ICD-11與DSM-5關于排泄障礙診斷標準的異同

肖 茜，張道龍

（1.中南大學湘雅醫院心理衛生中心，湖南 長沙 410008；2.北京華佑精神康復醫院，北京 102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

排泄障礙的核心特征是不恰當的排尿和排糞行為，主要包括遺尿癥和遺糞癥。這類障礙通常始于童年期，患者的排泄行為在多數情況下是不自主的，但也可能是故意的。排泄障礙可破壞患兒的自尊心，影響其與撫養者的關系甚至造成被同伴排斥［1-3］。在 5～10 歲的兒童中，遺尿癥的患病率為5%～10%，而遺糞癥的患病率約為1%［1-3］。排泄障礙與控制排泄方面的發育遲緩有關，可伴有功能性膀胱/直腸括約肌控制能力下降［1，4］。遺傳學研究提示其具有一定的家族遺傳性［4］。不良的如廁訓練和心理社會應激也可能增加其患病風險［1，5］。當患兒存在故意遺糞行為時，可能伴有對立違抗障礙或品行障礙［1，6］。目前國際通用的對排泄障礙的診斷工具是《精神障礙診斷與統計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［1］和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［7-9］。這兩套診斷系統對排泄障礙的定義基本一致，但二者對亞型的表達方式及病程規定有所區別。為幫助精神心理工作者熟悉其診斷標準，本文對排泄障礙在兩套診斷系統中的異同進行探討。

1 DSM-5對排泄障礙的診斷

DSM-5中排泄障礙的定義是不恰當的排尿或排糞行為，通常于童年期或青春期首次被診斷。這組障礙包括遺尿癥和遺糞癥：遺尿癥是指反復在不恰當的地方排尿；遺糞癥是指反復在不恰當的地方排泄糞便。在診斷中用標注形式來表達不同的亞型［1-2，10］。

1.1 DSM-5對遺尿癥的診斷

遺尿癥的核心特征是反復在不恰當的地方排尿（例如在衣服上和床上）。患兒可能是不能自控的，也可能是故意為之。病程要求至少連續3個月，頻率要求至少每周2次。該障礙會造成患者明顯的痛苦，或導致社會功能受損。個體發育年齡至少5歲才能下該診斷。此障礙不能歸因于其他軀體疾病（例如糖尿病、脊柱裂、驚厥障礙）或者某種藥物的生理效應（例如抗精神病藥物、利尿劑等）［1，11］。該障礙有三種亞型，用標注形式來表達：僅在夜間（僅在夜間睡眠時排尿）、僅在日間（僅在覺醒時排尿）、兼有夜間和日間（兼有上述兩種亞型的組合）［1］。

1.2 DSM-5對遺糞癥的診斷

遺糞癥的核心特征是反復在不恰當的地方排糞（例如在地板上和衣服上）。患兒可能是不能自控的，也可能是故意為之。病程要求至少連續3個月，頻率要求每月至少發生1次。個體發育年齡至少4歲才能下此診斷。此障礙不能歸因于其他軀體疾病或者某種藥物的生理效應（例如瀉藥）［1，12］。該障礙有兩種亞型，用標注形式來表達：若在病史或體格檢查中發現有便秘，則標注為“伴便秘和溢出性失禁”；若在病史或體格檢查中未發現有便秘，則標注為“無便秘和溢出性失禁”［1，12］。

1.3 DSM-5對其他特定的排泄障礙的診斷

其他特定的排泄障礙的定義是具備排泄障礙的典型癥狀，且引起社會功能損害或臨床意義的痛苦，但未能符合遺尿癥和遺糞癥的診斷標準。臨床工作者可同時記錄下未能符合遺尿癥和遺糞癥診斷標準的特定原因。例如，在診斷“其他特定的排泄障礙”之后，接著寫下特定原因（例如“低頻率遺尿癥”）［1，12］。

1.4 DSM-5對未特定的排泄障礙的診斷

未特定的排泄障礙是指，雖然具備了排泄障礙的典型癥狀并引起了患者的痛苦和功能損害，但未能符合排泄障礙類別中任一種疾病的診斷標準，包括因信息不足而無法做出更特定診斷的情況（例如在急診室的環境下）［1-2］。

