無痛門診內鏡檢查并發嚴重皮下氣腫1例

劉克,葉文學,徐偉民,張帥帥,趙巍

(勝利油田中心醫院：1麻醉科,2醫務部,山東 東營 257034)

1 患者資料

患者,女,77歲,身高153 cm,體質量76 kg,BMI 32.5 kg/m2,因上腹部不適,擬行丙泊酚麻醉無痛胃鏡檢查。 既往有“冠心病”病史20余年,間斷服用“保心丸”對癥治療,“糖尿病”10余年,規律服用“二甲雙胍”降糖治療,控制尚可。 術前各項檢查無特殊,排除相關禁忌,按要求禁飲食。

入門診胃鏡檢查室后,常規心電監護,心率(HR)75次/min,血壓(BP)160/80 mmHg,脈搏血氧飽和度(SpO2)98%,開放外周靜脈通路,經三方核查無誤后實施無痛胃鏡檢查。 首先給予丁卡因咽后壁充分表麻,繼而丙泊酚150 mg緩慢推注,達到滿意麻醉深度,心電監護示: HR 70次/min,BP 130/ 68 mmHg,SpO296%。 開始進鏡,胃鏡通過患者咽部時,出現體動和嗆咳,給予連續追加丙泊酚0.5 mg/kg 2次后,患者體動減少,無明顯嗆咳,手術醫生順利進鏡。 隨后檢查過程中,患者呼吸變淺變慢,心電監護示: SpO2逐漸下降至74%,HR 65次/min,BP 170/87 mmHg。 考慮患者出現呼吸抑制及舌后墜,麻醉醫生托舉下頜無效,鼻導管吸氧并增大氧流量亦無明顯改善,立即經右鼻孔置入鼻咽通氣道持續高流量給氧,患者SpO2逐漸升至85%以上,呼吸頻率(RR)和幅度逐漸恢復正常,心電監護示: HR 70次/min,BP 140/70 mmHg,SpO297%。 此時患者顏面部出現腫脹,觸之握雪感,疑為氣胸,立即通知上級醫師并進行搶救,拔除鼻咽通氣道,給予地塞米松10 mg靜推,觀察其顏面部腫脹逐漸蔓延至前胸部,聽診雙肺呼吸音清晰對稱無異常。 胃鏡直視下未見明顯消化道穿孔,給予充分吸引后退出胃鏡,使患者蘇醒,并急請耳鼻喉科會診。 耳鼻喉科醫生鼻內窺鏡及喉鏡下未見明顯口咽鼻腔黏膜損傷,建議完善胸部CT。 患者蘇醒后,自述劍突下疼痛不適及咽喉部疼痛,暫無憋氣、 胸悶等不適,生命體征平穩,觀察 15 min 無異常后完善胸部CT等影像學檢查。

胸部CT顯示: 縱膈積氣,前胸壁、 頸部及頜面部皮下多發積氣,雙側胸膜下密度增高,考慮炎性改變,建議復查。 雙肺多發肺大泡,雙肺間質性改變,并多發纖維灶: 雙側胸膜增厚,脂肪肝,膽囊結石,心電圖(ECG)示,竇律,ST-T改變。 將患者收入院進一步診治。 入院診斷: 縱膈積氣、 創傷性皮下積氣、 慢性胃炎、 胸膜炎、 脂肪肝、 膽囊結石、 冠心病、 2型糖尿病。

患者入院時體溫36.7 ℃,SpO297%,HR 68次/min,RR 17次/min,BP 167/82 mmHg。 神志清,精神尚可,頸部及胸部可觸及握雪感,心律齊,未聞及病理性雜音,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音,腹軟,上腹部輕壓痛,無反跳痛,雙下肢無水腫。 入院處理: 給予禁飲食、 持續吸氧、 連續監測SpO2,完善相關化驗檢查和輔助檢查,未見明顯異常,積極抗感染、 補液、 抑酸等對癥治療,注意觀察其胸部及腹部疼痛變化情況。

