低鉀血癥與橫紋肌溶解綜合征

韓榮鳳，江 霞

天津市第一中心醫(yī)院，天津 300192

橫紋肌溶解綜合征（rhabdomyolysis，RM）是指各種原因引起的橫紋肌細胞溶解、破壞，細胞內肌酸激酶和肌紅蛋白等多種物質釋放入血引起的生化紊亂及臟器功能損傷的綜合征，病情的嚴重程度可以從無癥狀的血清肌酶升高到出現(xiàn)電解質紊亂、急性腎功能衰竭等相關的威脅生命的情況［1］。RM 的常見病因可以分為3 類［2-4］：（1）創(chuàng)傷性或肌肉擠壓（如擠壓綜合征或長期制動）；（2）非創(chuàng)傷勞累性（如未經(jīng)訓練的個體過度勞累、體溫過高或代謝性肌病）；（3）非創(chuàng)傷非勞累性（如藥物、毒物、感染或電解質紊亂、內分泌疾病等）。其中由各種原因導致的低鉀血癥而引起的橫紋肌溶解綜合征應得到臨床醫(yī)生的重視。本文就低鉀血癥的病因及其致橫紋肌溶解綜合征的發(fā)病機制、診治及預后作一綜述。

1 低鉀血癥的病因

1.1 攝入不足

患者因長期禁食、厭食、偏食、昏迷、消化道梗阻或者惡性腫瘤等均可導致鉀的攝入不足。這類患者本身體內總鉀貯備不足，但腎臟每天仍然不斷排鉀。通常每日攝鉀小于3 g，并持續(xù)2周以上，可發(fā)生低鉀血癥。

1.2 排出過多

1.2.1 胃腸道，皮膚等的失鉀：經(jīng)消化液丟失而失鉀是低鉀血癥的常見原因，多見于長期大量嘔吐、腹瀉、胃腸引流等。其他如大量出汗、大面積燒傷、放腹水、腹腔引流等情況時也會出現(xiàn)低鉀血癥。

1.2.2 內分泌相關疾病的失鉀：（1）醛固酮增多：各種原因引起的醛固酮原發(fā)性或繼發(fā)性增多，醛固酮是調節(jié)鉀分泌的重要激素，增多的醛固酮促進對鈉的重吸收而減少對鉀的重吸收，使尿鉀排出增多。原發(fā)性醛固酮增多癥包括醛固酮瘤、特發(fā)性醛固酮增多癥、醛固酮癌等［5］。繼發(fā)性醛固酮增多包括腎素瘤、Bartter綜合征、Gitelman 綜合征、腎動脈狹窄等［6-7］。（2）類鹽皮質激素樣物質增多：先天性腎上腺皮質增生癥，是一組常染色體隱性遺傳病，導致腎上腺皮質類固醇激素合成酶先天性活性缺乏。如11-β 羥化酶缺乏癥和17-α羥化酶缺乏，可使垂體ACTH代償性升高，進而理鹽激素脫氧皮質酮、皮質酮增多，引起低鉀血癥［8］。（3）糖皮質激素產(chǎn)生增多：由各種原因導致腎上腺皮質分泌過量糖皮質激素，糖皮質激素與鹽皮質激素受體結合后亦可產(chǎn)生鹽皮質激素樣作用，使腎臟排鉀增多，引起低鉀血癥［9］，包括庫欣病、異位ACTH 綜合征、腎上腺腺癌及應激等。

1.2.3 腎臟相關疾病的失鉀：多種原因導致由于腎小管病變導致重吸收鉀的能力受損，尿鉀排出增多，如急性腎衰竭多尿期、腎小管性酸中毒的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型、Fanconi 綜合征、Liddle綜合征和家族性原發(fā)性失鉀性腎炎等［7-10］。

1.2.4 藥物：排鉀性利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪等使鉀在尿中排泄增多，滲透性利尿藥如甘露醇、山梨醇等制劑可滲透性利尿而使鉀排泄增加［11］，甘草制劑等可引起假性醛固酮增多癥而導致低鉀血癥［12］。某些抗生素如慶大霉素、多粘菌素、阿米卡星等可直接損傷近曲小管，使鉀的重吸收減少而致血鉀降低，兩性霉素可改變細胞膜的滲透性而使鉀進入腎小管增多［13］。

