椎管內阻滯分娩鎮痛后產時發熱的影響因素

劉芳園,崔睿

(南方醫科大學第一臨床醫學院,深圳市婦幼保健院麻醉科,廣東 深圳 51800)

分娩疼痛對產婦來說難以忍受,尤其是初產婦,缺乏妊娠經驗,難免會對分娩產生恐懼,進而加重產時疼痛。 椎管內阻滯分娩鎮痛具有鎮痛效果突出,不影響產程等優點,已成為分娩鎮痛的主要手段。 隨著分娩鎮痛的普及,產婦產時發熱率也隨之升高,大量研究資料表明產婦產時發熱與分娩鎮痛有關,因此,產婦產時發熱與無痛分娩的研究也是近年來無痛分娩的研究熱點之一。 據研究報道產婦產時發熱率為1.4%～14.6%[1],而使用椎管內麻醉時產婦的產時發熱率為1.6%～46.3%。 產婦發熱的具體機制不詳,但大多研究認為與產婦產時的無菌性炎癥有關,以及與產婦分娩時體溫調節的改變、 阿片類藥物的作用相關。 產時發熱可以使產程延長,增加產婦剖宮產率和器械助產率,增加胎兒宮內窘迫、 新生兒窒息、 出生后輔助通氣等風險,甚至影響新生兒的死亡率[2],因此,產時發熱對母體及胎兒的影響都是不容忽視的。 而影響產婦產時發熱的因素有很多,主要包括產房溫度、 產婦BMI、 產程時間、 胎膜早破距胎兒分娩時間、 陰道檢查次數[3]、 抗生素的使用、 靜脈補液、 麻醉方式[4]等。 產程時間延長、 胎膜早破距胎兒分娩時間越長及陰道檢查次數增多,可能會使產婦體力消耗過多,免疫力下降,胎兒宮內窒息風險增加,產婦感染風險升高。 產程中抗生素的使用可以預防感染性發熱的出現。 產房溫度的高低以及靜脈補液都可以影響機體的散熱,從而影響產婦的體溫。 產婦BMI升高,產熱與散熱都增加,產熱多于散熱,機體體溫升高。 多數研究表明產時發熱與非感染性發熱相關,使用分娩鎮痛和未使用分娩鎮痛的產婦,產時發熱率具有差異性[5],椎管內阻滯分娩鎮痛與非椎管內阻滯分娩鎮痛產婦發熱率也具有差異性[6]。 本文主要就椎管內阻滯分娩鎮痛與產時發熱的影響因素進行綜述。

1 麻醉方式對產時發熱的影響

隨著醫療水平的提高,麻醉藥物種類的增多及麻醉相關器材的發展,分娩鎮痛的方法也越來越多。 目前分娩鎮痛的麻醉方法有吸入性藥物鎮痛、 靜脈或肌注藥物鎮痛、 椎管內麻醉(硬膜外阻滯、 蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯)。 而不同的麻醉方式對產婦體溫的影響也是不同的。 Douma等[7]對250例足月初產婦的隊列觀察進行研究,調查了靜脈分娩鎮痛與硬膜外阻滯鎮痛對產婦發熱(體溫≥38 ℃)及其他不良反應的發生,結果發現靜脈鎮痛組、 硬膜外阻滯鎮痛組、 對照組的發熱率分別為10%、 37%、 7%。 硬膜外阻滯分娩鎮痛會使產婦產時發熱率升高。 靜脈鎮痛多采用瑞芬太尼,研究表明瑞芬太尼對減輕手術的應激性炎癥有效果[6],瑞芬太尼能抑制白細胞介素-6(IL-6)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子的產生,降低動物血糖水平,減輕胰島素抵抗[8]。 而這些炎癥因子參與了產時發熱的發生。 吸入性藥物鎮痛中氧化亞氮(N2O)分娩鎮痛較為常見,N2O起效快,可抑制中樞神經系統的興奮性,具有不影響產程、 產婦的血壓和呼吸及新生兒窒息等優點,常見的不良反應有頭暈、 乏力、 嗜睡。 Likis等[9]對N2O在分娩鎮痛中應用的研究表明發熱并不是常見的并發癥。 而椎管內阻滯分娩鎮痛無論是硬膜外阻滯還是蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯對產婦產時發熱率的影響都是顯著的。

