關節鏡下改進雙Endobutton鋼板治療Rockwood Ⅲ～Ⅴ型肩鎖關節脫位

朱杭 王堅 何永江 朱承躍 陳亦鵬 潘浩

創傷性肩鎖關節脫位是臨床上常見的疾病，發生率約占肩部損傷的12%［1］，臨床上常用分型是Rockwood 分型，對Rockwood Ⅰ、Ⅱ型一般采用保守治療，Rockwood Ⅲ型及以上，因合并喙鎖韌帶完全斷裂通常建議手術治療［2］。自2007 年，Struhl 首次報道采用開放技術的雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關節脫位以來，采用Endobutton 鋼板彈性固定肩鎖關節已被骨科醫師普遍認可。關節鏡下治療肩鎖關節脫位有切口小，出血少，關節活動早，無二次手術取除內固定物等優勢［3］。作者采用關節鏡下改進雙Endobutton 鋼板內固定治療24 例Rockwood Ⅲ～Ⅴ急性肩鎖關節脫位，術后隨訪無肩鎖關節復位丟失，患者滿意度高，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2016 年8 月至2019 年1 月本院收治Rockwood Ⅲ～Ⅴ型急性肩鎖關節脫位患者24 例，其中男18 例，女6 例；年齡21～55 歲，平均年齡（35.7±2.0）歲。左側13 例，右側11 例。Rockwood 分型：Ⅲ型14 例，V 型10 例。受傷至手術時間2～7 天，平均（3.4±1.2）天。臨床表現：患側肩鎖關節處腫脹，壓痛（+），外展前屈活動受限，琴鍵征陽性。術前均行雙側肩鎖關節正位X 片、肩關節CT，MRI 檢查，排除局部骨折肩袖撕裂等合并癥。

1.2 手術方法 患者全身麻醉，取沙灘椅位，患側前臂自然放置于腹部，顯露患肩。常規消毒鋪巾。標記患側移位的鎖骨外側端、肩峰前后外側角、喙突。體外按壓鎖骨外側端復位，C 臂X 線機透視確認肩鎖關節復位滿意后用一枚直徑2 mm 克氏針經肩峰固定肩鎖關節，取患肩后方常規入路進鏡觀察，檢查。后方監視下建立前方入路及前外側入路。前外側入路進鏡觀察，前側入路操作。離子刀清理顯露喙突基底部下表面，鏡頭監視下經鎖骨前緣向喙突基底內外緣各穿入1 枚動脈穿刺針，鏡下觀察到內外兩針頭確定喙突基底范圍，在鎖骨表面切開2 cm 皮膚，血管鉗鈍性剝離軟組織直至骨皮質并確定鎖骨前后緣，使用“尖對尖”前叉重建導向器，一頭放置于喙突根部下表面中點，一頭放置于鎖骨外側頭內側約3 cm 處，使用2 mm 克氏針鉆孔，喙突根部出針點滿意后，選用直徑為4.5 mm 空心鉆沿克氏針方向建立經鎖骨后1/3 和喙突根部中點的骨道，拔出克氏針，保留空心鉆，通過空心鉆尾穿入PDS-II 線一根，經前側入路拉出PSD 線，使用帶雙股Orthocord線的Endobutton 鋼板一塊，用PDS 線牽引經前側入路將線束及鋼板拉入，鋼板卡在喙突下，Orthcord 線經喙突鎖骨隧道出鎖骨上表面，在鎖骨上方安放第二塊Endobutton 鋼板，Orthocord 線穿過第二塊鋼板的孔相互打結固定。拔出維持復位的克氏針，檢查肩鎖關節固定牢靠后，撤鏡關閉切口。

1.3 術后處理 術后第1 天復查前后位肩鎖關節X 線片，用三角巾懸吊上肢，固定4 周，術后第1 天行患側肩關節鐘擺鍛煉，2 次/d，20 min/次，疼痛緩解后逐漸開始外展前屈外旋活動，但外展前屈活動避免>90°，第4 周結束后逐漸加大活動范圍，術后3 個月基本恢復日?；顒?，12 個月后可以進行對抗性體育活動。

1.4 療效評價 術后采用Bjerneld 肩鎖關節脫位評價系統［4］進行療效評價：優：患側無疼痛，活動水平正常，患者滿意；良：患側偶爾輕微疼痛，活動水平正常，患者滿意；可：患側偶爾中度疼痛，活動水平輕微下降（包括體育活動），患者不滿意；差：患側持續疼痛，活動水平下降（包括日?；顒樱?，患者不滿意。

