胎盤植入性疾病保留子宮治療方法的研究進展

張燕萍 李朱林 張宜生*

胎盤植入性疾?。╬lacenta accreta spectrum disorders，PAS）是指胎盤絨毛不同程度的異常黏附或侵入子宮肌層的疾病。根據胎盤絨毛侵犯子宮壁深度的差異，可分為胎盤粘連、胎盤植入和穿透性胎盤植入。近年來，隨著剖宮產率的增加，PAS 的發病率顯著增加［1］，對于年輕有生育要求的婦女，保留子宮的治療方法逐漸替代傳統切除子宮的方法。本文對保留子宮治療PAS 的方法綜述如下。

1 期待治療

期待治療，或單純胎盤原位保留，是在胎兒娩出后將植入的胎盤部分或全部保留在植入部位，其理由是子宮、宮旁組織、胎盤的血供在分娩后會逐漸減少，導致絨毛繼發性壞死，胎盤逐漸從子宮壁、穿透的鄰近盆腔器官中分離出來［2］，可減少因強行剝離胎盤造成的大出血，適用于出血少、生命體征平穩的PAS 患者。TAKAHASHI 等［3］研究發現，植入胎盤組織≤4 cm 的患者采用期待治療成功的可能性更大。期待治療需要監測感染和陰道出血，包括出血量、體溫、盆腔疼痛、盆腔超聲（保留組織的大?。?、實驗室檢查（血常規、凝血功能、陰道分泌物細菌學分析、必要查β-HCG）等。在常規應用縮宮素及抗生素的基礎上，根據出血及感染指標的變化可采取保守性藥物、手術治療，必要時行子宮切除術。

2 藥物治療

藥物治療是通過藥物作用促使滋養細胞變性壞死，促進胎盤組織排出、吸收，減少并發癥的發生。SENTILHES 等［4］對167 例PAS 的多中心研究表明，在甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、米非司酮等輔助藥物干預的情況下，保守治療的成功率為78.4%，而在無保守手術、藥物干預的情況下，期待治療PAS 的成功率低至30%。PAS 出血少、無感染跡象、保留子宮意愿強烈的患者，可選擇藥物治療。治療過程中需監測患者生命體征、生化指標、凝血功能、陰道流血量及胎盤組織排出情況。常用藥物有以下幾種：（1）米非司酮：一種孕激素受體拮抗劑，可競爭性作用于子宮內膜孕激素受體，使內源性孕酮失去活性，同時使特異性血管生成因子及血管滲透因子表達水平下降，干擾局部血管生成及其生理功能，使子宮-胎盤界面血液循環不良，導致底蛻膜及絨毛變性壞死，促進胎盤排出。目前，米非司酮的給藥方案沒有明確標準，單次口服劑量為25 mg～50 mg，用藥時長1 周至數月不等。米非司酮常見的不良反應有子宮出血、惡心、嘔吐、乏力等，但發生率低。需要注意的是，米非司酮用藥過程中禁母乳喂養。（2）甲氨蝶呤（MTX）：是一種細胞周期特異性藥物，主要作用于DNA 合成期的細胞，干擾滋養細胞的復制。LIN 等［5］對24 例穩定的PAS 患者給予甲氨蝶呤治療，33.3%患者的植入胎盤自發性排出，5～7 個月內被完全吸收。甲氨蝶呤最常見的不良反應有潰瘍性口腔炎、骨髓抑制、惡心和腹部不適等。TAN 等［6］使用低劑量MTX 治療原位保留的PAS，患者在治療過程中出現了嚴重的口腔急性粘液性潰瘍，并伴有四級骨髓抑制和三級肝損傷。國際婦產科協會（FIGO）2018 年指南提出，在MTX 的有效性和安全性獲得進一步證據之前，不建議將MTX 用于治療PAS［2］。

