造血干細胞移植后移植物抗宿主病合并移植相關血栓性微血管病患兒的護理

陳丹丹，周曉瑜

1.浙江省人民醫院，浙江杭州 310014；2.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

異基因造血干細胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是目前治愈血液系統惡性腫瘤的一種有效手段。移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)是異基因造血干細胞移植后常見并發癥，累及多器官系統，主要包括皮膚、肝臟和腸道。移植后嚴重的移植相關并發癥是導致異基因造血干細胞移植后非復發死亡的主要原因，而移植相關血栓性微血管病(transplantation-associated thrombotic microangiopathy，TA-TMA)就是其中非常嚴重的一種，主要臨床表現為微血管病性溶血、血小板減少及微血栓形成，個別患者伴有急性腎功能不全、發熱及精神、神經系統癥狀[1]。該病較為罕見，一旦發病進程迅速，病死率可達80%～90%[2-3]。2018年9月，浙江省人民醫院血液病科收治1例造血干細胞移植后GVHD合并TA-TMA患兒，經積極治療和護理，于移植后第95天康復出院，隨訪1年轉歸良好。現報道如下。

1 病例簡介

患兒，男，8歲，2018年5月24日因“發熱、乏力”在外院就診，骨髓檢查提示急性單核細胞白血病(M5型)，后予去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷方案化療、索拉菲尼口服靶向治療，復查骨髓象提示緩解。2018年8月因“確診急性單核細胞白血病(M5型)2月余，為行造血干細胞移植術”收住浙江省人民醫院血液科。9月3日患兒行親緣半相合異基因造血干細胞移植。移植后常規遵醫囑予環孢素、甲氨碟呤預防GVHD。9月13日，患兒持續發熱，體溫38.3～39.5℃，全身散在皮疹伴瘙癢，膽紅素87.6 μmol/L，考慮皮膚排異及肝臟排異。遵醫囑加用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗排異、美羅培南抗感染，他克莫司軟膏外用，加強護肝退黃。9月18日，患兒解黃綠色水樣便，考慮腸道排異，遵醫囑予停環孢素，改用他克莫司口服抗排異治療，予靜脈滴注巴利昔單抗、皮下注射重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體-抗體融合蛋白、靜脈輸注間充質干細胞抗排異治療。10月3日，患兒皮疹好轉，但仍有黃疸，反復發熱，體溫37.9～39.6℃，解黃綠色水樣便5～7次/d，量600～1 000 ml。10月21日，患兒并發消化道大出血，嘔血1次，量約300 ml，一過性暈厥，血壓最低至70/43 mmHg，予微量泵維持生長抑素止血治療，輸注紅細胞、血小板及血漿等治療后好轉。后患兒反復腹瀉、膽紅素持續升高，最高223.5 μmol/L，凝血酶原時間延長，最長22.4 s，血小板下降，最低21×109/L，血壓升高，為95～102/56～68 mmHg。10月23日，患兒網織紅細胞升高，外周血可見破碎紅細胞，考慮合并TA-TMA，停用他克莫司，改用麥考酚鈉腸溶片抗排異治療。10月25日患兒突發癲癇，一過性意識喪失，牙關緊閉，四肢抽搐，予丙戊酸鈉抗癲癇、硝酸甘油控制血壓，10月25日至11月28日先后予5次血漿置換，加用去纖苷、利妥昔單抗注射液對癥支持治療。11月28日，患兒膽紅素22.1 μmol/L，血小板計數上升至87×109/L，患兒出院，隨訪1年轉歸良好。

2 護理

2.1 GVHD護理

2.1.1皮膚及口腔護理

患兒在移植后第10天并發皮膚排異及肝臟排異，表現為雙手掌及雙腳掌發紅，手背、腳背、四肢出現散在皮疹，黃疸明顯。患兒自覺皮膚瘙癢伴疼痛，夜間明顯。皮膚的排斥反應及膽紅素刺激，極易損傷患兒的體表屏障功能，細菌易進入體內引起感染進而影響移植效果[4]。護士每班評估患兒皮膚有無破損、抓痕，囑患兒穿著寬松純棉衣物，每日晨起、睡前用一次性棉柔巾擦拭臉部皮膚；每晚協助患兒使用35～37℃涼開水輕輕擦拭全身皮膚，保持皮膚清潔，重點擦拭腋窩、腹股溝等褶皺處皮膚；囑患兒的洗澡毛巾專用，選用純棉毛巾，出汗較多時及時擦拭，避免汗液浸漬引起不適，使用后的毛巾用衣物消毒液洗干凈后送消毒供應室高壓蒸汽消毒。患兒皮疹處用0.03%他克莫司軟膏外涂，輕輕擦勻并完全覆蓋皮疹，2次/d。該藥可通過抑制淋巴細胞早期相關基因的表達，抑制T淋巴細胞的免疫活性，從而減輕皮膚排異。皮疹周圍皮膚起屑時，每晚清潔后用液體敷料噴涂皮膚，噴涂后局部按摩10～15 min，促進局部吸收，從而限制表皮水分流失，促進皮膚再生[5]。護士每日于患兒晨起、睡前觀察其口腔黏膜有無潰瘍，應用WHO口腔黏膜炎評估量表[6]對患兒口腔黏膜情況進行評估，協助患兒用軟毛牙刷刷牙。指導患兒三餐后先用清水漱口，再用15～20 ml西吡氯銨漱口液漱口，每次持續時間約1 min，使漱口液充分和口腔接觸，漱口后15 min內避免進食及飲水。患兒體溫>38.5℃時，使用4℃等滲鹽水漱口，增加舒適感。移植后第16天患兒自覺皮膚瘙癢疼痛較前好轉；第30天患兒皮疹消退較明顯；第36天，患兒自覺口腔疼痛，口腔黏膜無破損，3 d后口腔疼痛緩解。

