多發性骨髓瘤合并重癥肺炎患者氣道管理的循證護理實踐

溫燕玲，李 哲，楊靜雯，吳妙妙，黃艷春

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003

多發性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種由于大量異常漿細胞堆積在骨髓中，導致骨質破壞和骨髓衰竭的惡性B細胞腫瘤[1]。與非MM患者相比,MM患者感染細菌和病毒的風險分別增加了7倍和10倍,是早期死亡的主要原因，而且主要為肺部感染[2-3]。患者感染流感病毒后，可在重癥肺炎的基礎上并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、肺出血、胸腔積液等影響通氣與氣體交換的急癥，甚至出現呼吸衰竭及多器官功能障礙，繼而危及患者生命。氣道管理是確保患者有效通氣和氧合達到安全目標值，維持基本生命體征的重要手段。因而，遵循優先維持通氣與氧合，快速評估再干預，是保證患者生命安全，提高預后和搶救成功率的關鍵[4]。循證護理(evidence-based nursing，EBN)是護士將準確獲得的當前科學研究證據與患者主、客觀資料以及專業技能和多年臨床經驗，三者完美整合而制定的臨床護理決策[5]。因此本研究針對1例MM合并重癥肺炎患者的氣道管理進行EBN實踐。現報道如下。

1 病例簡介

患者，男，85歲,腰背痛2月余，2020年3月14日因“頭暈、胸悶、咳嗽咳痰1周”收住入院。入科時體溫38.2℃，主訴胸悶、氣急、咳嗽、咳痰，痰液可自行咳出，測血氧飽和度(SpO2)為85%，面罩5 L/min吸氧30 min后，呼吸困難較前緩解，SpO2達94%～96%。體格檢查示患者精神軟、呼吸急促，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音，尿量正常。實驗室檢查示血肌酐377 μmol/L，白細胞26×109/L，血紅蛋白77 g/L，血小板64×109/L，肺部CT檢查提示右肺多發感染伴少量胸腔積液，呼吸道篩查示甲型流感病毒陽性，明確診斷為“MM伴腎功能不全、中度貧血、甲型H1N1流感伴重癥肺炎、胸腰椎骨折固定術后、高血壓病Ⅲ級”，遵醫囑予抗感染、抗病毒、抗真菌、護胃、護肝、降壓及營養支持等治療。入院后第2天患者咯血，予止血、止咳治療后，當天下午出現急性呼吸衰竭，血氣分析結果顯示為高碳酸血癥。醫護團隊在循證基礎上重新進行氣道評估和分級，排除崩潰氣道后，根據循證結果明確SpO2目標范圍為88%～92%，改為文丘里面罩吸氧，并根據臨床SpO2結果、早期預警評分(national early warning score,NEWS)及患者的臨床癥狀動態監測氧療效果。經過治療及護理，該患者高碳酸血癥得以改善，呼吸道分泌物清理有效，氧分壓維持在62～70 mmHg。3月26日患者因并發感染性休克伴急性左心衰竭、急性腎功能衰竭，要求自動出院。

2 EBN

2.1 成立EBN小組

EBN小組由科室5名醫護人員組成。其中博士1人，碩士3人，本科(碩士在讀)1人；副主任醫師1人，副主任護師1人，護師3人；2名成員參與過霍普金斯醫院循證實踐項目培訓。EBN小組的決策層由病區護士長與主管醫生組成，負責患者氣道管理方案的決策和指導。團隊通過每日共同查房評估患者氣道及臨床問題,檢索最佳證據,結合臨床經驗,醫護共同討論，制定和實施以患者為中心的氣道管理方案。醫院護理科研循證委員會全程參與，進行指導。

2.2 確定護理問題

利用PICO工具描述問題，明確實踐范圍，提出具體的結構化問題。問題針對的對象(P)：老年MM患者全血細胞降低合并H1N1重癥肺炎、腎功能不全。干預措施(I)：建立并實施針對患者的完整的氣道管理模式，包括氣道評估、設定合適氧療目標、選擇氧療工具、動態氧療效果監測等。對照措施(C)：科室現有的呼吸道管理常規及傳統的氧療方式選擇方法。預期結果(O)：患者治療期間，保持呼吸道通暢，達到氧療目標，保證有效的通氣和氧合。

