國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)及其疫苗藥師介入管理項(xiàng)目簡(jiǎn)介

陳艷，許麗麗，葛衛(wèi)紅，姚文兵，陳征宇

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.國(guó)家職業(yè)藥師發(fā)展研究中心，南京 211198；4.國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)，荷蘭海牙 999025)

國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)(International Pharmaceutical Federation，F(xiàn)IP)自2011年開始關(guān)注藥師參與疫苗的管理，并分別于2016年和2020年做了兩次關(guān)于疫苗藥師介入管理的全球性調(diào)查研究[1-2]。2020年9月，F(xiàn)IP針對(duì)傳染病提出，需要培養(yǎng)藥師接種疫苗的技能，讓藥師參與疫苗的管理，從而促進(jìn)全球健康的發(fā)展[3]。

自1983年阿根廷規(guī)定藥師參與疫苗管理以來，美國(guó)、加拿大、法國(guó)、澳大利亞等相繼提出允許疫苗藥師介入管理，其工作內(nèi)容不僅包括疫苗處方審核、調(diào)劑、分發(fā)，還包括直接開具疫苗處方、參與疫苗接種、處理接種后突發(fā)情況及匯報(bào)不良反應(yīng)等[1]。FIP2020年全球調(diào)查結(jié)果顯示，目前疫苗藥師介入管理項(xiàng)目在全球開展雖面臨困難和挑戰(zhàn)，但隨著藥師職業(yè)優(yōu)勢(shì)逐漸展現(xiàn)，將被更多國(guó)家支持和采用[2]。

1 FIP簡(jiǎn)介

FIP成立于1865年，1912年在荷蘭海牙正式注冊(cè)[4]。目前，歐洲所有國(guó)家藥學(xué)會(huì)及美國(guó)大部分頂尖藥學(xué)專業(yè)的大學(xué)均為FIP會(huì)員單位。1948年，世界衛(wèi)生組織(WHO)成立后，與FIP建立了戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系。中國(guó)藥學(xué)會(huì)于1947年加入FIP，并在1992年重返FIP[5]。FIP的組織愿景是通過促進(jìn)藥學(xué)實(shí)踐和藥物科學(xué)發(fā)展，改善全球衛(wèi)生健康狀況，以在全球范圍內(nèi)更好地發(fā)現(xiàn)、開發(fā)、獲得和安全使用適當(dāng)、高效益、高質(zhì)量的藥物[4]。其組織使命是通過藥學(xué)實(shí)踐、科研和教育，促進(jìn)全球健康事業(yè)的發(fā)展。

FIP每年舉辦一次世界藥學(xué)大會(huì)(National Pharmaceutical Congress)，該大會(huì)是藥師、藥學(xué)科學(xué)家和藥學(xué)教育家唯一的、真正意義上的世界藥學(xué)領(lǐng)域傳統(tǒng)盛會(huì)，指引著藥學(xué)學(xué)科發(fā)展的方向與前沿。1912年，F(xiàn)IP在荷蘭海牙舉辦首屆世界藥學(xué)大會(huì)。最近一次世界藥學(xué)大會(huì)是2019年在阿聯(lián)酋舉辦的第79屆世界藥學(xué)大會(huì)。FIP還每隔3或4年舉辦一次藥物科學(xué)世界大會(huì)(the Pharmaceutical Sciences World Congress，PSWC)。PSWC將世界各地的藥物科學(xué)家聚集在一起，學(xué)習(xí)、分享藥物最新知識(shí)[4]。

2 FIP發(fā)展目標(biāo)提出的藥師參與疫苗接種管理

WHO在《衛(wèi)生人力資源全球戰(zhàn)略：從業(yè)人員2030》中強(qiáng)調(diào)“沒有衛(wèi)生行業(yè)從業(yè)人員就沒有健康”。在這一理念基礎(chǔ)上，F(xiàn)IP不斷更新發(fā)展目標(biāo)，希望通過藥學(xué)從業(yè)人員的發(fā)展和轉(zhuǎn)型來應(yīng)對(duì)全球衛(wèi)生挑戰(zhàn)。2020年FIP在藥學(xué)從業(yè)人員發(fā)展目標(biāo)(the FIP Pharmaceutical Workforce Development Goals，PWDGs)的基礎(chǔ)上提出了FIP發(fā)展目標(biāo)(FIP Development Goals)。