1.3 鉀分布異常

1.3.1 低鉀性周期性麻痹：常見的是甲狀腺毒性低鉀周期性麻痹及家族性低鉀周期性麻痹，發(fā)病機制尚未明確，目前認為與鉀離子濃度在細胞內外的波動有關，可能是由于過度β-交感神經(jīng)興奮或遺傳性突變致離子通道功能障礙所致［14-15］。

1.3.2 胰島素的應用或過度分泌：胰島素可通過刺激細胞膜上的Na+-K+-ATP 酶，促進鉀進人細胞內；同時胰島素可促進細胞內糖原合成，葡萄糖合成糖原時需鉀參與，故使鉀協(xié)同葡糖糖進入細胞內，從而導致血鉀降低。

1.3.3 其他：貧血患者使用葉酸、維生素B12 糾正貧血，由于新生的紅細胞利用鉀增多可導致低血鉀，輸注冰凍洗滌紅細胞時也可引起低鉀，因紅細胞冷存過程中可丟失鉀，輸入人體后鉀迅速進入細胞內造成細胞外低鉀。氯化鋇中毒時，細胞膜上的Na+-K+-ATP 酶持續(xù)活化，細胞外液中的鉀進入細胞，而鉀從細胞內流出的孔道卻被特異地阻斷而致血鉀降低［10］。

2 低鉀血癥與橫紋肌溶解綜合征

2.1 發(fā)病機制

在正常靜息肌細胞的生理過程中，位于細胞膜上的離子通道維持著較低的細胞內鈉、鈣濃度和肌纖維內高鉀濃度。肌肉去極化導致儲存在肌漿網(wǎng)中的鈣流入細胞質（肌漿），使肌肉細胞通過肌動蛋白-肌球蛋白交聯(lián)收縮。所有這些過程的完成都需要有足夠的能量。低鉀血癥影響鈉-鉀泵活性及糖原合成，致肌肉能量儲備不足，細胞外鈣進入細胞內，細胞內過多的鈣對肌動蛋白和肌球蛋白產(chǎn)生病理性影響并激活細胞內的蛋白酶引起肌肉破壞和肌纖維壞死，從而導致肌細胞內的物質漏出［16］。另外血鉀對橫紋肌的供血有調節(jié)作用，嚴重低鉀血癥可減少運動時流向肌肉的血流量，從而導致肌肉痙攣、缺血壞死及橫紋肌溶解［17］。

2.2 低鉀血癥引起橫紋肌溶解綜合征的特點

低鉀血癥（hypokalemia）是指血清鉀濃度小于3.5 mmol/L 的一種病理生理狀態(tài)。低血鉀會影響包括心血管系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，肌肉和腎臟等在內的多個器官的功能，依據(jù)低鉀程度的不同而表現(xiàn)各異，輕中度低鉀血癥可僅表現(xiàn)為疲乏、無力。重度低鉀血癥是指血清鉀濃度小于2.5 mmol/L，可有全身性肌無力，肢體軟癱，腱反射減弱或消失，甚至膈肌、呼吸肌麻痹，出現(xiàn)呼吸和吞咽困難，甚至出現(xiàn)窒息。但不是所有低鉀血癥均會出現(xiàn)RM，考慮與低鉀程度有關。有文獻指出當血清鉀濃度低于2.0 mmol/L 時才易發(fā)生RM［18］。對于已經(jīng)發(fā)生橫紋肌溶解的患者，如不能及早發(fā)現(xiàn)并糾正低鉀血癥，低鉀可進一步加重肌損傷。低鉀血癥引起的橫紋肌溶解綜合征嚴重程度及預后與先前存在的鉀缺乏的程度及潛在疾病狀態(tài)相關。

3 橫紋肌溶解綜合征的臨床表現(xiàn)

橫紋肌溶解綜合征的典型三聯(lián)征是肌無力、肌痛、茶色尿，然而超過一半的患者可能不會有肌肉癥狀及尿色的改變［19］。輕癥病例可無臨床癥狀，僅有化驗的異常。重癥病例表現(xiàn)多樣，局部可表現(xiàn)為受累處肌肉腫脹、疼痛、僵硬及痙攣等。全身癥狀可有乏力、發(fā)熱、心動過速、惡心、嘔吐，腹痛以及神志改變等［20］。因其發(fā)病因素多種多樣，病理機制復雜，臨床表現(xiàn)不典型，從而影響該病的及早發(fā)現(xiàn)和治療［21］。

