栗德林教授臨證學驗略識

呂瑞民，張馨元

1.黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040

栗德林教授，從事中醫醫、教、研工作55年，國家級名老中醫，第二、四、五、六批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導教師，博士生導師。曾擔任國家級重點（培育）學科中醫內科學學科帶頭人，享受國務院特殊津貼［1］。他行醫數十載，精研方書，勤求古訓，融匯新知。倡導“以辯應變，選經方不拘病，擇時方審病性，寒熱多態尋病位”的學術觀點。對肝脾胃病研究頗深，尤對疑難雜癥中出現的寒熱錯雜的情況有深刻體會。本人現就跟師學習中體會簡述如下。

1 脾胃乃人體“后天之本”，健脾疏肝和胃是治療脾胃病的基本大法

脾胃為“后天之本”，脾胃與五臟之氣互為相使，脾氣充則五臟受蔭，脾氣虛而百病由生［2］。吾師對中醫學“脾”和“胃”的概念有更為深入獨到的認識。他認為，中醫學中“脾”的概念不同于西醫的脾臟，脾的“運化”功能是指食物消化后的精華與糟粕的運輸和轉化，更重要的是包括營養物質的能量轉化過程。而且脾還有“主肌肉”、“統血”等多方面的生理功能。“胃”的概念基本與西醫學的胃一致，它具有接受食物并“腐熟”（消化）食物的功能。正如《靈樞·海論》曰“胃者水谷之海”，“胃主腐熟水谷”。脾與胃關系密切，二者同居中焦，互為表里，胃的受納是脾運化的前提。胃有所納，脾有所化；脾主升清，胃主降濁；脾喜燥而惡濕，胃喜潤而惡燥。生理狀態下納化相宜，升降相應，燥濕相濟，人體水谷精微得以上升，糟粕得以下降。此即所謂“升清降濁”。由于二者在功能上密不可分，故而中醫學慣于將脾和胃聯系在一起，認為二者以膜相連，一臟一腑，陰陽互為表里。如《素問·靈蘭秘典論》曰：“脾胃者，倉稟之官，五味出焉。”《靈樞·本俞》曰：“脾合胃，胃者，五谷之府。”可見脾胃對于人體之重要性所在。脾胃為病可影響及四臟，四臟為病可責之于脾胃，亦可累及脾胃，如《脾胃論》 曰:“五行相生，木火土金水，循環無端，惟脾無正行。于四季之末各旺一十八日，以生四臟”，強調了脾胃在五臟中的重要性［3］。肝主疏泄條達，而脾胃為氣機升降樞紐。脾胃升降、運化有賴于肝的疏泄。肝病易犯脾土，木土不和是很常見的病機。張仲景提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”“故實脾，則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”，是對肝脾相關理論的引申及發展［4］。所以，健脾疏肝和胃則是治療脾胃病的基本大法。

例如對于慢性萎縮性胃炎的中醫治療過程中，許多患者表現為寒熱錯雜證，單純用溫藥或涼藥，其效果都不盡理想。寒熱錯雜證，這類病癥主要指《傷寒論》中的痞證。寒熱互結，氣機不宣，胃氣凝滯。癥見心下痞滿不痛，嘔吐，腸鳴下利，舌苔薄黃而膩，脈浮數，治以和胃降逆，開結除痞，方如瀉心湯類方［5］。因此，他根據張仲景《傷寒論》中的“半夏瀉心湯”，提出了“辛開苦降，寒熱并用，和胃除痞”的治療方法，臨床療效頗佳。寒溫并用，一升一降，恰恰符合脾胃的生理功能，使氣機通暢，中焦之痞滿、疼痛、噯氣等癥狀自然隨之解除。