FIP發(fā)展目標(biāo)中關(guān)于傳染病(FIP發(fā)展目標(biāo)16)提出把培養(yǎng)藥師接種疫苗的能力作為藥學(xué)本科教育和專業(yè)持續(xù)發(fā)展的一部分，促進(jìn)藥師與利益相關(guān)方(包括政府、衛(wèi)生專業(yè)人員、患者)的接觸，實(shí)施支持藥學(xué)從業(yè)人員管理疫苗的政策。根據(jù)衛(wèi)生資源的需求，各國(guó)向著藥學(xué)專業(yè)可持續(xù)發(fā)展的目標(biāo)(FIP發(fā)展目標(biāo)21)培養(yǎng)藥師。該培養(yǎng)旨在提高藥師疫苗專業(yè)知識(shí)(FIP發(fā)展目標(biāo)1)，促進(jìn)藥師管理疫苗的能力發(fā)展(FIP發(fā)展目標(biāo)5)，拓寬藥師的工作內(nèi)容，以患者為中心(FIP發(fā)展目標(biāo)15)，方便患者生活，提高患者生活質(zhì)量，確保患者安全、有效地使用疫苗[3]。

3 FIP開展的關(guān)于疫苗藥師介入管理的調(diào)查研究

過去10年，F(xiàn)IP非常重視疫苗藥師介入管理。2011年1月，F(xiàn)IP與WHO在良好藥學(xué)實(shí)踐(Good Pharmacy Practice)中將藥師設(shè)定為藥物、疫苗和其他可注射藥物管理的關(guān)鍵角色。2016年，F(xiàn)IP發(fā)起了一項(xiàng)關(guān)于藥學(xué)與疫苗的全球調(diào)查[1]，以確定藥師在疫苗接種中的作用。該調(diào)查的報(bào)告指出，進(jìn)入21世紀(jì)以來，藥師參與疫苗接種管理發(fā)展迅速，現(xiàn)已在美國(guó)(1994—2009年)、葡萄牙(2007年)和澳大利亞(2014—2016年)等國(guó)得到廣泛實(shí)施，并逐步獲得世界各地人群、政府和其他免疫衛(wèi)生專業(yè)人員的認(rèn)可。2020年，F(xiàn)IP進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于全球藥師在疫苗中的角色調(diào)查，該調(diào)查評(píng)估藥師接種疫苗在各方面的工作，包括宣傳、監(jiān)管、疫苗管理、培訓(xùn)認(rèn)證、接種記錄等[2]，以促進(jìn)藥師介入疫苗管理項(xiàng)目的進(jìn)一步發(fā)展。

4 疫苗藥師介入管理項(xiàng)目

根據(jù)WHO數(shù)據(jù)，接種疫苗每年可以防止200～300萬人死亡，是最成功和最具成本效益的公共衛(wèi)生干預(yù)措施之一[6]。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)推薦了13種成人疫苗[7]，但并未被廣泛接受。主要原因有接種人群對(duì)疾病了解較少、錯(cuò)誤觀念、夸大疫苗副作用[8]、公共衛(wèi)生部門對(duì)成年人關(guān)注度不夠[9]等。因此，疫苗接種計(jì)劃需要醫(yī)學(xué)、藥學(xué)以及護(hù)理等多學(xué)科共同努力，去宣傳接種疫苗的潛在益處和疫苗可預(yù)防疾病風(fēng)險(xiǎn)的循證信息。隨著傳染性病毒(如新型冠狀病毒、流感病毒等)在全球的蔓延，藥師在疫苗接種中的作用越來越重要。一些國(guó)家(美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等)的藥師工作權(quán)限逐漸擴(kuò)大，從最初藥師參與疫苗處方的審核和發(fā)放，到后來允許藥師開具疫苗處方、參與疫苗接種及接種后的管理等一系列工作。

4.1藥師在疫苗管理中的作用 接種：在疫苗接種過程中，一些國(guó)家的藥師通過疫苗接種培訓(xùn)認(rèn)證后可直接參與患者疫苗接種。1994年，美國(guó)藥師協(xié)會(huì)(American Pharmacists Association，APA)對(duì)西雅圖部分藥師進(jìn)行疫苗接種培訓(xùn)[10]。截至2020年，美國(guó)社區(qū)藥房藥師已可以接種流感、破傷風(fēng)、白喉、百日咳等病毒疫苗；2009年，加拿大衛(wèi)生部提出藥師可以接種流感疫苗[11]；2012年，法國(guó)藥學(xué)會(huì)提出藥師可以注射加強(qiáng)百白破疫苗和脊髓灰質(zhì)炎病毒疫苗[12]；2015年，瑞士允許藥師接種流感疫苗、麻疹及肝炎疫苗等[1]。

