小兒劈離式肝移植手術配合的精細護理實踐

張成東,王 鶯

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

劈離式肝移植(split liver transplantation,SLT)是將一個完整的供肝劈離為兩個或多個具有獨立解剖和功能的移植物，分別給兩個或多個受體，達到“一肝兩受”或“一肝多受”的目的[1]。SLT可以有效緩解兒童肝移植中肝臟“供少求多”的矛盾，廣泛適用于兒童終末期肝病。小兒SLT手術難度大、管理繁瑣,更易發生膽漏、腹腔出血、小肝綜合征、血管并發癥等，對手術護理提出了更高的要求。精細護理是技術精細化和服務人性化的結合，強調以患者為中心的護理服務理念，提倡主動服務、人性化服務、感動服務[2]。2019年8月至2020年2月，浙江大學醫學院附屬第一醫院對12例小兒SLT采用精細護理，取得較好效果。現報道如下。

1 臨床資料

本組患兒12例,男4例、女8例；年齡4～72個月，平均(18.57±19.80)個月；11例先天性膽道閉鎖、葛西手術后，1例急性肝衰竭、肝性腦病。入院后患兒完善術前相關檢查，擇期進行小兒SLT手術。SLT手術包括供肝的劈離、修整以及供肝移植兩個主要階段。本組11例采用離體劈離式供肝獲取和修整；1例采用在體劈離式供肝獲取和修整。劈離和修整完畢的肝臟分別供給相應患兒進行肝移植。通過患兒雙側肋緣下切口探查腹腔，游離肝臟，解剖分離第一、二、三肝門，切除病肝；11例先天性膽道閉鎖患兒行膽道空腸吻合，另1例行膽道端端吻合；吻合完畢嚴密止血，溫熱0.9%NaCl注射液沖洗腹腔，放置引流管，關閉腹腔。本組患兒無肝期時間為(46.3±17.4)min，手術耗時為(500.5±107.7)min，術中各項生理指標均穩定，手術順利，術后轉運至肝移植監護室。

2 護理

2.1 術前精細護理

肝臟劈離和修整手術安排器械和巡回護士各1人；SLT手術安排2名器械護士，1名巡回護士。5名參與移植手術的護士術前詳細了解患兒病情，參加病情討論，并根據病情預先做好預防措施。提前0.5 h開啟一體化百級層流手術間，開啟空調、冰箱、溫箱，備齊溫水和冰水。備齊術中所需儀器：超聲刀、氬氣刀、顯微鏡及其顯示器、術中B超機、加溫儀、電熱毯、血液回收儀、制冰機、頭燈、2～3路負壓吸引器等。備齊術中所需器械：小兒肝移植基礎器械、小兒肝移植拉鉤、小兒肝移植顯微器械、小兒導尿管、小兒胃管、制冰臉盆、修肝器械、肝移植剪刀盒、肝移植灌注桶、3M7966(一次性防水無菌敷料包)、各種型號的prolene線、6-0 PDS、7-0 PDS、大棉墊、保鮮膜、壓瘡貼、5-0至0號絲線、各種鈦夾、PSE45和白釘、小的顯影紗布、滴水雙極電凝、超聲刀、氬氣刀頭、短電刀以及常規開腹用品。器械護士提前上臺準備用物，并檢查相關用物的完整性和性能，確保可以正常使用。所有的手術準備完成后，將患兒接入手術間，盡量縮短患兒與父母的分離時間。巡回護士熱情接待患兒，入手術間時給以關愛，多與患兒接觸，給予撫摸、微笑，也可給予安撫奶嘴等滿足患兒的生理需求；麻醉前給予彩色卡片、播放音樂或者動畫片，滿足患兒感知覺的需要。麻醉醫生、巡回護士、手術醫生共同抬起患兒，整體平移，采用“蛙式”體位擺放，身體靠近主刀醫生側，腹部用棉墊抬高,頸部下墊小棉墊防懸空，四肢處于功能位，骨突處貼自粘性軟聚硅酮泡沫敷貼(美皮康)，電刀負極板張貼在臀部和腰部肌肉豐富處，頭部放置流體墊，防止發生壓力性損傷。

2.2 術中精細護理

2.2.1監測生命體征和出入量

巡回護士按照無肝前期、無肝期和新肝期分別記錄液體出入量、尿量、吸引瓶內液體量和失血量(紗布中)，隨時觀察患兒生命體征、尿量、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化，及時調整輸液、輸血速度。輸液和沖洗液包裝統一存放，做好記錄。本組患兒生命體征平穩，液體入量900～1 000 ml，出量800～900 ml。

