糖尿病酮癥酸中毒患兒救治期間皮膚損傷原因分析及護理對策

邵 曉，陳曉春，袁 婷，錢 佳，耿 艷，鄭 燕

浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童糖尿病最為常見的急性并發癥，約有40%的糖尿病患兒在就診時即處于酮癥酸中毒狀態[1]。患兒通常會有不同程度的脫水癥狀,出現口渴、少尿、肢端冰冷,嚴重者出現無尿、休克等表現。有研究指出，糖尿病患者皮膚軟組織長期處于高糖狀態, 利于細菌生長;另外糖尿病患者物質代謝紊亂,全身機能減退, 加之糖尿病周圍血管和神經病變, 導致皮膚營養狀況差,皮膚瘙癢及感覺遲鈍,常因反復搔抓及未被察覺的外傷導致感染[2]。兒童糖尿病酮癥酸中毒診療指南推薦48 h均衡補液療法來糾正酮癥酸中毒，更為安全有效[3]。臨床上常見糖尿病患兒存在各種皮膚損傷問題，由此引發感染風險，而感染作為兒童誘發糖尿病酮癥酸中毒的一大誘因，如不積極預防和控制，將影響酮癥酸中毒的救治效果。2017年1月至2019年12月浙江大學醫學院附屬兒童醫院內分泌科共收治186例糖尿病酮癥酸中毒患兒，本文回顧性分析了其中88例患兒入院48 h均衡補液療法救治期間的皮膚損傷原因，并將相關護理體會總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組186例糖尿病酮癥酸中毒患兒，共有88例存在或發生皮膚損傷，發生率為47.31%，其中壓力性損傷3例(1.61%)，會陰部皮膚發紅或感染41例(22.04%)，醫源性皮膚損傷1例(0.54%)，口唇干燥伴皸裂82例(44.09%)；88例中男46例、女42例；年齡2個月至13.3歲，平均(9.2±3.7)歲；首發糖尿病酮癥酸中毒74例，復發糖尿病糖尿病酮癥酸中毒14例。該組患兒入院時末梢血糖最低21.8 mmol/L，最高為儀器檢測不出數據，顯示High；血氣分析pH6.93～7.26,平均(7.0±0.85)；HCO3-5.3～12.2 mmol/L,平均(8.3±2.6 )mmol/L。根據2009年版兒童糖尿病診療指南[3]進行分類：88例中重度酸中毒54例(61.36%)，中度酸中毒20例(22.73%)，輕度酸中毒14例(15.91%)。

1.2 治療與轉歸

入院后做好快速評估，為每例患兒開放兩路靜脈通路，一路靜脈通路擴容后以小劑量0.05～0.10 U/(kg·h)胰島素維持，另一路靜脈通路以含5.0%～12.5%葡萄糖的半張力液體維持。監測患兒呼吸、心率、血壓、血糖、尿量和電解質。本組患兒每小時血糖下降速度為4～6 mmol/L，至血糖趨于8～12 mmol/L，并維持穩定。通過48 h均衡補液療法后患兒酮癥酸中毒均得到糾正，pH 7.30～7.42，HCO3-19.8～23.9 mmol/L，改為胰島素皮下注射及餐前、餐后血糖監測。患兒在入院48 h內救治期間所發生的各類皮膚損傷，通過對癥治療和護理，在出院前均好轉，平均住院時間(7.5±3.2)d。

2 皮膚損傷原因分析

本組患兒入院時均伴有中重度脫水，部分存在休克表現。患兒急診入院時，醫護人員著重于患兒生命指征的評估和救護，忽略了對患兒皮膚的評估與觀察。本組患兒發生的皮膚損傷包括壓力性損傷、會陰部皮膚發紅或感染、醫源性皮膚損傷和口唇干燥伴皸裂。糖尿病酮癥酸中毒患兒四肢末梢循環差，感知覺下降，成為壓力性損傷發生的高危因素。危重癥兒童壓力性損傷發生時間非常短，入院后2～6 h就可以迅速發生壓力性損傷[4]。會陰部皮膚發紅或感染的原因是尿糖刺激、未及時更換尿不濕、會陰部清潔和護理不到位等。糖尿病患兒皮膚容易滋生病原菌且破潰后難以愈合[5]，患兒及家屬因病情、年齡，或因難以啟齒，致患兒會陰部皮膚發紅或感染不易發現。醫源性損傷與患兒皮膚干燥脆弱以及各種儀器長時間監護使用或護士操作不規范等有關，需要警惕醫用膠布所致的變態反應、撕脫傷及采血局部感染的發生。口唇干燥伴皸裂的發生與患兒病情危重及處于脫水狀態有關，另外由于在救治過程中因病情需要禁食和/或禁水，更加重了患兒口唇皮膚的損傷。