疫苗處方審核、登記接種信息：疫苗在藥品范疇內(nèi)[13]，藥師有審核疫苗處方的責(zé)任。疫苗接種后，需要藥師即刻登記接種人群信息(個(gè)人信息、既往接種情況、本次接種情況等)，方便患者下次接種查詢。最早提出藥師參與疫苗管理的阿根廷衛(wèi)生部門要求藥師接種疫苗后必須記錄接種信息[1]；自2015年起，瑞士沃德州要求藥師利用電子系統(tǒng)記錄疫苗接種信息，同時(shí)藥房需保存該信息至少8年[14]；2016年，《澳大利亞藥學(xué)指南》(《The Pharmacy Guild of Australia》)規(guī)定藥師對(duì)患者接種疫苗后需保留接種記錄數(shù)年并登記電子信息[15]。

應(yīng)急處理、報(bào)告不良反應(yīng)：接種疫苗后接種人可能出現(xiàn)熱性驚厥、暈厥、變態(tài)反應(yīng)、骨骼肌肉疼痛等突發(fā)情況[16]，要求藥師具備豐富的經(jīng)驗(yàn)、技能和專業(yè)知識(shí)去處理患者接種后的突發(fā)情況。2011年愛爾蘭《藥品處方和供應(yīng)管理(修訂)法規(guī)》(《Medicinal Products (Prescription and Control of Supply) (Amendment) Regulations 2011》)要求藥房必須供應(yīng)和管理腎上腺素，用于治療流感疫苗所致過敏性休克[1]；《澳大利亞免疫手冊(cè)》(《the Australian Immunisation Handbook》)要求，接種疫苗的藥房工作人員必須在接種疫苗后觀察受種人15 min[17]。在美國(guó)，各州藥房法或行政法典規(guī)定，疫苗接種藥師需要定期將疫苗接種過程中觀察到的不良反應(yīng)上報(bào)給疫苗不良事件報(bào)告系統(tǒng)(vaccine adverse event reporting system，VAERS)[18]，2016年調(diào)查顯示，美國(guó)有12.9%的疫苗不良事件由藥師報(bào)告[13]。

4.2疫苗藥師介入管理的意義 FIP分別在2016年[1]和2020年[2]對(duì)其會(huì)員國(guó)組織了一次全球性調(diào)查，目的是探討藥師在疫苗接種中的作用。與2016年的調(diào)查相比，2020年的調(diào)查顯示，全球藥師參與疫苗管理的國(guó)家增加了16個(gè)，說明其正在被更多國(guó)家和地區(qū)支持和接受。藥師介入疫苗管理的實(shí)施對(duì)接種人群、社會(huì)及醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展均有較大意義。

①擴(kuò)大接種范圍，增加人群接種機(jī)會(huì)：據(jù)相關(guān)調(diào)查，美國(guó)目前的疫苗接種率遠(yuǎn)低于2020年成人健康人口目標(biāo)[19]，而藥師參與疫苗管理時(shí)提供以藥房為新的接種地點(diǎn)的服務(wù)，使尚未接種過此疫苗的人群獲得疫苗，可以提高疫苗接種率，擴(kuò)大接種范圍。2016年FIP在探討藥師接種疫苗的作用和影響的全球調(diào)查報(bào)告中估計(jì)，藥師參與疫苗接種管理可惠及全球6.55億人[1]。社區(qū)藥房由于地理位置便利、營(yíng)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)、不需診療費(fèi)用、預(yù)約時(shí)間短[20]等優(yōu)勢(shì)，更多接種人群選擇去社區(qū)藥房接種，使人群獲得疫苗接種的機(jī)會(huì)增加，從而充分發(fā)揮了疫苗的潛在益處。

②促進(jìn)社會(huì)發(fā)展，產(chǎn)生社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益：提高人群接種率有利于建立社會(huì)免疫屏障，維護(hù)正常的生產(chǎn)生活秩序，保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)最具成本效益的投資之一。藥師接種疫苗雖需要投入成本，但因未接種而感染傳染病產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)耗費(fèi)(醫(yī)療保健費(fèi)用、喪失的生產(chǎn)力等)遠(yuǎn)高于疫苗最初的投入成本[21]。自1994年以來，美國(guó)因兒童接種疫苗節(jié)省了近4060億美元的直接醫(yī)療費(fèi)用和1.88萬億美元社會(huì)總費(fèi)用[22]。新型冠狀病毒大流行初期，我國(guó)每例新型冠狀病毒確診或疑似患者平均醫(yī)保需支出約7200元人民幣，而此前公布的新型冠狀病毒疫苗價(jià)格兩劑次共約400元人民幣，疫苗支出遠(yuǎn)低于治療支出[23]。