2.2.2SLT手術操作配合

SLT手術中的器械護士分主臺器械護士和副臺器械護士，主臺器械護士貫穿全過程，副臺在無肝期才有，副臺器械護士站在器械托盤的另一側，主要負責準備和整理無肝期期間的各種縫線，以縮短無肝期的手術時間和保證大量縫針的完整。在病肝切除期間，器械護士合理擺放手術器械和手術用物并使其處于備用狀態；根據手術進展，器械護士及時、準確、穩妥傳遞手術器械，提前準備手術所用器械或物品；根據手術需要和變化，及時囑咐巡回護士將所需物品傳遞給自己并正確核查。在新肝植入期間，器械護士根據手術進程提前準備手術吻合縫線及協助手術操作：3根6-0 PDS(雙頭)吻合肝靜脈，皮頭鉗牽拉針頭，吻合時用裝有冰肝素的注射器間斷沖洗吻合口，主刀醫生打結時用冰鹽水潤滑雙手；7-0 prolene(雙頭)吻合門靜脈，其余配合同肝靜脈吻合。門脈即將吻合完成時，器械護士用灌注桶備兩罐40℃左右的0.9%NaCl注射液用以開放血管后肝臟的復溫。之后，器械護士換上顯微鏡、顯微器械、血管夾，將裝有8-0及9-0 prolene的6 cm縫針遞給主刀醫生行肝動脈間斷吻合，吻合時用裝有肝素水的注射器間斷沖洗吻合口。器械護士將7-0 PDS傳遞給主刀醫生行膽腸或膽管的間斷吻合，吻合時用裝有40℃左右0.9%NaCl注射液的注射器間斷沖洗吻合口[3]。在關腹期間器械護士及時整理好手術用物，和巡回護士一起做好物品清點核對工作。

2.2.3給藥配合

巡回護士根據手術進展和醫囑及時給藥。術前0.5～1 h予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉40 mg/kg靜脈滴注，之后每4 h 1次；手術開始時予艾司奧美拉唑10 mg靜脈滴注保護胃黏膜，予200 ml血漿以減少組織液滲出；新肝吻合前以及門靜脈開放后及時予甲潑尼龍10 mg/kg靜脈滴注。術中根據血氣分析和麻醉醫生的醫囑給予不同的藥物，如血小板、血漿、新鮮紅細胞、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、白蛋白等，使用藥物時嚴密觀察有無變態反應，并嚴格遵守三查七對原則。本組2例患兒門脈開放后，血壓突然降低，巡回護士立即遵醫囑提取2 U新鮮紅細胞，將頸內靜脈滴注液體更換成白蛋白，改變患兒手術體位為頭低足高位，紅細胞核對并加溫后輸入患兒體內，調高吸引器吸力，調整無影燈位置，為手術醫生找到出血點創造有利條件。2例患兒出血點迅速找到并進行有效止血，其余10例患兒術中生命體征平穩。

2.2.4體溫護理

患兒因自身體溫調節能力弱、散熱率高、手術切口大、暴露時間長、體溫調節中樞發育未完善、術中灌注液溫度低、術中無菌敷料浸濕等原因極易出現術中低體溫[4]，術中從保溫、防水兩方面做好患兒的體溫護理。患兒進入手術室前30 min將室溫調節到24～26℃；提前開啟手術床保溫毯，用自制的四肢套(內層棉墊，外層無紡布)包裹患兒四肢；不可加溫的麻醉藥物以及各種凝血藥物從外周靜脈輸入，全血、血漿、紅細胞等血液制品加溫至37～40℃從中心靜脈輸入；術中除無肝期外，均采用40℃左右的0.9%NaCl注射液進行沖洗；手術過程中用溫暖、濕潤的無菌巾包裹腹腔臟器。患兒腹部兩側放棉墊，吸收多余的消毒液和術中用水；患兒腹部兩側用防水保護膜封閉；手術鋪巾采用輕柔、防水、有粘性的無紡布,切口周圍使用可以蓄水的大洞巾；切口保護膜緊貼皮膚和手術鋪巾，中間無任何間隙和褶皺；手術過程中隨時更換浸濕的手術鋪巾；及時吸出儲液袋中的水。本組12例患兒術中體溫基本正常，維持在36～37℃；手術結束后，患兒均保持全身干爽狀態。

2.2.5皮膚護理

患兒生長發育快，代謝旺盛，容易出汗；皮膚嬌嫩、黃染，營養狀態差；術中麻醉藥物、體液的丟失；終末期肝病、術中體溫過低；術中不斷的變更手術床產生剪切力等，致使患兒發生壓力性損傷的風險率較高[5]。在手術過程中所有管路均不直接接觸患兒身體：留置針與皮膚接觸處墊防護貼；導尿管用膠帶固定于手術床上；氣管導管與口腔接觸處墊自制的防護墊。術中盡量減少手術床的搖動；巡回護士定時輕抬、按摩患兒的下肢和頭部；術后及時掀除覆蓋在患兒身上的鋪巾，妥善固定相關管道；巡回護士及時抽除患兒背部的棉墊，擦去患兒身上的消毒液、體液；患兒身上電刀負極板以180°無張力手法輕輕撕除，檢查患兒全身的皮膚。本組2例患兒術后發現枕部有1度壓力性損傷。手術團隊分析可能與使用保溫毯有關，患兒代謝旺盛，頭部易出汗，保溫毯加熱增加出汗，容易導致壓力性損傷。在本組的后期手術中，保溫毯鋪至患兒肩部，頭部采用大棉墊包裹(及時吸去汗液)，術中保持患兒身體的清潔干燥，定時抬高患兒頭部。采用一系列護理措施后，后期進行手術的患兒未發生壓力性損傷。

3 小結

SLT作為解決供肝短缺的重要手段，在臨床實踐中廣泛開展[6]。但因專業性強、術后并發癥多等特點，對于手術護理提出巨大挑戰。小兒SLT手術配合的護理要點為做好術前精細護理，術中監測生命體征和出入量，做好操作配合、給藥配合、體溫護理及皮膚護理等精細護理，以促進醫護移植團隊的合作，確保手術安全，保障患兒的舒適并有效預防術后并發癥，為促進患兒術后康復奠定基礎。