2 ICD-11對排泄障礙的診斷

ICD-11中排泄障礙的定義是反復排尿在衣服上或床上，以及反復將糞便排泄在不恰當的地方。遺尿癥的診斷要求個體至少達到5歲，遺糞癥的診斷要求至少達到4歲才能予以診斷。

2.1 ICD-11對遺尿癥的診斷

遺尿癥的定義為反復排尿在衣服上或床上，晝間和夜間均可能發生。個體的發展年齡已達到5歲。排尿的失禁可以從出生起即出現（即正常嬰兒遺尿的異常延續），也可以是在之后的時期出現的、獲得性的膀胱控制異常。在多數情況下，遺尿表現為非自主性的，但也可表現為故意的。遺尿癥的診斷不適用于某種疾病（例如神經系統或肌肉骨骼疾病）引起的遺尿，也不是先天或后天的泌尿道異常所致［7，13］。

遺尿癥分為四種次級診斷，包括夜遺尿、晝遺尿、晝夜遺尿和未特定的遺尿［7］。“夜遺尿”定義為反復排尿在衣服上或床上，只在睡眠中發生（即在夜間發生）。“晝遺尿”定義為反復排尿在衣服上或床上，只在清醒的時候出現。“晝夜遺尿”定義為反復排尿在衣服上或床上，睡眠中或清醒時均可出現［13-14］。“未特定的遺尿”定義為由于信息不夠全面，無法準確判斷是何種亞型的遺尿癥［7］。

2.2 ICD-11對遺糞癥的診斷

遺糞癥定義為反復將糞便排泄在不恰當的地方。遺糞癥診斷病程和頻率的要求是至少持續數月、每月至少1次。個體的發展年齡已達到4歲。排便的失禁可以從出生起即出現（即正常嬰兒遺糞的異常延續），也可以是在之后的時期出現的、獲得性的腸道控制異常。遺糞癥的診斷不用于可完全歸因為某種軀體疾病或藥物（例如無神經節性巨結腸、脊柱裂、癡呆、先天或后天的腸道異常、消化道感染或濫用瀉藥）［8］。

遺糞癥分為三種次級診斷，包括遺糞伴便秘或溢流性失禁、遺糞不伴便秘或溢流性失禁以及未特定的遺糞［8］。“遺糞伴便秘或溢流性失禁”是最常見的遺糞癥亞型，包括糞便的滯留或堵塞。遺糞的頻率有很大差異，可以是偶爾的或持續的。病史中常有回避如廁導致便秘的情況［8］。“遺糞不伴便秘或溢流性失禁”是指遺糞與糞便的滯留和阻塞無關。個體在廁所排便時表現為不情愿、抵抗或難以適應社會規范。不恰當的排便行為可能是間歇性的或持續的［8］。“未特定的遺糞”是指反復將糞便排在不恰當的地方，但因為信息還不夠全面，無法判斷是何種亞型的遺糞癥［8］。

2.3 未特定的排泄障礙

未特定的排泄障礙是指反復將糞便或尿液排在不恰當的地方，但未能符合遺尿癥和遺糞癥的診斷標準，且因為信息還不夠全面（例如在急診室的環境），無法判斷是何種類型排泄障礙的情況［9］。

3 兩套診斷系統對排泄障礙診斷的相同點

3.1 對排泄障礙的總體定義一致

DSM-5和ICD-11對排泄障礙的總體定義相同［1，7］。DSM-5和ICD-11一致認為排泄障礙表現為反復在不恰當的地方排尿或排糞，且這些行為不能完全由軀體疾病或使用藥物來解釋。另外，兩套診斷系統均規定：診斷遺尿癥要求5歲以上，診斷遺糞癥要求4歲以上。這樣規定的目的是避免將正常兒童的遺尿和遺糞過度診斷為排泄障礙［1，7］。

3.2 兩套診斷系統在排泄障礙譜系中包含的疾病類型相同

在DSM-5和ICD-11中，排泄障礙這一譜系包含的主要疾病類型一致，包含了遺尿癥和遺糞癥［1，7］，顯示出兩套診斷系統在本章具有高度一致性。DSM-5和ICD-11均提出了排泄障礙譜系的概念，這將未完全達到遺尿癥和遺糞癥的診斷標準、但核心特征仍是反復不恰當的尿液或糞便的排泄，納入診斷譜系之中［1，7］。DSM-5包括其他特定的排泄障礙和未特定的排泄障礙［1］；ICD-11包含未特定的排泄障礙［9］。