2.3 證據檢索

根據所列出的護理循證問題，采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。中文檢索詞：“呼吸道管理/呼吸支持”“氧療/吸氧”“呼吸衰竭/呼吸窘迫”；英文檢索詞：“respiratory management/respiratory support”“oxygen therapy/inhalation”“respiratory failure/respiratory distress”。通過計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據知識服務平臺、中國知網以及PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、BMJ、循證護理中心網(JBI)，檢索字段包括標題、摘要、主題詞，同時閱讀檢索文獻的參考文獻列表，進一步獲得相關資料，出版年限限制為2013年至2019年,語種為英文或中文，根據公認的證據強度評價，優先檢索大樣本隨機對照實驗、系統評價及權威的臨床實踐指南。

2.4 檢索結果與證據評價

初步共檢索文獻45篇，閱讀摘要及全文后，納入文獻19篇，其中氣道評估管理5篇、氧氣治療及評價10篇、胸部物理治療4篇。采用約翰霍普金斯醫院循證實踐項目管理工具中的科研證據評價表和非科研證據評價表對文獻進行質量評價和證據級別評定。將EBN小組成員分成2組，每組2人或3人。每人對每一篇文獻進行獨立評價，各自完成文獻質量評價和證據級別評定后，兩組再進行交叉核對，如有分歧或疑問由醫院護理科研循證委員會判定。科研文獻質量評價結果：隨機對照試驗5篇(證據分級為Ⅰ級，推薦級別均為A級)，系統綜述3篇(證據分級為Ⅳ級，推薦級別均為A級)，類實驗研究4篇(證據分級為Ⅱ級，推薦級別均為B級)，非實驗研究4篇(證據分級為Ⅳ級，推薦級別均為B級)。非科研文獻質量評價：臨床指南3篇(證據分級為Ⅳ級，推薦級別均為A級)。

2.5 循證支持及循證實踐

2.5.1氣道管理及氧療流程

有效的氣道管理應遵循優先維持通氣與氧合，快速評估再干預的原則。根據文獻查閱及2016版急診氣道管理共識[4]：患者入院后，第一步先運用“CHANNEL”原則對患者氣道進行初步評估。C(crash airway,崩潰氣道)：第一時間判斷患者是否處于深昏迷、循環衰竭及瀕臨死亡等不能維持基本通氣氧合的情況，一旦確診需按緊急氣道處置，予氣管插管或切開。H(hypoxia，低氧血癥)：低氧血癥反應著潛在疾病的嚴重程度，是預后不良風險指標和獨立風險因素，氣道管理的關鍵在于糾正低氧血癥，臨床實踐中需時刻把握SpO2變化的準確性。低氧血癥患者在開放氣道、減少CO2潴留的前提下，如自主呼吸及呼吸節律和頻率平穩者,可以經鼻導管或面罩進行氧療，若自主呼吸難以維持或通氣氧合狀況不理想，需予以球囊面罩通氣，上述方法均不能糾正低氧血癥時，需立即建立有效人工氣道，必要時可直接選用有創氣道技術。A(air way，人工氣道)分為有創和無創兩種，Roth等[6]的綜述研究提到當患者診斷為緊急氣道以及困難面罩通氣(球囊面罩分級3～4級)時，需要立即建立有效的人工氣道，但對于一些尚能維持通氣氧合或者球囊面罩分級1～2級的患者,仍需要根據病情考慮是否需要建立人工氣道。N(neck mobility，頸部活動度)、N(narrow，狹窄)、E(evaluation，評估)和L(look externally，外觀)常用于判斷是否為困難氣道，評估氣管插管的難度。第二步：使用ESCAPE工具[7]篩查CO2潴留的危險因素。即E(bronchi ectasia，支氣管擴張)、S(spinal disease，脊柱畸形或截癱)、C(chest disease，胸壁疾病)、A(airway obstructed diseas，氣道阻塞性疾病)、P(paralysis，癱瘓)、E(elevated body weight，體質量增加、肥胖)。對于SpO2目標范圍，Allardet-Servent等[8]通過系統綜述建議，對于大多數急性疾病患者，SpO2推薦目標為92%～96%；對于有CO2潴留的呼吸衰竭及有潛在或已知的呼吸道疾病，例如慢性阻塞性肺疾病、肥胖、低通氣、神經肌肉呼吸疾病、阻塞性睡眠呼吸暫停、中樞呼吸功能降低(如鎮靜劑過量、卒中、腦炎)的患者，SpO2則應控制在88%～92%，通過高濃度吸氧來維持高SpO2會延誤病情判斷，增加院內死亡率。