諸多研究表明,椎管內阻滯分娩鎮痛與產婦發熱有關,但其并非感染性發熱,具體機制尚不清楚。 椎管內阻滯分娩鎮痛可以使機體體溫調節中樞發生紊亂,導致產熱增加,散熱減少。 椎管內麻醉對機體冷熱覺的阻滯不同步,使產熱比散熱多,產婦麻醉平面以下區域的交感神經阻滯,血管擴張,而阻滯平面以上血管代償性收縮,使散熱減少。 阿片類藥物可以通過椎管內作用于中樞神經系統,與體溫調節中樞的阿片類受體結合,從而影響機體體溫。 鎮痛作用起效后,產婦疼痛減輕,出汗和通氣減少,體內熱量散發減少,體溫升高。 研究表明產婦的發熱與炎癥反應(炎癥因子IL-6、 TNF-α)有關[10-11],IL-6 及TNF-α參與炎癥反應及分娩過程,自然分娩過程中IL-6也會升高,IL-6可以降低前列腺素的合成,誘導子宮收縮產程開始[12]。 研究發現分娩鎮痛的產婦血清中IL-6及TNF-α有明顯升高,推測椎管內分娩鎮痛可能通過某種機制刺激炎癥因子的升高,從而介導產婦發熱。 產婦發熱是多種因素共同作用的結果,在排除產房溫度升高、 多次陰道檢查、 絨毛膜炎等與麻醉無關情況下,根據以上產婦發熱的可能機制,來研究給藥方式、 部位,藥物種類及濃度對椎管內分娩鎮痛后產時發熱影響。

2 不同局部麻醉藥對產時發熱的影響

現椎管內阻滯分娩鎮痛的用藥多為局部麻醉藥加上阿片類藥物,根據2016年中華麻醉學分會產科學組制定的分娩鎮痛指南提示硬膜外常用局部麻醉藥有羅哌卡因(濃度0.0625%～0.15%)和布比卡因(濃度0.04%～0.125%),但局部麻醉的最合適濃度仍有爭議。 有研究表明[13]布比卡因、 羅哌卡因用于椎管內麻醉分娩鎮痛時,鎮痛效果及產婦產時發熱率無統計學意義,表明產婦發熱與局部麻醉藥物種類無關。 但2種局部麻醉藥對產時發熱的作用機制不一樣。 Wohlrab等[14]研究發現羅哌卡因可以誘導人臍靜脈內皮細胞(human umbilical vein endothelial cells,HUVEC)和人胎盤滋養細胞(human placental trophoblasts,TB)的凋亡,增加IL-6、 IL-8、 前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)的釋放,激活蛋白酶途徑,誘導炎癥產生。 Del Arroyo等[15]研究發現布比卡因通過損傷線粒體來產生促炎癥反應和活性氧,活性氧可以激活含有炎癥小體的結構域(NACHT,LRP,PYD domain-containing 3 inflammasome,NLRP3),從而影響IL-β和IL-18的生成,隨后釋放誘導發熱的細胞因子。 徐志林等[16]對不同濃度的羅哌卡因復合舒芬太尼椎管內分娩鎮痛進行了比較,發現低濃度的羅哌卡因(0.075%)較高濃度的羅哌卡因(0.1%)產婦發熱率降低,可能與局麻藥濃度低,總量少有關。 Zhou等[17]對不同濃度的羅哌卡因進行了試驗,結果也是低濃度的羅哌卡因(0.075%)可以降低產婦的發熱率,2組產婦血清中的IL-6和TNF-α無差異。 低濃度羅哌卡因組的第二產程時間以及鎮痛時間明顯短于高濃度組,有統計學意義。 這可能與椎管內阻滯麻醉對產婦體溫調節系統的影響逐漸累積有關,說明分娩鎮痛引起體溫變化是與麻醉藥物劑量相關的。 第二產程及鎮痛時間的縮短可以減輕對下肢交感神經的阻滯從而使散熱增加。 產程延長也是產婦發熱的危險因素之一,第二產程縮短可降低產婦發熱的風險。 兩組產婦血清中IL-6和TNF-α的濃度無差異,則說明麻醉藥濃度的改變對體溫的影響并不是通過影響炎癥因子實現的。 以上試驗結果說明低濃度的羅哌卡因對產婦體溫調節影響小,產婦可以更好的維持體溫。