3.3 兩套診斷系統對排泄障礙的診斷描述基本相同

在排泄障礙這一譜系中，DSM-5和ICD-11不但疾病名稱相同，而且每個疾病診斷核心定義基本一致。例如，遺尿癥的核心定義是反復在不恰當的地方排尿；遺糞癥的核心定義是反復在不恰當的地方排糞［1，7-8］。

4 兩套診斷系統對排泄障礙診斷的區別

4.1 兩套診斷系統對排泄障礙亞型表達方式不同

對于遺尿癥和遺糞癥，DSM-5將疾病亞型用標注來表達［1，3］。而ICD-11是直接用多個次級診斷的形式來表達亞型［7-9］。例如，在DSM-5中，遺尿癥的標注包括僅在夜間、僅在日間以及兼有夜間和日間，遺糞癥的標注包括伴便秘和溢出性失禁、不伴便秘和溢出性失禁［1，3］。ICD-11也包括這些亞型，但不是用標注形式來表達，而是用次級診斷來呈現［7-9］。

4.2 兩套診斷系統的病程要求不一致

在DSM-5中，遺尿癥和遺糞癥的病程均要求至少3個月［1］；而ICD-11對病程要求比較模糊，用“數月以上”來規定［7-9］。此外，在DSM-5中，診斷遺尿癥的頻率是至少每周2次，持續3個月［1］；而ICD-11對遺尿頻率未詳細規定，用“反復排尿在衣服上或床上”來描述性地表達其含義［7］。總之，DSM-5的病程要求更具體，而ICD-11兼顧到各國的實際情況，給臨床醫師更靈活的操作空間。

4.3 ICD-11中沒有“其他特定的排泄障礙”這一診斷

在DSM-5中，“其他特定的排泄障礙”用于診斷排泄障礙的閾下情況，是指具備排泄障礙的典型癥狀，且引起痛苦和功能損害，但未符合遺尿癥和遺糞癥診斷標準的情況［1］。ICD-11僅有“未特定的排泄障礙”這一診斷，用于因信息不足而無法作出具體診斷的情況［9］。

5 總 結

排泄障礙在DSM-5和ICD-11這兩套診斷系統中的定義基本一致，主要的疾病均包括遺尿癥和遺糞癥。這兩套診斷系統對排泄障礙診斷的差異主要體現在亞型的表達以及對病程的規定上。精神心理工作者可將兩套診斷系統互相參照學習，以便全面掌握排泄障礙的診斷標準。

6 問 答

Q1：軀體疾病（例如慢性腹瀉、肛門狹窄等）所致的遺糞行為可診斷為遺糞癥嗎？

A1：不可以。軀體疾病引起的大便失禁是屬于器質性疾病，不予以精神科遺糞癥的診斷。但例外的情況是，若患者確實合并某種軀體疾病，但遺糞的機制不能完全用該軀體疾病來解釋，那么這種情況也可診斷為遺糞癥［1-3］。

Q2：排泄障礙會對患兒產生哪些不利影響？

A2：有排泄障礙的兒童經常感到羞愧并想要回避學校等社交情境。這種障礙可明顯對兒童自尊心產生影響，可導致其被同伴排斥以及被家長批評［1-2］。

Q3：排泄障礙在成人中也可能存在嗎？

A3：一般而言，排泄障礙主要起病于兒童，一般在青春期會隨著個體對排泄控制能力的提高而自行緩解。但也有部分患者的癥狀會持續到成年期，并明顯影響社會功能，造成顯著的臨床痛苦［1，15］。

Q4：排泄障礙常見的共病有哪些？

A4：有小部分排泄障礙患兒可合并發育遲緩，包括言語、語言、學習和運動技能遲緩。另外，睡行癥和睡驚癥也可能合并存在。尿路感染在遺尿癥患兒中更常見，特別是日間亞型［1，10］。值得注意的是，若遺糞行為明顯是故意的，患兒可能合并對立違抗障礙或品行障礙［1，6］。