2 結果

24 例患者均獲得隨訪，時間8～24 個月，平均（11.6±2.4）個月。所有患者無感染排異，切口I/甲愈合。末次隨訪時所有患肩在日常活動中疼痛消失，肩鎖關節處無壓痛，琴鍵征陰性。復查X 線片示肩鎖關節對合關系良好，無復位丟失，Endobutton 鋼板無移位及松動，鎖骨喙突無醫源性骨折。根據Bjerneld 肩鎖關節脫位評價系統評價術后關節功能：優20 例，良4 例。

3 討論

肩鎖關節脫位臨床上應用范圍最廣的手術固定技術是以鎖骨鉤鋼板為代表的剛性固定和以雙Endobutton 鋼板為代表的彈性固定。鎖骨鉤鋼板固定術后易出現關節活動受限，肩部疼痛，骨溶解，肩峰撞擊，肩袖損傷，應力骨折，脫鉤等后期并發癥［5］，愈合后需要二次手術取除鋼板，因此臨床應用不斷下降。關節鏡下雙Endobutton 鋼板治療肩鎖關節脫位是關節鏡技術在非關節部位應用的拓展。作者曾在切開復位內固定術中采用雙Endobutton 帶袢鋼板技術，但帶袢Endobutton 鋼板的環形袢長度規格相對固定，與個體喙鎖韌帶長度不匹配，因此臨床上很難保證重建后絆的長度與喙鎖韌帶等長。袢過長則術后關節復位部分丟失，肩鎖關節半脫位；袢過短導致術中鎖骨上方Endobutton鋼板的難以插入和固定，術后喙肩過緊，患者會感覺局部疼痛緊繃［6］，功能鍛煉受到限制。

作者在關節鏡治療肩鎖關節脫位的過程中針對雙Endobutton 帶袢鋼板技術的不足進行改進：（1）手術開始將鎖骨遠端下壓與肩峰端平齊復位關節，克氏針固定，電透提示復位滿意后開始鏡下操作。肩鎖關節復位狀態下建立的骨隧道復位后鎖骨段與喙突段同軸，術后隧道內縫線不會因與骨道摩擦而斷裂。手術結束時打結收緊縫線因肩鎖關節已經固定，縫線打結張力可控，不會出現過度復位或復位不足的情況。（2）Orthocord 線張力強度達到245 N。線結強度達133 N，有研究［7］證明帶袢鋼板系統的聚酯纖維環線的強度約800 N，遠高于人體喙鎖韌帶強度（500 N），而2 股Orthocord 線抗拉達到 490 N，12 周后仍能保持初始強度的85%。由于打結的線環不像商品袢長度規格固定，術中能夠按照喙鎖間隙的合適長度進行固定，可避免間隙過松或過緊引起的患者不適。Orthocord 線較硬，剪線需留1 cm 線尾以利線尾倒伏，常規長度的線尾會刺激皮膚產生癥狀。（3）采用30°鏡前外入路經肩袖間隙觀察，只暴露喙突下表面，喙突內外邊界由細針探得，使用“尖對尖”的ACL 重建導向器，可以準確建立鎖骨-喙突隧道，鎖骨進針點靠鎖骨后緣，隧道由后上向前下建立，拉緊固定線后產生水平向前和垂直向下的力，控制鎖骨水平和上下方向的移位。（4）下位Endobutton 經前側入路引入喙突下，不需經骨隧道拉入反轉，操作簡單，鋼板位置直視下可調。（5）該技術類似單束前叉重建，僅重建錐狀韌帶亦可達到良好的效果。整個喙鎖韌帶周圍組織豐富，血供良好，韌帶的自我修復能力類似于后交叉韌帶的體部斷裂，4 周制動后局部穩定性已經由兩鋼板間“點對點”的穩定逐步過渡到修復韌帶提供的“面對面”的穩定，所有患者未發現“雨刮器”效應所致隧道擴大，局部失穩，復位丟失情況。

通過上述技術的改進，關節鏡下改進雙Endobutton鋼板內固定重建喙鎖韌帶斷裂的RockwoodIII～Ⅴ型肩鎖關節脫位，不僅具有傳統雙Endobutton 帶袢鋼板技術的優點，又改進其不足，具有微創操作，定位可視準確，關節功能恢復滿意等優勢，為治療肩鎖關節脫位提供一種微創的新方法。