③充分利用醫(yī)療資源，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展：ATKINS等[24]的調(diào)查結(jié)果表明，藥師接種疫苗的成本低于全科醫(yī)生接種疫苗的成本。藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的成員，參與疫苗接種管理，加強(qiáng)與全科醫(yī)生和其他免疫衛(wèi)生專業(yè)人員的合作，可幫助患者獲得更便利的醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞由于偏遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生較少，導(dǎo)致人群接種率較低，不僅對(duì)人群自身有危險(xiǎn)，還有引起傳染病大流行的可能。在開展藥師接種疫苗管理后，人群接種率提高，減輕了全科醫(yī)生工作量，使其可以有更多時(shí)間處理患者[25]。

4.3疫苗藥師介入管理面臨的挑戰(zhàn)及解決策略 雖然部分國(guó)家的疫苗藥師介入管理取得了成功并產(chǎn)生了積極影響，但其發(fā)展仍存在一些挑戰(zhàn)。①衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)藥師接種疫苗的支持程度有限。澳大利亞開始提出藥師接種疫苗時(shí)，受到其他免疫衛(wèi)生專業(yè)尤其是醫(yī)生和護(hù)士的抵制[1]；加拿大一項(xiàng)針對(duì)傳統(tǒng)疫苗接種人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，32%護(hù)士和46%醫(yī)師反對(duì)藥師接種疫苗，<50%護(hù)士和醫(yī)生愿意將患者轉(zhuǎn)給藥師注射疫苗[26]。②地區(qū)或國(guó)家對(duì)接種疫苗的社區(qū)藥房補(bǔ)償制度不完善，僅有少數(shù)國(guó)家提出給予藥師接種管理費(fèi)。大多數(shù)情況下，對(duì)社區(qū)藥房的補(bǔ)償不足以支付疫苗的管理成本[27]，難以向社會(huì)提供接種疫苗這項(xiàng)服務(wù)。而澳大利亞政府至今未向有疫苗接種管理的社區(qū)藥房或藥師提供任何經(jīng)濟(jì)報(bào)酬，存在配備藥師數(shù)量不足的問題，難以建立滿足接種條件的社區(qū)藥房[28]。③接種人群及衛(wèi)生專業(yè)人員對(duì)藥師是否具有疫苗接種的資格存在懷疑。在英國(guó)，人群對(duì)社區(qū)藥房提供的疫苗接種管理缺乏認(rèn)知，不信任藥師接種疫苗的專業(yè)知識(shí)[29]；而加拿大醫(yī)生則懷疑藥師未接受充分且有效的培訓(xùn)，不能及時(shí)并正確應(yīng)對(duì)疫苗接種后的不良反應(yīng)[26]。④藥師獲取接種人群的接種信息困難。美國(guó)藥師由于缺乏以患者為中心的醫(yī)療之家(the patient centered medical home，PCMH)診療模式中患者的信息，導(dǎo)致藥師和醫(yī)生關(guān)于接種人群是否接種了疫苗的判斷不一致[27]。如果藥師缺乏接種人群信息，將會(huì)導(dǎo)致與醫(yī)生、護(hù)士溝通障礙，易出現(xiàn)重復(fù)接種，增加問診時(shí)間，浪費(fèi)醫(yī)療資源[29]。

應(yīng)對(duì)以上挑戰(zhàn)，一些國(guó)家和地區(qū)應(yīng)參考成功案例，建立相關(guān)法律，實(shí)施監(jiān)管改革，擴(kuò)大接種疫苗的報(bào)銷范圍，改善對(duì)接種藥房的補(bǔ)償制度[27]，宣傳藥師接種疫苗的優(yōu)勢(shì)，從而支持疫苗藥師介入管理項(xiàng)目。歐洲老齡跨學(xué)科理事會(huì)(the European Interdisciplinary Council for Ageing，EICA)推薦國(guó)家和地區(qū)增加藥師接種薪酬，促進(jìn)藥學(xué)專業(yè)發(fā)展的持續(xù)性[30]。同時(shí)國(guó)家和地區(qū)應(yīng)建立藥師接種疫苗相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)藥師嚴(yán)格要求。

藥師應(yīng)提高自身專業(yè)知識(shí)，參與疫苗接種培訓(xùn)并取得認(rèn)證，作為綜合醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的一員參與協(xié)作，充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)藥房參與疫苗接種[30]。

疫苗藥師介入管理項(xiàng)目是FIP近十年來著重關(guān)注的未來藥學(xué)的一個(gè)發(fā)展方向，F(xiàn)IP期望利用社區(qū)藥房藥師的便利性、可行性參與疫苗接種，提高人群的疫苗接種率，為世界健康做出貢獻(xiàn)。雖然其目前發(fā)展存在一些挑戰(zhàn)，但隨著疫苗藥師介入管理的優(yōu)勢(shì)不斷顯現(xiàn)，將會(huì)有更多國(guó)家和地區(qū)支持該項(xiàng)目。