老年股骨頸骨折患者生物型全髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期失血量及輸血時(shí)機(jī)研究

尚旭亞，童良勇，張志凌，嚴(yán)惠強(qiáng)，李 民

南部戰(zhàn)區(qū)海軍第二醫(yī)院，海南 三亞 572000

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）是臨床成熟的治療高齡股骨頸骨折患者的骨科手術(shù)技術(shù)。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)常出現(xiàn)術(shù)后失血，術(shù)后失血包括顯性失血和隱形失血［1-2］，因此術(shù)后患者的失血量會超過預(yù)期的失血量，患者將可能面臨輸血。但輸血有高風(fēng)險(xiǎn)，可能引起同種異體輸血反應(yīng)，還會增加患者的治療成本。顯性失血包括：術(shù)中創(chuàng)面出血、術(shù)后滲出及引流量。隱形失血包括：血液滲入組織間隙丟失量，細(xì)胞溶血作用丟失量。本研究對象為行生物型全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的高齡股骨頸骨折患者，分析術(shù)中、術(shù)后失血量，探討最佳輸血時(shí)機(jī)及輸血量，為有效控制輸血量提供預(yù)防措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)過醫(yī)院的機(jī)構(gòu)審查委員會的審查，并獲得批準(zhǔn)。每名參與本研究的患者均知情同意。納入2015年5月—2019 年5 月期間，216 例因股骨頸骨折并接受生物型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者，其中151 例男性患者，65 例女性患者。患者年齡65～85 歲，平均年齡（75.4±2.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者單側(cè)行THA；（2）初次THA。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）貧血（血紅蛋白（Hb）＜110 g/L）；（2）血小板減少（血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L）；（3）溶栓或抗凝治療；（4）有出血或出血傾向；（5）體重指數(shù)（BMI）＞30；（6）鐮狀細(xì)胞貧血或腎移植繼發(fā)骨壞死。

1.2 圍手術(shù)期管理

入院常規(guī)術(shù)前檢查及檢驗(yàn)。術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用抗生素及切皮前15 分鐘單次靜脈注射氨甲環(huán)酸（10 mg/kg）。所有患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生以側(cè)臥位后外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，確保手術(shù)技術(shù)一致。術(shù)中全程實(shí)用電凝止血。所用患者均由同一名麻醉師行脊椎麻醉完成，術(shù)中使用控制性低血壓處理。術(shù)區(qū)不放置引流管。術(shù)后所有患者均給予抗血栓栓塞治療6 周。所有患者均術(shù)后3 天在助行器輔助下開始部分負(fù)重，隨后進(jìn)行全部負(fù)重。

1.3 數(shù)據(jù)收集

入院時(shí)檢測的血紅蛋白（HGB）、紅細(xì)胞壓積（HCT）、以及出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血酶原時(shí)間等參數(shù)。術(shù)中記錄液體出入量和術(shù)區(qū)出血量。獲得術(shù)后當(dāng)天及術(shù)后第1、2、3、7天的檢驗(yàn)參數(shù)。如果術(shù)后血紅蛋白低于70 g/L，則給予成分限制性輸血。術(shù)中、術(shù)后和總失血量采用臨床方法和Gross 公式方法進(jìn)行計(jì)算。顯性失血量為術(shù)中、術(shù)后紗布中的滲血量和術(shù)中吸引瓶中的吸引血量。依據(jù)Nadler［3］及Cross［4］計(jì)算公式分別計(jì)算出患者的血容量（PBV）及紅細(xì)胞丟失量。失血總量減去術(shù)中、術(shù)后顯性失血量就是隱形失血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 失血量情況

216 例手術(shù)患者，平均失血總量為（965±322）ml，平均顯性失血量（290±307）ml，占失血總量的30.1%；平均隱性失血量（675±345）ml，占失血總量的比例分別為69.9%，結(jié)果顯示主要失血原因是隱性失血。其中術(shù)后第1天為（467±286）ml，約占術(shù)后總失血量的72.06%。術(shù)后3天患者的隱性失血量占總失血量的68.7%,占總失血量的一半以上。患者手術(shù)后HGB、HCT（103.4±17.5，31.3±5.1）較術(shù)前（130.5±16.2，38.3±5.2）均有明顯下降，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=61.012，56.154，P＜0.05）。下降幅度最大出現(xiàn)在術(shù)后第一天，術(shù)后（3.2±2.5）天下降到最低。

