等價性檢驗是研究者需要關注的重點。

5 成人PROMIS簡表的臨床應用

PROMIS簡表不僅可以用來測量患者的癥狀和功能，還可以用來預測患者的疾病結局。Beleckas等[23]研究者比較了PROMIS身體功能、疼痛干擾簡表與手臂、肩膀和手的快速殘疾量表(The quick disabilities of the arm, shoulder, and hand，QuickDASH)對5種非創傷性手部疾病患者的癥狀評估能力，發現PROMIS簡表能夠充分捕捉不同手況的患者身體功能和疼痛干擾的差異。Bernstein等[24]用PROMIS簡表測量接受手和腕部手術患者的身體功能、疼痛干擾和抑郁得分，根據手術治療的原因將樣本分成創傷組和非創傷組，在手術前(術前)和隨訪期(術后)進行測量，通過計算衍生隊列的受試者工作特征曲線來確定術前PROMIS評分是否可以預測術后PROMIS評分的改善，研究結果表明，外科醫生可以通過術前PROMIS評分預測創傷組患者術后相關癥狀的改善情況。PROMIS簡表的臨床應用研究是PROMIS實現臨床實踐必不可少的環節，應得到更多研究者的重視。

6 小結

PROMIS簡表從開發到翻譯都有其嚴格的流程和標準，提高了國內外研究者和臨床工作者對PROMIS的認可度。近年來，國內外報道了大量驗證PROMIS簡表的信效度、反應性以及項目功能差異的研究。這些研究結果證明了PROMIS具有較好的可靠性、有效性、對臨床結局隨時間變化的反應性以及測量等價性，促進了PROMIS在國際上的應用和推廣。目前雖然已經有不少關于PROMIS簡表的研究，但是大部分的研究聚焦于PROMIS生理健康和心理健康領域的簡表，而關于社會健康領域簡表的研究則極少。而且研究多集中在PROMIS簡表的驗證上，對其相關的臨床應用方面的研究較少。因此，今后研究者可以加大對PROMIS社會健康領域方面和PROMIS簡表臨床應用方面的研究。