同一供體來源造血干細胞移植后腎移植1例的護理

姚迪翠，姚迪翡，蔡秋琴

1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009

造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplant，HSCT)是目前多種血液病(白血病、淋巴瘤、再生障礙性貧血等)的首選治療方法[1]，其主要并發癥包括急性、慢性腎功能不全等。HSCT后腎功能不全的治療選擇有限，腎移植是治療終末期腎病的重要治療手段[2]。相關研究表明，在造血干細胞移植患者中，同一供體來源者聯合腎臟和骨髓移植不僅可以緩解病情、改善腎功能，且后期可以減少或停用免疫抑制藥物[3]。目前，國內因血液系統疾病行HSCT后行同一供者來源腎移植患者較罕見[4]。浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心于2019年10月收治1例同一供體來源造血干細胞移植術后行活體腎移植的青少年患者，術后經過14 d的積極治療和個體化護理，患者康復出院。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，16歲，因“HSCT術后5年，發現血肌酐升高5年余”于2019年10月17日入院。2014年4月因“再生障礙性貧血”行半相合外周血HSCT，造血干細胞來源于患者父親，手術過程順利，術后口服他克莫司+嗎替麥考酚酯抗排異反應，2年后逐漸停用免疫抑制劑，血型由其自身O型轉為供者A型。移植1年后復查血生化發現患者血肌酐升高至100 μmol/L，稍感乏力，之后血肌酐緩慢升高；2019年4月復查血肌酐為751 μmol/L，行腹膜透析治療，每日尿量為100 ml，為行活體供腎腎移植術，于2019年10月17日收治于腎臟病中心。入院查體：體溫37℃，脈搏85 次/min，血壓133/79 mmHg(既往有高血壓病史5年)，SpO299 %，雙下肢輕度浮腫，身高160 cm，體質量44 kg，體質指數(BMI)17.19。實驗室檢查：白細胞計數6.2×109/L，中性粒細胞百分比52.1%，血紅蛋白109 g/L，血小板計數152×109/L，血肌酐716 μmol/L。

1.2 治療及轉歸

經血液科會診和腎臟病中心討論后，確定患者無明顯腎移植手術禁忌證，考慮行擇期活體腎移植術。由于患者既往病情復雜，年齡偏小，術后出現血液系統并發癥、感染、出血等風險較大，予以完善術前常規及免疫檢查，入住層流潔凈病房，規律腹膜透析，控制血壓和預防感染。患者于2019年10月21日在全身麻醉下行右下腹斜行切口腎移植術，供腎來源于患者父親。供者與患者血型相同，交叉配型結果為陰性，人類白細胞抗原(human leukocyte antigen，HLA)0錯配，供體特異性抗體(donor specific antibody，DSA)陰性。供腎術中熱缺血時間2 min 28 s，冷缺血時間1 h。手術過程順利，歷時120 min，移植腎開放后血供佳，泌尿時間1 min，術中共計出血100 ml，尿量100 ml，留置切口引流管及導尿管各1根。術前無誘導抗排異反應治療，術前30 min起口服他克莫司，術中、術后第1天靜脈滴注甲潑尼龍注射液500 mg，術后第2天起靜脈推注甲潑尼龍注射液40 mg/d至術后第5天。術后第6天起停用甲潑尼龍注射液，改用潑尼松片與他克莫司二聯口服抑制免疫反應。術后第2天患者下床活動，第3天拔除切口引流管，復查血肌酐為105 μmol/L。術后第6天，患者進食后出現持續性腹部絞痛，CT檢查提示小腸梗阻，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素后好轉。術后第14天，復查血肌酐65 μmol/L，患者康復出院。術后第25天門診隨訪血肌酐71 μmol/L，術后6個月血肌酐77 μmol/L，術后1年血肌酐82 μmol/L。

2 護理

2.1 早期識別HSCT后并發癥

與非HSCT后的腎移植患者及非同一供體來源的HSCT后腎移植患者相比，同一供體來源的HSCT后腎移植患者移植腎排異反應風險更低，但讓患者再次接觸相同的供者淋巴細胞可能會增加其移植物抗宿主病(graft versus host disease,GVHD)的風險[5]。急性移植物抗宿主病(aGVHD)是疾病復發后第二大死亡原因[6],而慢性移植物抗宿主病(cGVHD)是異基因造血細胞移植受者晚期、非復發性死亡和殘疾的主要原因，也是影響預后的主要因素之一[7]。因此，早期識別GVHD的相關癥狀，對患者長期預后有重要意義。GVHD通常累及胃腸道、肝臟、皮膚、肺以及腎臟等，早期可出現皮疹、肝腎功能異常、輕度腹瀉等，重癥者可出現大片皮膚剝脫、嚴重腹瀉或便血、腹痛伴腸梗阻等。在收治該患者后，護理團隊通過辦公軟件對所有護士進行非同步在線相關理論知識的學習以及效果反饋。同時，通過相關前期資料和指南的收集，建立了針對該患者專人專用的早期GVHD癥狀查檢表，內容包括皮膚、膽紅素實驗室指標、胃腸道的癥狀以及分級，該表格由每班責任護士對患者進行身體檢查及病情詢問后逐項填寫并確認，幫助及時發現早期GVHD。