3 保守性手術治療

保守性手術治療是保留子宮的手術方式，可保留PAS 患者的生育能力。STEINS 等 ［8］對287 例PAS 薈萃分析發現，保守性手術保留子宮的成功率約70%，月經恢復率約82%，再次妊娠率約73%，產婦死亡率4%。常采用術式有子宮填塞術、子宮壓縮縫合術、動脈球囊閉塞術、動脈結扎術、子宮部分切除術、宮腔鏡及HIFU。

3.1 宮腔填塞術 包括宮腔紗條填塞（UGP）和宮腔球囊填塞（UBT）。陰道分娩后宜用UBT，剖宮產術中可選用UGP或UBT。UGP 和UBT 可用于中期引產、出血少且胎盤植入面積較小的PAS，以及聯合其他保守性手術治療的PAS 患者。UBT 相對于UGP，具有成本高、操作簡單、止血效果好等優勢。UGP 有創傷、感染、無效填塞、隱匿性出血的可能性。

3.2 子宮壓縮縫合術 PAS 繼發產后出血經子宮收縮藥物、子宮填塞術等處理無效時，可選擇子宮壓縮縫合術（UCS），其原理是通過縱向或橫向機械性壓迫有效擠壓子宮壁弓狀血管，植入部位子宮-胎盤血流明顯減少、減緩、局部血栓形成而止血，子宮肌層缺血，刺激子宮收縮進一步壓迫血竇使血竇關閉而止血。UCS 包括B-Lynch 及各種改良B-Lynch 縫合術。B-Lynch 縫合術的并發癥有宮腔引流不暢、宮腔感染、宮腔粘連、子宮肌層缺血壞死等。CHO 子宮局部方塊縫合法，通過壓迫子宮內膜或肌層，可有效控制植入組織宮腔局部活躍性出血，與B-Lynch 縫合術背帶式縫合相比，局部縫合壓迫力度更大，適用于多個部位植入胎盤的縫合。局部性PAS和部分性PAS，可采用局部子宮封閉縫合法［9］，降低子宮前后壁一起縫合所致的宮腔引流不暢、粘連等風險。

3.3 動脈結扎術 產科大出血是PAS 嚴重的并發癥，是圍產期子宮切除的主要原因。孕期子宮動脈提供子宮及胎盤90%的血供，子宮動脈上行至髂內動脈，PAS 的治療可選擇行動脈結扎術來阻斷子宮血供，為進一步行保守性手術或藥物治療爭取時間。（1）子宮動脈結扎術：在剖宮產胎兒娩出后、胎盤娩出前行雙側子宮動脈結扎術，可有效減少PAS 患者產科大出血及子宮切除的發生。WAHEED 等［10］報道了1 例剖宮產術中意外發現的穿透性PAS，胎盤在宮底部穿透肌層，僅剩漿膜層包裹，全部胎盤原位保留并行雙側子宮動脈結扎術，術后5 個月胎盤完全排出。（2）髂內動脈結扎術：在19 世紀末首次被引入婦科手術，以控制晚期宮頸癌患者的難治性子宮出血，近年來逐漸被用于PAS。對于有經驗的術者，雙側髂內動脈結扎術的平均操作時間約為10 分鐘，可對PAS 大出血的患者快速止血。雙側髂內動脈結扎在很大程度上降低了脈壓，從而將盆腔動脈轉化為類靜脈系統，血流量小，不會導致血管完全阻塞，會減少女性盆腔器官的血供，結扎后不久將出現側支循環。

