全憑靜脈麻醉下術(shù)中陰莖勃起處理新思路

倪坤 蔣忠*

術(shù)中陰莖勃起（IPE）是一種發(fā)生率低但卻嚴重影響手術(shù)操作的并發(fā)癥，尤其是在經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)或其他陰莖手術(shù)過程中，若處理不當(dāng)或強行操作，不僅嚴重阻礙手術(shù)進程且對機體可能造成嚴重損害［1-2］。目前，處理IPE 的常用做法是暫停各種手術(shù)刺激，等待自行消退。雖然不會造成任何損傷，但等待時間偏長且不確定［3］。其他方法包括局部冰敷、陰莖背神經(jīng)阻滯、海綿體內(nèi)或靜脈注射α 受體激動劑，甚至海綿體穿刺抽血等［4-7］。然而，每種方法都存在明顯的缺陷，如療效不確定、出血、感染、尿道創(chuàng)傷和狹窄形成等［2-3］。全憑靜脈麻醉（TIVA）是一種經(jīng)由靜脈通路給予麻醉藥物的全身麻醉技術(shù)［8］。與椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域阻滯麻醉等其他麻醉方式相比，TIVA 下行手術(shù)治療更安全、更舒適、恢復(fù)更快［9］。本文回顧性分析TIVA 下行經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)IPE 的發(fā)生情況，及改變麻醉維持狀態(tài)對其影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年1 月至2019 年12 月本院泌尿外科行經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期手術(shù)患者（年齡≥18 歲）；②麻醉方式為插管或喉罩下全憑靜脈麻醉；③ASA 分級≤Ⅲ級；排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；②年齡<18 歲；③ASA 分級>Ⅳ級；④麻醉方式為非全憑靜脈麻醉；⑤基礎(chǔ)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 方法（1）收集資料：包括年齡、診斷、術(shù)前合并癥、ASA 分級、手術(shù)方式、手術(shù)時長及發(fā)生IPE 患者的勃起開始時間、處理方式及恢復(fù)時間等。根據(jù)術(shù)中IPE 處理方式的不同分為常規(guī)處理組（即暫停手術(shù)操作后等待）和改進處理組（即暫停手術(shù)操作并中止麻醉維持后等待）。若中止麻醉維持后的等待過程中患者發(fā)生體動反應(yīng)，采用追加丙泊酚0.05～0.1 mg/kg 的補救措施。（2）麻醉方法：全憑靜脈麻醉患者常規(guī)選用咪達唑侖0.02～0.05 mg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、維庫溴銨0.1～0.2 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg 進行麻醉誘導(dǎo)；誘導(dǎo)完畢行氣管插管或喉罩；選用丙泊酚6～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5～8 μg/（kg·h）、順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/（kg·h）進行麻醉維持。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，計數(shù)資料以n（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入1274 例患者，平均年齡（63.5±13.9）歲。患者ASA 分級Ⅱ和Ⅲ級分別占45.2%和53.4%；高血壓（34.1%）和糖尿病（10.8%）是最多見的合并癥；手術(shù)方式以經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（56.3%）、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（20.3%）為主，其他手術(shù)方式有經(jīng)尿道膀胱取石術(shù)（7.7%）、經(jīng)尿道輸尿管取石術(shù)（6.4%）等；手術(shù)時間（57.9±33.5）min；15 例患者發(fā)生IPE，發(fā)生率為1.2%。

2.2 IPE 患者處理情況 15 例發(fā)生IPE 患者中，常規(guī)方式處理8 例，年齡（57.0±17.6）歲，手術(shù)方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)3 例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)2 例，經(jīng)尿道膀胱取石術(shù)2 例，經(jīng)尿道輸尿管取石術(shù)1 例，ASA分級Ⅱ5 例，Ⅲ級3 例，手術(shù)時間（168.1±24.6）min，IPE 發(fā)生在會陰部消毒時3 例、內(nèi)鏡置入后5 例，常規(guī)處理后恢復(fù)時間（44.5±12.5）min。改進方式處理7例，年齡（56.2±13.8）歲，手術(shù)方式：經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)2 例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)3 例，經(jīng)尿道輸尿管取石術(shù)2 例，ASA 分級Ⅱ 5 例、Ⅲ級2 例，手術(shù)時間（89.3±30.7）min，IPE 發(fā)生在會陰部消毒時3 例、內(nèi)鏡置入后4 例，改進方式處理后恢復(fù)時間（11.0±2.4）min。IPE 患者勃起狀態(tài)恢復(fù)后繼續(xù)手術(shù)操作，所有手術(shù)均順利進行，無再次復(fù)發(fā)IPE。術(shù)后隨訪無術(shù)中知曉等不良事件發(fā)生。

3 討論

TIVA 已普遍應(yīng)用于臨床各類手術(shù)。本資料共納入TIVA 下接受擇期經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡手術(shù)的成年男性患者1274 例，其中15 例發(fā)生IPE，發(fā)生率為1.2%，與已報道的IPE 總體發(fā)生率（0.1%～2.5%）和全身麻醉下發(fā)生率（0.34%～3.5%）相近［10］。本資料結(jié)果表明，與發(fā)生IPE 后僅暫停手術(shù)操作相比，同時中止麻醉維持狀態(tài)可明顯縮短勃起狀態(tài)的恢復(fù)時間，整體手術(shù)時間也相應(yīng)明顯縮短。本資料中所有IPE 患者均發(fā)生在會陰消毒時和內(nèi)鏡置入后，提示局部刺激是IPE 發(fā)生的重要誘發(fā)因素，內(nèi)在的神經(jīng)生理改變是其重要的發(fā)病機制。