3 皮膚損傷的預防和護理

3.1 壓力性損傷的預防和護理

患兒壓力性損傷以枕部、耳部、頸部多見,其次是足跟和骶尾部，嬰幼兒主要承重部位為枕部,易成為主要受壓點[6]。本組患兒于入院后48 h救治期間內發生3例壓力性損傷，其中2例足跟部發紅(Ⅰ期壓力性損傷1例，Ⅱ期壓力性損傷1例)，1例2月齡患兒發生耳廓部壓力性損傷，表現為出現0.5 cm×0.5 cm水泡(Ⅱ期壓力性損傷)。Ⅰ期壓力性損傷的護理主要以解除受壓部位為主，足跟部壓力性損傷均采取“漂浮足跟”法，即用干燥、柔軟的毛巾或衣物放置在小腿下方，將小腿托起，使得足跟懸空[7]。本組2例Ⅱ期壓力性損傷均已存在水泡，經壓力性損傷專業小組會診后，水泡部位予覆蓋人工皮親水性敷料，發白或脫落后更換，經常更換睡眠體位。通過這3個案例，醫護人員吸取一定教訓，提高對糖尿病酮癥酸中毒患兒壓力性損傷的警惕性。患兒入科后采用Braden-Q量表從可移動性、活動能力、感知覺、潮濕、摩檫力及剪切力、營養、組織灌注及氧合這7個方面對患兒進行評估，評分≤16分，每班復評，17分≤評分<21分，每天復評，評分≥21分，根據病情變化復評。根據患兒年齡及需求予減壓水枕和/或“漂浮足跟”，受壓部位預防性使用人工皮親水性敷料；設立翻身卡，提供翻身墊，每2 h翻身1次，最小幅度移動，最大幅度翻身，床頭抬高不宜超過30°；隨時整理各種管路，及時更換尿不濕及護理墊，保持床單位整潔及患兒皮膚清潔干燥；每班交接班時做好重點部位皮膚交接，謹防壓力性損傷的發生。經積極評估及護理后，3例壓力性損傷均在72 h后痊愈。

3.2 會陰部皮膚發紅或感染的預防和護理

及時發現和處理會陰部皮膚感染的最佳措施是入院評估。女童需要充分暴露外陰，觀察大陰唇、小陰唇和臀部是否存在皮膚感染；男童則需要扒開包皮暴露尿道口皮膚進行評估。糖尿病酮癥酸中毒患兒入科后均需留取尿常規，3次/d會陰部護理，便后及時溫水擦洗。臀部皮膚發紅時予清潔后涂抹皮膚保護劑。外陰存在膿性分泌物甚至糜爛時，予留取尿培養，根據培養結果應用抗生素，每日高猛酸鉀片泡水后坐浴，直至外陰情況好轉及尿培養結果2次陰性。本組有41例患兒存在外陰糜爛、臀部皮膚紅等情況，由于發現及時，處理及時到位，均在48～72 h后恢復良好。

3.3 醫源性皮膚損傷的預防和護理

本組中1例患兒因單人陪護，家長暫時離開病房，患兒哭鬧時拉扯吸氧管道，面部皮膚出現0.5 cm×0.3 cm撕脫傷，局部滲血，予消毒后覆蓋人工皮親水性敷料，敷料發白后及時更換，約72 h后患兒患處皮膚痊愈。為預防此類皮膚損傷的發生，對于有膠布過敏史患兒，采用低敏性膠布并行高舉平臺法固定鼻導管；對于小齡或意識不清的患兒，為防醫用膠布意外撕脫造成的皮膚損害，除適當約束外，修剪合適大小的透明敷貼或人工皮親水性敷料，貼于鼻翼兩側面部皮膚，使鼻導管固定于敷貼或敷料上。心電監護采用三導聯，選擇大小合適的電極片，先連接好導聯端，再貼于患兒皮膚，避開乳頭。治療結束后用石蠟油或溫水浸潤膠布及電極片，不可暴力移除。采血部位皮膚護理：在滿足采血需求情況下選擇較小管徑的頭皮針；指尖血糖針采用可調節深淺的筆試采血針，根據患兒指腹部皮膚厚度調節不同扎針深度；采血結束后給予棉球輕壓至血止，不可揉搓或過早去除棉球，避免造成穿刺處皮膚瘀斑甚至硬結。通過有效干預及預防措施后，本組患兒未再發生醫源性皮膚損傷。

3.4 口唇干燥伴皸裂的預防和護理

本組有82例患兒存在口唇干燥伴皸裂，多發于學齡兒童。對于口唇干燥，傳統改善方法為使用棉簽等沾水后濕潤嘴唇或口腔，臨床觀察發現此方法雖可有效快速改善口唇黏膜干燥情況，但半小時后多數患兒口唇仍干燥，甚至有較前加重情況。對于干燥伴皸裂起皮明顯的患兒，避免患兒劇烈哭吵，避免用手暴力撕脫皮屑，以免加重皮膚損傷，可用溫水浸濕紗布或手帕后敷在嘴唇，紗布或手帕冷卻后移除，用棉簽輕輕擦拭口唇，去除已經脫離的皮屑，4～6 h重復1次，視患兒口唇黏膜情況適當增加頻次。推薦本組患兒使用維生素E膠囊內的油性液體涂擦口唇，以起到鎖住水分、緩解口渴的目的。除做好口唇皮膚護理外，禁食期間加強患兒口腔護理，避免口腔黏膜感染。鄭秀榕等[8]研究中指出碳酸氫鈉不僅可以達到清潔口腔的效果，還可糾正口腔菌群失調，每日應用碳酸氫鈉溶液口腔護理2次，注意棉球或棉棒充分浸濕，確保口腔護理達到最佳效果，預防口腔感染的發生。

4 小結

隨著醫療條件的不斷提高，糖尿病酮癥酸中毒搶救成功率也得到提高，在關注搶救成功率的同時，也需要關注搶救過程中的護理質量以及患兒的舒適度。皮膚問題不及時發現和處理，會增加局部皮膚感染的發生率，而感染又是誘發酮癥酸中毒的重要因素之一，皮膚感染一旦發生，往往會造成血糖管理困難，影響后續的整個治療過程。護理重點是做好壓力性損傷、會陰部皮膚發紅或感染、醫源性皮膚損傷、口唇干燥伴皸裂的預防和護理，以促進患兒康復，改善舒適度。