上消化道黏膜下腫瘤內鏡治療分析

吳佳琪 李為民 李國棟*

上消化道黏膜下腫瘤起源于黏膜上皮層以下，主要包括黏膜下層、固有肌層等起源的腫瘤，以胃腸道間質瘤及平滑肌瘤最常見，患者因體檢或其他疾病檢查時發現［1］。大部分消化道黏膜下腫瘤被認為是良性的，但仍有一小部分有惡性傾向。傳統的治療方法包括外科開放手術及腔鏡手術，療效確切但創傷較大，術后并發癥發生幾率高。隨著消化內鏡技術的發展，內鏡下切除治療已成為上消化道黏膜下腫瘤的主要治療方式。本文分析經內鏡治療消化道黏膜下腫瘤的效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2018 年1 月至2019 年10 月本院診斷為上消化道黏膜下腫瘤患者60 例。其中男23 例，女37 例；年齡20～69 歲，平均年齡52 歲。其中食道10 例，賁門8 例，胃體及胃底42 例。起源于黏膜下層31 例，固有肌層29 例。腫瘤直徑≤20 mm 52 例，>20 mm 8 例，平均14 mm。

1.2 術前準備 內鏡下治療前患者除完善術前檢查、血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖、心超外，需完善超聲內鏡、CT 等檢查，初步判斷腫瘤起源、大小、浸潤深度、性質、有無淋巴結轉移等。術前禁食>8 h，手術在氣管插管全身麻醉下進行，由麻醉師評估耐受后方可手術。術前所有患者簽署知情同意書，告知風險及獲益。

1.3 手術器械 電子胃鏡奧林巴斯（GIFQ260J），IT 刀（KD-610L），Hook 刀（KD-620LR），內鏡用注射針奧林巴斯（NM-200L-0425），微創圈套器（MTN-PFS-E-24/23），止血夾波士頓（M00522610 2261），ERBE 電切裝置及APC300 氬離子凝固器，熱活檢鉗（FD-410LR），CO2氣泵，透明帽等。

1.4 治療方法 采用內鏡黏膜下剝離術（ESD）、內鏡黏膜下挖除術（ESE）、內鏡下全層切除術（EFR）、內鏡經黏膜下隧道腫瘤切除術（STER ）。（1）ESD 及ESE：先用氬離子凝固器（APC）在病灶邊緣0.5～1.0 cm 進行電凝標記，于病灶邊緣注入亞甲藍生理鹽水注射液，切開腫瘤外側黏膜，根據腫瘤的深度，確定剝除或者挖除腫瘤，保持瘤體完整。切除病灶后的創面予氬離子血漿凝固術APC 止血，肌層有損傷的創面，予金屬鈦夾閉合。（2）EFR：起源于固有肌層深層或與漿膜層緊密黏連無法分離的腫瘤行內鏡下全層切除術。先用APC 在病灶邊緣0.5～1.0 cm 進行電凝標記，于病灶邊緣注入亞甲藍生理鹽水注射液，勾刀切開黏膜層及黏膜下層，找到腫瘤后將其與周邊固有肌層及漿膜層盡可能分離后行內鏡下全層切除。予創面凝固止血后大鈦夾夾閉創面。手術過程中，患者有氣腹癥狀，使用腹腔穿刺針排氣。（3）STER：在距黏膜下腫瘤近口直線距離3～5 cm的位置注入亞甲藍生理鹽水注射液，勾刀切開黏膜層形成1.5～2 cm 切口，內鏡沿切口進入黏膜下，逐步分離黏膜下層及固有肌層，根據需要補打亞甲藍生理鹽水注射液及止血，形成黏膜下縱行隧道，找到腫瘤后，與周圍組織剝離，將腫瘤完整切除，予APC 及熱活檢鉗處理出血灶及可見小血管，生理鹽水沖洗隧道，吸盡隧道殘留氣體及液體，最后用鈦夾夾閉切口。（4）60 例手術中，ESD及ESE34 例，EFR 8 例，STER 18 例。其中1 例胃體黏膜下腫瘤ESE 術中因腫瘤過大，導致穿孔無法內鏡下修補，轉普外科治療。