2.2 輸血情況

術(shù)中出血平均（322±153）ml，接受輸血治療的25 例，術(shù)中輸血率為11.6%，平均用血量為（257±123）ml。術(shù)后出血平均（648±356）ml，接受輸血治療的51例，術(shù)后輸血率為23.6%，平均用血量為（426±253）ml。圍手術(shù)期總輸血率為35.2%，平均用血量為（341±188）ml。

3 討論

關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期的失血量和輸血量是目前較熱門的研究課題。目前國內(nèi)有些醫(yī)院特別是基層醫(yī)院沒有嚴(yán)格掌握輸血指征，存在過度輸血現(xiàn)象，濫用血液資源,加劇血源緊張，醫(yī)療費(fèi)用增加［5］。2013 年王玲等［6］報(bào)道上海交大附屬仁濟(jì)醫(yī)院關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血比例為37.5%，該院輸血控制較為嚴(yán)格。美國有研究報(bào)道初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)僅有26.6%的患者輸血，僅有9.27%的全膝關(guān)節(jié)置換患者輸血［7］。本醫(yī)院關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期輸血比例達(dá)到35.2%，低于國內(nèi)報(bào)道的平均水平，考慮是術(shù)前使用氨甲環(huán)酸的原因。目前大量研究證實(shí)使用氨甲環(huán)酸可減少THA術(shù)后失血量，從而減少輸血量。適時(shí)適度適量輸血能節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，減少輸血并發(fā)癥，促進(jìn)患者早日康復(fù)等，此研究具有重要的意義。

目前報(bào)道顯示隱形失血是人工全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后貧血的的重要原因。及時(shí)糾正髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后貧血可以明顯降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［8］。大量文獻(xiàn)在失血影響因素方面做了研究，這些影響因素包括患者情況（年齡、性別、BMI）、術(shù)者熟練程度、假體類型、麻醉方式、患者身體情況、術(shù)中血液管理、術(shù)后引流、氨甲環(huán)酸使用情況等［9］。排除這些影響因素后，本研究發(fā)現(xiàn)高齡全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后的平均失血總量為648 ml，術(shù)后第1天為467 ml，約占術(shù)后失血量的72.06%，表明術(shù)后第1天失血量最多，如不及時(shí)補(bǔ)充血量，容易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)后第一天是術(shù)后輸血的最佳時(shí)機(jī)。本研究發(fā)現(xiàn)高齡全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后前3 天總失血量的68.7%為隱形失血量，是術(shù)后患者貧血的重要因素，與其他研究結(jié)果較為一致。

關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期輸血管理逐漸受到關(guān)節(jié)骨科醫(yī)生的重視，在輸血管理方面做了很多的研究，但對于輸血時(shí)機(jī)及輸血量的把握仍缺乏科學(xué)的認(rèn)識。往往醫(yī)生對病人的身體情況評估過重，輸血時(shí)機(jī)及輸血量把握不好，造成血液制品的濫用。目前輸血共識是減少同種異體輸血。圍手術(shù)期輸血指征為：血紅蛋白＜70 g/L，血小板＜50×109/L。血紅蛋白介于70～100 g/L 應(yīng)根據(jù)病人的心肺代償能力、機(jī)體代謝和耗氧情況情況是否輸入紅細(xì)胞懸液。客觀圍手術(shù)期輸血指征標(biāo)準(zhǔn)可運(yùn)用圍手術(shù)期輸血指征評分（POTTS）進(jìn)行判定。嚴(yán)格掌握好輸血指征和輸血時(shí)機(jī)可以減少輸血相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)保障患者安全，有效節(jié)約圍手術(shù)期血液資源，減少醫(yī)源性血液浪費(fèi)。本研究發(fā)現(xiàn)初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的高齡患者術(shù)后失血的重要因素是隱形失血，術(shù)后第一天為失血的高峰期，為輸血的最佳時(shí)機(jī)。