術后第3天,患者自訴劍突下疼痛不適較前減輕,咽喉疼痛較前緩解,查體: 皮下氣腫較前有緩解。 上消化道泛影葡胺結果顯示: 頸部及胸骨前方皮下軟組織內少量氣體密度影,喉咽部未見明確對比劑漏出征象。 術后第4天,患者自訴咽部疼痛較前顯著緩解,無劍突下疼痛,頸部及胸部握雪感較前減少,囑患者進食流質,繼續給予少量補液治療。 術后第5天,患者自訴咽部不適明顯緩解,無惡心嘔吐等不適,可正常進食,查體頸部及胸部握雪感消失,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音,腹軟,上腹部無壓痛,無反跳痛,無腹痛、 腹脹不適,雙下肢無水腫,給予患者辦理出院,囑患者注意休息,避免感染,1周內流質飲食,不適隨診。

2 討論

無痛舒適化診療工作的開展,可有效緩解患者檢查過程中的疼痛或恐懼。 患者舒適度的提高有助于消化內鏡技術在臨床上的廣泛開展。 由于進行檢查的患者以門診患者居多,圍術期麻醉管理顯得尤為重要,臨床上多使用短效靜脈麻醉藥丙泊酚[1]等起效快、 蘇醒迅速的藥物。 麻醉醫生在實施麻醉的過程中應嚴格遵循操作技術規范[2],加強無痛消化內鏡的質控管理工作,可減少相關并發癥的發生。

該病例是1例實施丙泊酚麻醉的門診無痛內鏡,檢查過程中出現嚴重皮下氣腫和縱隔積氣的案例。 從病情上分析,患者在側臥位無痛胃鏡檢查過程中出現呼吸抑制,在給予對癥處理過程中出現了嚴重的前胸壁、 頸部及頜面部皮下多發積氣和縱膈積氣。 該例麻醉存在諸多問題,主要體現在麻醉誘導過程中丙泊酚使用劑量偏大和推注速度過快導致呼吸抑制,而在進行鼻咽通氣道置入過程中損傷口咽鼻腔部黏膜,又給患者帶來了額外損傷。

本例無痛胃鏡檢查采用單純丙泊酚靜脈麻醉,是目前比較常用的無痛內鏡檢查麻醉方案。 丙泊酚的藥物特點是起效快、 代謝快、 不易蓄積,患者完成檢查后可很快蘇醒,達到離院標準,適合應用于接受無痛內鏡檢查的門診患者。 丙泊酚在使用過程中如推注過快或使用劑量過大可對患者的呼吸循環有一定抑制作用[3],主要表現為血壓下降,心率減慢或呼吸幅度減小,可出現低氧血癥或呼吸暫停,嚴重者可導致呼吸心搏驟停。 本病例中患者體型肥胖,BMI 32.5 kg/m2,是麻醉后出現舌后墜的高危群體。 麻醉過程中,應選擇丙泊酚誘導劑量2～3 mg/kg以2～3 mg/s速度推注,以避免出現嚴重的呼吸循環抑制。 麻醉醫生為保證患者進鏡時的麻醉效果而增加丙泊酚誘導劑量和加快推注速度,加深麻醉是非常錯誤的選擇。 多項研究[4-6]指出,通過麻醉方案的優化,采用丙泊酚與酒石酸布托啡諾、 右美托咪定或者其他鎮靜鎮痛藥物通過不同給藥途徑的聯合應用可達到滿意的麻醉效果,有效減少單一使用丙泊酚進行麻醉誘導對患者呼吸循環的影響。

在進行無痛內鏡麻醉前,應充分評估患者氣道,制定好應急預案并備好緊急氣道管理工具。 《中國消化內鏡診療鎮靜/麻醉操作技術規范》明確提出[2],當患者出現呼吸改變、 頻率和幅度異常,SpO2進行性下降,應及時通過托舉下頜等方式有效開放氣道,適當增大氧流量。 在進行胃鏡檢查時,由于胃鏡的鏡體占據部分口腔,不利于給氧和輔助通氣,增加了麻醉過程中的氣道風險,必要時可停止胃鏡檢查,退出胃鏡,給予面罩加壓高濃度給氧。 當患者出現嚴重的呼吸抑制,SpO2持續低于90%時,應給予輔助或控制呼吸,放置口咽/鼻咽通氣道,以及進行喉罩置入或氣管內插管是保障氣道通暢的有力手段。 任何情況下,保證患者呼吸道通暢是建立有效通氣的關鍵。

鼻咽通氣道作為解決上呼吸道梗阻工具,簡單有效[7]。 合適的鼻咽通氣道型號和置入深度,可有效避免給患者帶來損傷,患者耐受性好,很少出現躁動、 惡心嘔吐和喉痙攣等風險,尤其適用于接受無痛胃鏡檢查的肥胖患者[8-10]。