1.5 術后處理 根據手術情況，術后禁食1～3 d，密切觀察患者出血、腹痛腹脹、發熱等情況，予抑酸、止血、抗感染、補液治療。無明顯不適后予溫涼流質飲食，觀察3～7 d 病情穩定后出院，出院后口服質子泵抑制劑8 周，囑3～6 個月復查胃鏡及腹部CT，了解恢復及復發情況。

1.6 標本處理 將切下的病變組織平鋪測量大小，福爾馬林固定后送病理科行HE 染色及免疫組化。其中間質瘤27 例，平滑肌瘤15 例，異位胰腺9 例，脂肪瘤3 例，顆粒細胞瘤2例，神經鞘瘤2 例，良性囊腫2 例。

1.7 隨訪 58 例患者完成隨訪，隨訪時間3～12 個月，未發現復發和轉移。

2 討論

隨著內鏡檢查及體檢的普及，上消化道黏膜下腫瘤患者逐年攀升，既往多建議患者隨訪或外科手術切除。消化內鏡技術的發展使消化道黏膜下腫瘤的處理愈加方便及安全。因對腫瘤的恐懼，部分隨訪患者也要求行內鏡下切除術。臨床上根據黏膜下腫瘤位置、大小、深度，有ESD、ESE、STER、EFR 等不同內鏡治療方式。

ESD 可以實現一次性完整剝離較大的黏膜下腫瘤，周平紅等［2］應用ESD 術治療10 例固有肌層來源的消化道黏膜下腫瘤，除1 例轉外科手術外，余9 例均取得良好成效，證實ESD 是一種安全、有效的治療方式。ESE 是由ESD 技術上發展而來的，是ESD 的一個延伸，其能切除位于固有肌層的腫瘤［3］。本資料中34 例行ESD 及ESE 手術，其中1 例術中因瘤體較大，無法完整切除，轉外科行胃大部切除術。其余均取得良好效果，未發生術中穿孔及術后出血等情況。

當病變位于食道固有肌層特別是固有肌層深層時，由于缺乏漿膜層，傳統的ESD 術易造成穿孔及出血，術后較大概率出現縱隔氣腫、氣胸等并發癥。YE 等［4］采用STER 治療60例食道固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤，均取得良好效果。在后期的隨訪過程中未發現殘留及復發情況，證實STER 對固有肌層的上消化道黏膜下腫瘤的治療，是一種可行、安全、有效的方法。本資料中食道黏膜下腫瘤18 例，其中9 例位于固有肌層，最大直徑4.5 cm，均采用STER 術。術后無穿孔及出血，禁食2 天均可開放流質飲食。但由于隧道操作空間、食管管腔面積等影響，STER 對長徑大的黏膜下腫瘤的安全性需要進一步臨床研究。

位于固有肌層深層與漿膜層緊密黏連的腫瘤，若采取ESD 術，極大增加穿孔概率。隨著內鏡技術的發展及止血夾的廣泛熟練運用，當穿孔后，可以及時行內鏡下修補。EFR是ESD 的一種延伸，使得內鏡下的操作不再受腫瘤深度的影響［5］。本資料中采用EFR 治療8 例，均位于胃底固有肌層，成功率為100%。其中6 例有術后發熱，體溫最高38.5 ℃，給予抗感染及對癥治療1 天后好轉。趙飛等［6］通過分析52 例行EFR 治療患者，術后無遲發性出血及穿孔發生，術后3～6個月復查胃鏡，病灶消失，創面愈合佳。與本資料結果一致。

綜上所述，經內鏡上消化道黏膜下腫瘤切除術是一種有效且安全的方法。隨著醫療器械的不斷發展，內鏡醫師操作更加規范及熟練，經內鏡黏膜下腫瘤的治療會更加微創、高效。