2.5.2設定氧療目標

在該例患者的EBN實踐過程中,運用“CHANNEL”原則排除崩潰氣道后，立即使用“ESCAPE”篩查,發現患者存在CO2潴留的高危因素(急性哮喘發作),在高流量(>10 L/min)氧袋面罩吸氧下，患者SpO2維持在96%～98%，出現煩躁不安，對答部分切題，血氣分析結果為動脈CO2分壓67.7 mmHg，動脈氧分壓75.6 mmHg，根據臨床癥狀和血氣結果，團隊討論確定該患者SpO2目標范圍為控制在88%～92%，同時停氧袋吸氧改文丘里面罩，控制氧濃度為35%，持續監測SpO2，5～10 min后患者SpO2從96%～98%下降至86%～87%，未達到目標值。根據澳大利亞和新西蘭胸科學會(2015)推薦意見[7]及患者的臨床表現繼續調整文丘里面罩氧濃度為45%，5 min后患者SpO2達到89%～91%，且無明顯的呼吸困難主訴，復查血氣分析顯示pH 7.30，動脈CO2分壓47.7 mmHg，氧分壓75.6 mmHg，HCO3-23.2 mmol/L，剩余堿為-2.7 mmol/L，通氣和氧合達到安全目標值。O’Driscoll等[9]建議建立患者氧療計劃表或類似文件，并寫明以下幾個重要信息：患者姓名、住院號、SpO2目標值，如果氧療是必須且持續的，須注明氧療裝置及流量，初始氧療可根據卡片上的指導，后期根據血氣分析結果進行修改。在本次EBN實踐中，團隊制作氧療警示卡，懸掛于患者床頭，并每班交接SpO2的目標范圍，保障目標管理無縫銜接。

2.5.3氧療效果的動態監測

Lee等[10]將SpO292%定義為低氧血癥的臨界值，SpO2<92%時表明患者可能存在低氧血癥，需要考慮動脈血氣(ABG)的測量。在氧療實施初期，應每5～10 min對患者SpO2、呼吸、心率進行評估,當SpO2上升至目標范圍并排除該患者不存ESCAPE高危因素后,可結合患者穩定的臨床病情，不再復查ABG；而如果患者的SpO2一直低于目標范圍，在排除氧輸送系統和給氧裝置所有方面無故障或錯誤后，調整氧療給予量或方式，5～10 min后SpO2仍未能上升，或評估出現臨床問題時，應在30～60 min內復測ABG，了解動脈氧分壓及二氧化碳分壓。同時，當患者需要大于50%氧濃度來維持目標氧合時，循證小組將立即重新評估病情。若更高流量吸氧，僅僅或無法維持目標氧合或動脈血氧分壓 <60 mmHg或出現高碳酸血癥，應及時請求ICU會診，必要時給予無創通氣或有創通氣治療。有研究表明正常人在夜間睡眠時也會發生短暫的SpO2下降，一般不超過3%的幅度[11]。在本例EBN實踐中，夜班護士在床邊密切觀察患者SpO2趨勢5 min，SpO2有短暫的幾分鐘下降至90%～91%，無臨床自覺癥狀。

2.5.4病情預警評估

有研究認為NEWS對危重病情“警戒值” 的“觸發” 更敏感,適用于除孕婦外所有年齡16歲及以上患者的早期病情危重程度的預警評估，當NEWS分值發生動態改變時，無論患者血氧飽和度是否發生異常，都應及時匯報醫生，復查血氣分析[12]。醫院電子病例系統中的NEWS內容包括：體溫、呼吸、收縮壓、心率、血氧飽和度、是否吸氧和意識狀態共7項評分指標，每項評分指標賦值0～3分，其中是否吸氧是依據英國胸科協會成人急診吸氧指南進行賦值，吸氧計2分，不吸氧計0分。當患者NEWS≥3分時，護理電子系統NEWS一項會標記為醒目的紅色，提示責任護士患者情況惡化，需要重新評估患者病情。患者住院期間，責任護士通過規律記錄患者各個時間點的生命體征，獲得動態的NEWS評分，根據評分結合臨床問題明確監護的頻率和強度。患者NEWS≥3分時，責任護士由原來每1 h改為每30 min觀察患者病情變化。

3 小結

EBN的實質就是在遵循科學證據的基礎上，結合臨床經驗，開展護理工作。針對本例MM合并重癥肺炎患者氣道管理的臨床案例, 通過PICO工具提出問題，應用最佳證據，結合團隊經驗，在氣道管理、氧療流程、氧療目標、氧療效果的動態監測、病情預警評估等方面提出了針對性護理計劃，以期對重癥患者的氣道管理和氧療起到一定的借鑒意義。