3 不同給藥方式對產時發熱的影響

椎管內阻滯分娩鎮痛有硬膜外阻滯和蛛網膜下腔聯合硬膜外阻滯。 研究表明硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉用于分娩鎮痛時,產婦及新生兒不良反應的發生率沒有差異[18]。 但腰-硬聯合麻醉具有起效快,鎮痛充分、 麻醉藥用量少等優點,用于分娩鎮痛更有一定的優勢。 硬膜外阻滯給藥有持續椎管內阻滯泵注、 間斷推注以及近幾年較熱門的程控硬膜外脈沖式注射(programmed intermittent epidural bolus,PIEB)。 Mantha等[19]對92例足月健康的初產婦隨機對照研究發現: 同樣濃度的布比卡因+舒芬太尼用于椎管內阻滯時,持續泵注組與間斷(75 min)推注組的產婦發熱率只有在鎮痛后4 h差異有統計學意義(間斷推注組發熱率更低),其余時間2組發熱率差異均無統計學意義。 考慮可能與間斷推注組鎮痛不全相關,產婦由于疼痛,出現過度通氣、 出汗等,加快了機體散熱,產婦則不易發熱。 馮善武等[20]研究發現,規律間斷(60 min)給藥組與持續泵注組的發熱率差異無統計學意義,2組鎮痛后的IL-6都出現升高,差異無統計學意義,規律間斷給藥的鎮痛效果更好。 考慮2個試驗的給藥間隔時間不同,導致2個試驗結果的差異。 給藥間隔時間較長可以使下肢散熱功能得到部分恢復,從而減少交感神經阻滯帶來的熱儲留,而持續椎管內阻滯麻醉則無此效果。 兩組中持續給藥和間斷給藥的發熱率均無明顯差異,2組的IL-6均明顯升高,IL-6是一種多效性細胞因子,對機體可以產生多種影響,也包括誘導發熱的能力,考慮IL-6的升高與應激、 炎癥反應、 麻醉藥的作用等相關而與給藥方式無關[21],所以椎管內給藥方式可能對產婦的發熱無影響。 程控硬膜外脈沖式注射較連續硬膜外輸注(continuous infusion epidural,CEI)復合硬膜外患者自控鎮痛 (patient controlled epidural analgesia,PCEI)麻醉藥用量少、 發熱率低,有統計學意義,脈沖給藥方式有助于藥物在椎管內的擴散,增強鎮痛效果,減少麻醉藥量,降低產婦產時發熱[22],PIEB給藥間期也有助于散熱功能恢復。