4 橫紋肌溶解綜合征的診斷

橫紋肌溶解綜合征的診斷包括3個部分，即病因診斷，橫紋肌溶解的診斷及并發(fā)癥的診斷。病因診斷是指明確引起橫紋肌溶解征的病因。橫紋肌溶解的診斷包括臨床表現(xiàn)及相關的實驗室檢查。肌酸激酶（CK）作為一個肌肉損傷特異性較高的指標，在肌肉損傷發(fā)作后約2～12 小時增加，在24～72小時達到峰濃度，CK水平降低通常見于肌肉損傷停止的3～5 天內［22］。血漿CK 升高的程度與肌肉損傷成正比。目前以CK 增高達正常上限值的5 倍以上，作為橫紋肌溶解癥的診斷標準。沒有界定CK 升高的絕對臨界值，應在病史和檢查的臨床背景下來考慮CK。相對CK 半衰期1.5天，肌紅蛋白半衰期短，約1～3小時，但肌紅蛋白在肌細胞損傷2 小時內升高，12 小時達高峰。損傷后24-48 小時恢復正常，所以檢測血中肌紅蛋白適合早期診斷。如若峰值持續(xù)超過24小時，或形成雙峰或多峰，提示有持續(xù)損傷或又發(fā)生了新的損傷［23］。其他化驗檢查包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血氣分析、尿常規(guī)等結果可以用于輔助診斷。并發(fā)癥的診斷主要指急性腎功能衰竭、電解質紊亂等。

5 低鉀血癥引起橫紋肌溶解綜合征的治療

橫紋肌溶解綜合征的治療原則主要包括：積極治療原發(fā)病，防止進一步的肌細胞破壞；預防急性腎功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生；快速識別潛在的危及生命的并發(fā)癥。首先，對于低鉀血癥引起的橫紋肌溶解綜合征要查找低鉀血癥的原因。一般先要詳細詢問病史，明確有無鉀的攝入不足及引起失鉀的病因，如胃腸道失鉀、利尿劑失鉀、可疑藥物應用史及甲亢等內分泌疾病史等。體格檢查時應注意有無高血壓、甲狀腺腫大、向心性肥胖等。常規(guī)的輔助化驗包括血尿常規(guī)、血尿電解質、肝腎功能、血氣分析等，再依據(jù)可能病因行相關檢查，包括：腎素-血管緊張素-醛固酮的測定，ACTH、血尿皮質醇的測定，甲狀腺功能的測定等，尿鉀的測定對于病因的判斷常有幫助，腎外失鉀者尿鉀一般＜15 mmol/L，＞20 mmol/L 多提示經(jīng)腎丟失，同時要注意伴隨癥狀，如合并高血壓，則應注意原發(fā)性醛固酮增多癥、Cushing 綜合征、腎動脈狹窄、腎素瘤等引起。結合相關部位如甲狀腺超聲、腎上腺CT、垂體MRI等檢查，進行綜合判斷分析，最終得出正確診斷，以便制定個體化的糾正低鉀血癥的正確方案，補鉀的同時要定期檢測血鉀水平，觀察補鉀效果及警惕致命性高鉀血癥［24］。其次，對橫紋肌溶解本身的治療，如積極補液治療，保證有效循環(huán)血量防止低血壓休克，保證腎臟灌注，排出腎小管中的肌紅蛋白，防止腎損害；維持酸堿平衡以保證內環(huán)境穩(wěn)定；堿化尿液，防止腎小管內管型沉積，一般使尿液pH＞6.5 等［23］。最后，對于并發(fā)癥的治療，現(xiàn)臨床上主要是針對急性腎功能衰竭的相關治療措施，除基礎治療外，最直接、有效的方法是血液凈化治療，其可以改善患者癥狀及預后，防止腎功能進一步惡化，提高治愈率，降低病死率［25］。

6 預后

橫紋肌溶解綜合征的預后取決于引起橫紋肌溶解的原發(fā)病，早期的識別，治療的時機、措施以及由其導致的并發(fā)癥等，能夠明確導致橫紋肌溶解的病因并且在其尚未合并嚴重并發(fā)癥之前進行基礎治療和血液凈化治療，是改善患者預后、降低死亡率的關鍵。因此，對于低鉀血癥引起的橫紋肌溶解綜合征，我們要早期發(fā)現(xiàn)，在基礎治療的同時，積極查找低鉀的病因并給予個體化的糾正低鉀血癥的治療，密切監(jiān)測相關化驗指標，盡可能避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，提高患者的治愈率。