魏某，女，43歲，2017年9月10日初診。慢性胃痛多年。數日前因胃痛痞脹重，做胃鏡檢查診為慢性萎縮性胃炎，伴膽汁反流。現食后胃痞脹，口臭，時唾液覺有涼感，大便不爽。舌暗，苔白，根部稍厚膩。脈沉弦。診斷：痞滿（寒熱互結證）。治法：辛開苦降，和胃消痞，清熱利濕。處方：黨參20 g、黃連10 g、黃芩15 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、郁金15 g、木香5 g、白芍20 g、丹參20 g、瓜蔞15 g、茵陳15 g、焦梔子15 g、車前子（包）15 g。7 劑，每日一劑，水煎，早晚分服。二診：仍感食后痞滿，口苦而臭。舌暗紅，苔白稍厚，脈弦細。處方：前方加蒲公英20 g、川楝子15g。10 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。三診：2009年9月28日。癥狀減輕，胃痞、痛均緩解。現胃部時有下沉感，晨起苔白厚，舌暗紫，苔白薄，脈沉弦細。處方：前方加枳實15g 白花蛇舌草20 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。四診：胃痞滿脹已基本消失。栗老囑患者慎起居，避風寒，調情志，規律飲食。

按語：此病案為寒熱錯雜伴有瘀血阻絡之證。栗老認為，寒熱錯雜證在痞滿病中最為常見，病程長，發展慢，病情常有反復。慢性萎縮性胃炎，表現的痞滿癥狀更加頑固與嚴重。故栗老重點以半夏瀉心湯治療為基礎，以辯應變進行加減治療慢性萎縮性胃炎進行了深入研究，并收效甚好。

2 慢性肝病論治，注重內因的調理

在祖國醫學中，慢性肝炎則多為的“黃疸”、 “脅痛”、 “積聚”等證候范圍。且多由急性肝炎之濕熱纏綿，肝脾病久，以致氣虛血虧，或氣滯血瘀，遷延不愈而轉為慢性。濕熱之毒邪是造成慢性肝炎的外因條件，根本的原因是人體內在因素的虛弱，《內經》中說“邪之所湊，其氣必虛”，強調了內因的重要作用。根據祖國醫學“肝藏血”，“脾統血”，“肝腎同源”，“脾為后天之本”，主“谷氣”，“腎為先天之本”，主“納氣”等理論。肝脾腎三臟和氣血兩方面是互相聯系和互相影響的，而慢性肝炎的正氣虛弱主要是指肝脾腎三臟和氣血兩方面的失調。

李某，男，53 歲，2010 年3 月8 日初診。右脅悶脹隱痛一個月。患慢性乙型肝炎多年，近一個月來右脅脹悶隱痛，納后胃脘痞悶，排氣后則減，呃逆，反酸，口苦，目干澀，兩手掌發紅，尿深黃。化驗：谷草轉氨酶、堿性磷酸酶、γ-谷氨酰胺轉肽酶均升高。舌淡暗，苔黃膩。弦滑。西醫診斷：慢性乙型肝炎。中醫診斷：脅痛（脾胃不和，肝膽濕熱）。立法：調和肝脾，清熱利濕。處方：半夏瀉心湯合茵陳蒿湯加減。

黨參15 g、黃芩15 g、黃連12 g、半夏15 g、元胡15 g、炮姜6 g、茵陳25 g、焦梔子12 g、炒萊菔子20 g、五味子（搗）15 g、板藍根15 g、大青葉15 g、車前子（包）20 g、貫眾15 g、金錢草20 g、九香蟲15 g。7 劑，每日1劑，水煎，早晚分服。二診：脅痛、胃痞、口苦諸癥均減，苔薄黃，脈弦細，效不更方，繼服14 劑，諸癥皆除，復查肝功能正常。

在慢性肝炎論治中，栗老認為，根據祖國醫學“治肝先實脾”的法則，在治療肝臟病時應當先調理脾胃，使胃腸的消化吸收功能正常，肝臟得以榮養。又由于“肝腎同源”所以滋補腎陰能使肝臟得以涵養。若見氣滯血瘀則應行氣活血；若病兼氣虛血虧，則應補氣養血。總之，慢性肝炎的治療應以扶正為主，而扶正主要指調補肝、脾、腎三臟和氣血兩個方面。在上述病案論治中，正體現出栗老的辯證思想。