4 阿片類藥物對產時發熱的影響

在椎管內阻滯分娩鎮痛中,可單用局部麻醉藥或加用阿片類藥物,常用的阿片類藥物有芬太尼和舒芬太尼。 現大多數醫院椎管內阻滯分娩鎮痛的藥物為局部麻醉藥+阿片類藥物,以達到良好的鎮痛效果,以舒芬太尼為例。 張永剛等[23]研究發現,羅哌卡因聯合舒芬太尼用于椎管內阻滯分娩鎮痛時,較單用羅哌卡因,產婦的發熱率降低,鎮痛效果增強,局部麻醉藥用量減少,第二產程縮短,這與王嫻等[24]研究結果相一致。 目前認為舒芬太尼可以減少炎癥因子(IL-6)的產生,抑制炎癥反應,從而使發熱率下降,這與Lu等[6]提到的瑞芬太尼對應激反應的作用時相符的,再次驗證了阿片類藥物對機體炎癥的作用。 舒芬太尼對μ受體具有高選擇性和高親和力,μ受體參與機體的發熱。 阿片類物質能夠改變體溫調節中樞視前區-下丘腦(preoptic anterior hypothalamus,POAH)區溫度敏感神經元的活動,阿片類藥物能與POAH區的阿片類受體結合而影響體溫調節。 內源性的阿片類物質在發熱過程中幾乎不起作用,而外源性阿片類物質可以與受體結合,影響 IL-6、 IL-1、 TNF-α等熱原質,從而參與機體發熱過程[25]。 局部麻醉藥聯合阿片類藥物使用時,大大增加了鎮痛效果,大量研究表明分娩疼痛與脊髓中內啡肽的產生有關,而阿片類藥物可以抑制內啡肽的產生,達到鎮痛效果,從而減少局部麻醉藥的用量,而前面也有提到分娩鎮痛引起體溫變化是與麻醉藥物劑量相關的。 同時第二產程的縮短及鎮痛效果增強在一定程度上能增加產婦的散熱,維持產婦體溫平衡,降低產婦產時發熱率。

5 液體攝入量對產時發熱的影響

產婦行椎管內阻滯分娩鎮痛時,可以常規攝入能量和水分(產科建議量),預防性開放靜脈。 研究表明[26]在椎管內阻滯分娩鎮痛過程中,適當的增加液體的攝入量(200～300 mL/h)可以降低產婦的發熱率,血液內的IL-6的濃度也隨之降低。 攝入的液體溫度一般低于人體溫度,因此可帶走體內部分熱量; 增加液體的攝入,機體的有效循環血容量增加,末梢循環加快,促進產婦的新陳代謝,體表散熱增加; 輸液后產婦尿量排出增加,也能帶走一部分熱量。 多種因素結合使機體維持產熱與散熱平衡狀態,進而使產婦體溫保持正常。 分娩是一個極其消耗體力和能量的過程,如果產婦在分娩過程中,無法保證補充足夠的能量和水分,則可能使機體處于饑餓和脫水的狀態,出現循環血容量下降甚至電解質紊亂、 酸中毒的嚴重情況,因此,產程過程中需要注意攝入足夠的營養物質,若產婦進食不夠,應積極靜脈補液。 但補液量較少(<200 mL)對產婦發熱率無明顯影響; 大量補液不僅容易引起產婦的不適,增加產婦心臟的負擔。 而且對減少發熱的作用也不明顯; 所以分娩過程中適當的增加補液量(200～ 300 mL/h)可降低產婦產時發熱率,穩定血流動力學,有利于保障產婦及胎兒的安全。

綜上所述,椎管內阻滯分娩鎮痛與產時發熱的影響因素眾多,包括給藥方式、 局部麻醉藥的濃度、 阿片類藥物的作用、 補液量等。 還有研究提出地塞米松的抗炎、 抑制免疫反應等作用,可以減少炎性介質的釋放,在椎管內應用地塞米松也可以防止產婦的發熱[27]。 由于椎管內阻滯分娩鎮痛的發熱機制仍然沒有明確,我們也就無法從本質上解決產婦的發熱。 但從影響產婦發熱的影響因素方面考慮,在達到預期的鎮痛效果的前提下降低局部麻醉藥的濃度,采用CEI復合PCEI的給藥方式,硬膜外給予適當濃度的阿片類藥物,合適的補液等,從而預防降低產婦的發熱率,產科醫生及助產士應該密切觀察產程和胎心變化以及產婦體溫,以便及時采取相應的措施,保障母嬰安全。