如果需要使用鼻咽通氣道,可測量患者同側耳垂到鼻翼的距離作為置入深度。 合適的鼻咽通氣道型號置入時不會遇到明顯阻力。 選用丁卡因膠漿對鼻咽通氣道進行涂抹,既可以起到充分潤滑作用,又可起到表面麻醉作用。 置入鼻咽通氣道的動作一定要輕柔,遇到阻力時的盲目用力易引起不必要的口咽鼻腔黏膜損傷,導致出現出血、 皮下氣腫等。 該患者近期無胸部外傷史,通過胃鏡也排除胃腸道穿孔可能。 在檢查過程中其出現的嚴重的縱隔積氣,前胸壁、 頸部及頜面部皮下多發積氣,考慮是鼻咽通氣道置入過程中損傷了患者口咽鼻腔黏膜所致。 當通過鼻咽通氣道進行持續吸入高流量氧氣時,高壓氣體瞬間通過相對密閉的鼻咽腔,經鼻腔以及口咽喉部黏膜破口進入縱隔間隙,沿胸骨上凹間隙迅速擴散至頭頸部、 胸壁等部位的皮下組織,從而引起了縱隔氣腫和廣泛的頭頸部和前胸壁皮下氣腫。

總結本病例,在無痛內鏡檢查過程中出現的皮下氣腫和(或)縱隔積氣的原因可能有: 近期潛在胸部外傷史、 內鏡操作導致消化道穿孔或其他原因損傷氣道黏膜等。 因此,及時發現和診斷皮下氣腫或氣胸十分關鍵。 在內鏡檢查的過程中,一定要注意患者的呼吸次數和幅度以及SpO2變化,密切觀察可能發生的潛在皮下氣腫、 縱隔氣腫、 氣胸、 氣腹等風險[11-13]。 皮膚出現腫脹,按壓出現凹陷,觸之握雪感或捻發感,即可確診皮下氣腫,應及時進行聽診器聽診,必要時拍攝胸片以明確診斷有無氣胸或縱隔積氣,嚴重情況如張力性氣胸應立即對癥處理。 一旦出現上述體征,應立即停止檢查,第一時間查找原因,及時排除消化道穿孔及近期外傷史: 如發現創口或者疑似創面應盡早封閉,充分吸引殘余氣體,必要時可通過穿刺排氣[14],以確保患者安全。 完善的影像學檢查是輔助進行鑒別和診斷的重要依據,結合臨床表現可明確縱隔氣腫和皮下氣腫的診斷。 不嚴重影響心肺功能的縱隔氣腫和皮下氣腫,一般無需特殊處理。 持續動態觀察是非常有必要的,當出現胸悶、 憋氣、 等癥狀或嚴重影響心肺功能的情形,需及時對癥處理。 為避免胸腔內壓力增加,可囑患者避免劇烈活動,盡量臥床休息。 通過心理疏導,可起到緩解患者緊張焦慮等不適情緒的作用,必要時可持續吸氧、 適當使用鎮痛鎮靜藥物、 酌情給予抗焦慮藥物。

綜上所述,在進行胃鏡檢查過程中,患者口腔并非在正常生理解剖結構狀態,進行無痛麻醉時應密切關注患者的呼吸狀態。 當出現呼吸抑制需要使用鼻咽通氣道時,不應為保證通氣效果,盲目追求鼻咽通氣道的置入深度和使用過高的氧流量,這將給患者帶來不必要的損傷。 由于門診患者的流動性比較強,依從性較差,術前準備難以充分保證,術前有效評估率低、 不完善以及應急預案不足等問題,給我們的無痛舒適化診療工作帶來諸多隱患。 因此,對于無痛內鏡檢查的患者,應掌握適應證和禁忌證,做好術前準備和評估[15],合理選擇麻醉方式,優化麻醉用藥方案,并備好應急預案,尤其是針對存在困難氣道,合并嚴重系統性疾病,有藥物濫用史,病態肥胖的患者,以防止不良事件的發生。 無痛內鏡檢查的過程中,所有操作應輕柔,應做好必要監測,有條件的可進行麻醉深度監測以指導臨床麻醉用藥[16],從而提高麻醉安全性,及時對癥處理減少不良反應發生。