雖然TIVA 過程中IPE 發(fā)生的確切機制尚未明確，但反射性刺激被認為占據(jù)更重要地位［6］。正常生理狀態(tài)下，陰莖受交感腎上腺素能神經(jīng)纖維和副交感膽堿能神經(jīng)纖維的雙重支配。交感神經(jīng)纖維從T10～L2 經(jīng)腹腔神經(jīng)叢支配陰莖，保持陰莖血管和海綿體的基礎(chǔ)張力，使陰莖處于疲軟狀態(tài)；副交感神經(jīng)纖維從骶髓S2～S4 經(jīng)盆神經(jīng)支配陰莖，負責(zé)啟動和維持陰莖勃起狀態(tài)。二者通過保持平衡從而維持陰莖的疲軟狀態(tài)［3，11］。而在全身麻醉狀態(tài)下，由于交感神經(jīng)受抑制使得副交感神經(jīng)相對占優(yōu)勢，陰莖血管平滑肌處于松弛狀態(tài)，引起血管擴張，導(dǎo)致海綿體血管相對充盈；加之，外陰部區(qū)域的清洗、消毒以及經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡置入等局部刺激，引起低位副交感中樞支配的反射性勃起活動增強，進而誘發(fā)術(shù)中陰莖勃起。此時，停止麻醉維持藥物使得麻醉深度逐漸減低，交感神經(jīng)受抑制程度逐漸減輕，海綿體血管充盈狀態(tài)逐漸減弱，最終導(dǎo)致勃起狀態(tài)消失。此外，停止麻醉維持后，高級中樞對低位中樞抑制作用逐漸恢復(fù)，也可能是導(dǎo)致IPE 消失的機制之一。

由于人陰莖海綿體平滑肌和小動脈含有大量α 腎上腺素能受體且遠多于β 腎上腺素受體數(shù)量（10 ∶1）［12］，故臨床藥物治療多選用α 腎上腺素能受體激動劑（如去氧腎上腺素、右美托咪定等）以阻斷陰莖勃起時的動脈擴張。張文剛等采用陰莖海綿體內(nèi)注射去氧腎上腺素治療IPE 患者，所有患者在2～5 min內(nèi)勃起消失，其中2 例患者平均動脈壓明顯上升且幅度>20 mmHg［13］。GULER 等采用靜脈給予右美托咪定治療IPE，結(jié)果有9 例在5 min 內(nèi)消除，1 例在9 min 時開始軟縮，2 例在15 min 后仍然處于勃起狀態(tài)，有效率為83%［1］。由此可見，無論海綿體內(nèi)注射還是靜脈內(nèi)注射α 腎上腺素受體激動劑一定程度上能夠達到消除IPE 的目的并且用時相對較短、有效率相對較高。但是，海綿體內(nèi)注射屬有創(chuàng)操作，有引起陰莖血腫、感染甚至功能障礙的風(fēng)險［14］。右美托咪定為高選擇性α2 腎上腺素受體激動劑，靜脈給藥有引起低血壓、竇性心動過緩甚至竇性停搏的風(fēng)險［15］。與上述藥物治療相比，本中心所采取的改進方法雖起效時間上比藥物治療略慢，但成功率高且屬無創(chuàng)操作，不會對人體組織或器官有任何副作用，因此安全性明顯優(yōu)于藥物治療。若臨床上患者有上述藥物治療相關(guān)的禁忌證或明確不接受藥物治療的情況，可參考本方案并作為首選。

本資料中，未發(fā)現(xiàn)改進處理組的患者在觀察期間有體動、睜眼蘇醒及術(shù)中知曉等不良事件的發(fā)生，可能原因：（1）從藥物消除半衰期看，丙泊酚約34～64 min，瑞芬太尼6 min，順式阿曲庫銨22～29 min，本組患者最長觀察等待時間約15 min、最短約8 min，觀察期時間遠小于藥物消除半衰期。此外，有研究表明，在無相關(guān)麻醉深度監(jiān)測的情況下，丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉的平均蘇醒時間為（28.2±3.8）min［16］，也遠大于本觀察期時間。（2）咪達唑侖是臨床麻醉中最常用的苯二氮卓類藥物，研究表明，小劑量咪達唑侖（0.05 mg/kg）即有較明顯的順行性遺忘作用，完全遺忘率可達85%以上［17］。因此，常規(guī)全憑靜脈麻醉使用咪達唑侖和丙泊酚即可較好的起到預(yù)防術(shù)中知曉發(fā)生的作用，加之觀察期仍處于丙泊酚消除半衰期內(nèi)，故患者并不會出現(xiàn)術(shù)中知曉的情況。

綜上所述，改變麻醉維持狀態(tài)可能是一種無創(chuàng)、省時、有效的IPE 處理方法。由于整體恢復(fù)時間較短，即使術(shù)中短時間清醒，也并不會對術(shù)后造成不良影響。為IPE 的臨床處理提供一種新的選擇。