2.1.2腹瀉的護理

移植后第15天開始，患兒每日解黃綠色水樣便七八次至十幾次不等，偶感腹痛明顯。為避免患兒反復腹瀉引起腸道菌群失調、腸黏膜受損而加重腹瀉，遵醫囑予枯草桿菌二聯活菌顆粒口服，用40℃以下溫開水沖服，1 g/次，2次/d；口服蒙脫石散，1 g/次，2次/d，增強腸道黏膜的屏障作用和韌性。詳細觀察并記錄患兒大便的次數、顏色、性狀及氣味，使用彈簧秤精確測量大便量，于患兒每天晨起早餐前測體質量、腹圍。根據患兒大便情況，制定進食計劃：患兒水樣便時協助患兒進食無渣易消化、高維生素、適量蛋白質流質飲食，食用前微波爐高火消毒5 min；當患兒突發消化道大出血、便血嚴重時，囑患兒禁食，予靜脈高營養；血便好轉，協助患兒進食稀米湯3～4 次/d，進食后觀察患兒大便性狀以及胃腸道有無不適，每周遞增100～200 ml稀米湯，逐步增加黏稠度。本例患兒反復腹瀉，肛周皮膚暴露于大小便中，易引起失禁性皮炎(IAD)，采用許彩云等[7]構建的IAD防護標準，于患兒便后使用不含香精的嬰兒柔濕巾擦拭肛周皮膚，每3次排便后用液體敷料噴涂，保護肛周皮膚，防止大便浸漬。移植后第60天，患兒腹瀉好轉，胃納好；移植后第90天患兒恢復正常飲食，肛周皮膚完好無破損。

2.2 TA-TMA的護理

2.2.1TA-TMA早期識別篩查

研究表明,重度GVHD是TA-TMA高危因素，80%的腸道TA-TMA患者曾經有腸道GVHD，腸道GVHD可以作為腸道TA-TMA的預測因素[8]。Jodele 等[9]研究發現，乳酸脫氫酶(lactic dehydrogenase,LDH)升高、蛋白尿、高血壓、破碎紅細胞等是TA-TMA的早期篩查指標。因此,對患兒每天檢驗血常規、測量血壓，每周2次測定LDH，每周1次檢測尿蛋白及補體激活系統，做好TA-TMA的早期篩查。當新發貧血或血小板減少，血壓高于140/90 mmHg，或尿蛋白≥0.3 g/L，補體激活系統sC5b-9等指標升高時提高警惕。該患兒膽紅素持續升高，網織紅細胞升高，外周血可見破碎紅細胞，高度警惕TA-TMA的發生。

2.2.2神經系統觀察與對癥護理

TA-TMA是一組臨床綜合病癥，其組織損傷往往是多系統的，臨床表現呈多樣化，約70%的患者伴隨神經系統的改變[10]。癲癇是神經系統常見癥狀之一，救治不及時會危及患兒生命[11]。責任護士每班觀察患兒意識狀態、瞳孔對光反射，詢問患兒有無頭痛，通過簡單的問答判斷患兒是否有思維混亂。觀察患兒有無口角抽搐、目光凝視、四肢不自主顫抖等癲癇非典型癥狀。采用3M彈力繃帶加強固定患兒的PICC，防止患兒癲癇發作時PICC導管滑脫。臥床休息時將雙側床欄拉起，用厚棉墊包裹床欄，避免患兒癲癇發作時發生墜床及因碰撞引起出血。移植后第63天患兒癲癇發作，一過性意識喪失、牙關緊閉、四肢抽搐，責任護士及時清除患兒口腔內分泌物，將其頭偏向一側，以防誤吸，同時將包裹紗布的壓舌板放入患兒的口腔，防止患兒舌咬傷；不強行按壓患兒的四肢，避免患兒骨折或脫臼；遵醫囑予鎮靜及降顱壓藥物，密切觀察藥物不良反應，準確記錄出入量；發作后及時安慰患兒及家屬，保持病室安靜。患兒癲癇發作期間無墜床、舌咬傷等意外發生。

2.3 用藥護理

環孢素的細胞毒性作用和血小板活化聚集作用,可使血管內皮細胞受損、再生受阻，因此血液中環孢素濃度增高也是TA-TMA的危險因素[12]。患兒發生TA-TMA時，遵醫囑予停用環孢素，予去纖苷靜脈滴注抗血栓，利妥昔單抗注射液靜脈滴注調節免疫反應與補體的活化。用藥過程中密切觀察患兒血壓變化，是否有發熱、蕁麻疹、支氣管痙攣、顏面潮紅等，根據患兒反應調節滴速。血漿置換通過清除患兒體內致病因子和各種代謝毒素治療TA-TMA。該患兒年齡小，靜脈條件差，為避免反復穿刺導致穿刺部位血腫，由年資高、經驗豐富、穿刺技術好的護士進行穿刺。拔針后只壓不揉，同時按住穿刺處和進入血管處兩個點，防止皮下出血。在血漿置換開始前預防性予地塞米松靜脈推注，血漿輸注過程中予葡萄糖酸鈣微泵注射預防不良反應。

3 小結

TA-TMA是造血干細胞移植后嚴重并發癥之一，病死率高。本例患兒造血干細胞移植后GVHD合并TA-TMA，病情復雜，病程長。在做好皮膚及口腔護理、腹瀉護理的同時，監測TA-TMA的早期篩查指標，早期識別患兒中樞神經系統損傷癥狀，利于TA-TMA治療及護理措施的早期介入，此外要關注用藥護理，減少不良反應的發生，促進患兒早日康復。