3.4 子宮部分切除（1）3-P 法：是2018 年FIGO 指南建議保守手術治療PAS 的方法之一。3-P 法包括三個步驟：圍手術期胎盤定位并通過胎盤上緣前方的子宮壁橫向切口娩出胎兒；盆腔血運重建；植入部分子宮肌層切除術和子宮壁重建術。在PINAS 等［11］的研究中，接受3-P 法治療的50 例患者均成功保留子宮，94%的患者術后8 周胎盤完全吸收、子宮重塑良好。但此方法長期的后遺癥，特別是關于未來生育和妊娠并發癥的發生，需要進一步去驗證。（2）子宮肌壁切除術：近年來，采用子宮肌壁切除術及子宮修補術治療PAS保留子宮成功的病例越來越多，該術式先采用止血帶環扎子宮下段，胎盤剝離面縫扎止血，對于胎盤與子宮密切粘連者，可將植入部分胎盤與子宮肌壁一起切除，縫合肌層重塑子宮形態。對于兇險性前置胎盤伴胎盤植入及植入面積小的PAS患者，行子宮前壁切除術能有效減少術中出血、降低子宮切除率及降低住院費用，且操作相對簡單，利于推廣，適用于基層醫院［12］。

3.5 其他手術治療 宮腔鏡下電切術和高強度聚焦超聲（HIFU）可用于治療PAS。GOLAN 等［13］對12 例行宮腔鏡電切術的PAS 患者進行研究，82%的患者恢復月經周期，18%的患者由于反復的宮腔操作出現嚴重宮腔粘連而閉經。HIFU除了用于治療前列腺癌，還可用于治療陰道分娩后的PAS。HIFU 消融過程中換能器產生的超聲束可穿透腹部皮膚、皮下組織和膀胱，聚焦于PAS 病灶，當溫度達到60 ℃，組織發生凝固性壞死，同時使胎盤組織與子宮肌層的粘附有所松動。YE 等［14］采用HIFU 治療25 例分娩后PAS，作為進一步行宮腔鏡電切術的預處理，均成功保留子宮，2 例術中出現子宮穿孔的并發癥。

4 介入治療

近幾年來，介入治療被越來越多的應用于PAS 保留子宮的治療，可顯著減少產后出血，降低子宮切除率［15］。介入治療包括動脈球囊阻斷術和動脈栓塞術。2020 年圍分娩期產科出血介入治療中國專家共識提出，PAS 是動脈球囊阻斷術及動脈栓塞的適應癥之一［16］。

4.1 動脈球囊阻斷術 在PAS 剖宮產術前預防性將球囊導管植入動脈，胎兒娩出后斷臍的同時立即擴張球囊，阻斷盆腔血管，減少子宮胎盤血供。根據阻斷血管位置不同可將動脈球囊阻斷術分為腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈球囊阻斷術。

4.2 動脈栓塞術 根據阻塞血管位置不同分為子宮動脈栓塞術、髂總動脈栓塞術、髂內動脈栓塞術。MEI 等［17］對177例PAS 患者的研究顯示，動脈栓塞的成功率約90%，保留子宮成功的婦女中87%恢復月經周期，子宮切除率為11%。子宮動脈栓塞術（UAE）被廣泛用于PAS、前置胎盤、瘢痕妊娠等疾病所致的產后出血。2019 年ALSHAMMARY 等［18］報道了1 例穿透性PAS 患者，胎盤侵犯臨近器官，術后行UAE并成功保留子宮。UAE 的并發癥包括栓塞后綜合征（發熱、疼痛、惡心、嘔吐等）、動靜脈血栓形成、異位栓塞、子宮內膜功能受損及卵巢儲備功能下降、再次妊娠并發PAS 等。

5 結語

綜上，PAS 保留子宮的治療被越來越多的產科醫生所認可，期待治療、保守性藥物治療、保守性手術治療及血管介入治療等方法單獨或聯合運用，為PAS 患者提供更多保留子宮和生育能力的選擇。雖然在治療過程中面臨著各種并發癥發生的風險，但良好的治療結局是醫生和患者共同承擔風險的結果。PAS 保留子宮的治療需要構建一個多學科卓越醫學團隊，包括有經驗的產科團隊、婦瘤科、泌尿科、ICU、輸血科、血管介入科、新生兒科、放射科、麻醉科以及專業的護理人員，在多學科卓越團隊的合作下，預期診斷的PAS 比意外發現的PAS 有更好的母嬰結局。