2.2 早期發現胃腸道并發癥并予營養支持

腎移植術后胃腸道并發癥與腸道穩態失衡有關，可對移植腎功能造成不同程度的損害，合并嚴重并發癥時預后不良[8]。因此，積極預防和果斷處理胃腸道并發癥十分重要。本例患者術后第6天進食后出現持續性腹部絞痛，因患者既往曾行HSCT，因此首先需要鑒別是否為腸道GVHD，通過追問病史得知，術后第6天患者因早餐進食較少，中餐時自覺饑餓明顯，故短時間內進食大量食物，據此考慮為進食因素導致的腸梗阻，基本排除腸道GVHD。結合CT檢查結果確診為腸梗阻后，立即遵醫囑予經鼻胃腸減壓、禁食、停用他克莫司，予微量泵維持生長抑素及環孢素靜脈推注。在禁食期間，對該患者使用NRS 2002營養風險篩查表，篩查結果為5分，營養科會診后指導給予25 kcal/(kg·d)靜脈營養支持。術后第7天，待患者肛門排氣后，即給予10 ml腸內營養液進行營養支持治療，改善腸黏膜屏障，維持腸道正常菌群；術后第8天，患者排便后給予50 ml腸內營養液；術后第9天，CT檢查提示腸梗阻較前好轉，予停胃腸減壓，每餐進食溫涼半流質飲食100 g。禁食期間，每日晨評估口腔黏膜一次，上下午口腔護理后各給予堿性漱口水含漱1次，每次15 min；每日早晚鼓勵并協助患者自行刷牙，保持口腔清潔。通過積極的營養支持治療，住院期間該患者未并發其他胃腸道并發癥，出院時血清總蛋白52.8 g/L，血清白蛋白36.1 g/L，較術前血清總蛋白52.1 g/L，血清白蛋白34.6 g/L未見下降。

2.3 優化補液及康復方案預防血栓

術后對該患者使用Caprini量表評估靜脈血栓栓塞癥(VTE)風險，得分4分，且多次檢驗結果顯示D-二聚體處于898～4 159 μg/L，提示該患者處于VTE危險期。除充分補液外，早期進行肢體運動也是預防VTE的關鍵。傳統的循環補液方案為在術后3 d或更長時間內，予臥床患者持續靜脈滴注電解質溶液,電解質溶液根據患者尿量、中心靜脈壓、血壓等持續靜脈滴注。本例患者采用加速康復外科(ERAS)優化循環補液及康復方案，縮短補液時間，更有利于患者早期下床活動。術后13 h內本例患者補液8 500 ml，尿量8 600 ml，中心靜脈壓(CVP)11 mmHg；術后第1天補液9 450 ml，尿量9 000 ml，CVP 12 mmHg；第2天上午9點遵醫囑予停止循環補液，鼓勵患者自行飲水1 500 ml/d，當日尿量3 000 ml;術后10 d內無創血壓維持130～161/76～112 mmHg。同時，術后由康復師對患者進行康復評估，制定針對該患者的康復計劃。自術后第1天起在康復師指導及協助下進行康復鍛煉：術后第1天進行雙側踝泵和屈髖屈膝運動，術后第2天增加床上翻身、下肢內收外展運動，第3天進行坐位平衡、原地踏步及步行訓練，并配合每日下肢氣壓泵治療。住院期間，該患者未發生相關血栓并發癥。

2.4 以護士為主導的家庭賦權出院指導

對于該患者而言，移植后早期應重點關注免疫抑制劑的規范服用及按時隨訪，遠期如停用免疫抑制劑后，應避免非免疫抑制劑不依從(如不按時隨訪、不良生活習慣等)及其他影響腎功能的有害因素(如避免腎毒性藥物的使用、腎前性因素造成腎功能損害等)以防止其他原因造成的腎功能損害或其他移植后并發癥。家庭賦權是指醫療保健人員與家庭成員合作，幫助患者及其家屬獲得知識與技能，提升家庭成員自我管理能力，最終達到改善患者結局目的的措施[9]。家庭賦權方案能有效提高患者主要照顧者的綜合照顧能力及照顧準備度，使主要照顧者在促進患者疾病康復中起到積極作用[10]。該患者父母均為初中文化程度，具備一定知識學習能力，父親常年在外工作，母親作為主要照顧者。因此，從患者入院當日護理人員采用音頻結合文字資料及當面講解的方式對患者和其母親同時進行宣教，并建立術前至術后第7天的查檢表對每日宣教內容進行分配，確保護理及宣教的連續性并防止遺漏。在術后第7天采用試卷答題方式，對患者及其母親進行宣教掌握度的查檢。該患者及其母親反饋掌握度達100%。在患者出院后半月，由隨訪護理人員對患者家屬進行回訪，患者出院后能在母親監督下完成規范服藥、隨訪、預防感染等自我護理，提示患者及家屬完全達成宣教內容。

3 小結

HSCT后再行腎臟移植，圍手術期風險較大，易發生GVHD、腸梗阻、血栓、出血、感染等嚴重并發癥。在ERAS理念指導下，依托多學科協作模式，護理人員做到早期識別HSCT后并發癥、早期發現胃腸道并發癥并給予個體化營養支持，除此之外優化補液、康復方案以預防血栓，做好以護士為主導的家庭賦權出院指導，促進患者康復。