單兆偉運用清化濕熱法治療胃腸疾病的經驗

陳倩玉 指導：單兆偉

南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇 南京210029

單兆偉教授，博士研究生導師，全國名中醫，孟河醫派傳人，從醫50 余年，在治療脾胃病方面有較深造詣?，F將單教授應用清化濕熱法治療多種胃腸疾病的經驗進行歸納總結，以饗同道。

1 病機認識

“濕熱”的產生，根源在脾，《素問·至真要大論篇》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”脾的運化功能是機體水液代謝的關鍵環節。生活中無論外感六淫致病還是情志內傷，以至于勞逸、飲食失度均可導致脾胃生理功能受損。以脾氣虛為始，繼而脾運失健，則水濕內停，久則濕郁化熱。濕郁于內，則中焦氣機受阻，進一步影響脾胃運化功能，故臨床可見腕悶痞脹、納呆的癥狀，進而脾不布津，津不上呈于口，加之濕邪久郁化熱，更傷津液，可見口干喜飲的癥狀；胃為陰土，葉天士《臨癥指南醫案》曰：“脾宜升則健，胃宜降則和?！睗駸嶂胺肝福绊懳钢禎?，可見噯氣、泛酸、燒心等癥。濁氣泛于口則有口苦、口中異味的表現。濕性趨下，重濁難解，挾攜熱邪侵襲下焦，故而大便黏膩，不成形。另可見舌質紅，黃膩苔，脈滑等舌脈表現。故而在胃腸疾病的臨床表現中，凡有腕悶痞脹、食納不佳、嘈雜、反酸燒心、口干苦、大便黏膩、苔黃膩、脈滑等癥狀者，均屬濕熱［1］。治療應使用清化濕熱法。

2 臨床應用

2.1 慢性糜爛性胃炎的治療慢性糜爛性胃炎，以淺表的胃黏膜上皮潰瘍破損為主要特點，臨床表現多見胃脘部不適、灼痛、泛酸、噯氣等，亦可無明顯臨床癥狀，當通過胃鏡及病理檢查確診。

單教授認為慢性糜爛性胃炎的病機主要是“脾胃虛弱為本，濕熱內蘊為標”。《素問·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷”，胃的生理結構決定了其易受內外因素的影響，故而脾胃正氣受損，生理功能減退，脾胃虛弱乃糜爛性胃炎發病的根本條件。糜爛性胃炎患者胃鏡下多見胃黏膜糜爛、出血，黏膜屏障損傷，加之胃酸侵襲，多有胃脘部灼痛，燒心等癥狀［2］。此類患者大多舌紅苔黃膩?，F代研究證實糜爛性胃炎與濕熱的相關性，安曉霞等[3]通過放大內鏡觀察濕熱體質的糜爛性胃炎患者胃黏膜結構，發現其胃小凹開口以E 型最多，說明濕熱質糜爛性胃炎患者更易出現腸化或不典型增生；湯舒婷等[4]發現脾胃濕熱型糜爛性胃炎，胃鏡多表現為胃黏膜充血水腫。單教授認為治療首當健脾益氣以固其本，清化濕熱以治其標。單教授在治療中多用炒蒼術、炒薏苡仁、茯苓、石菖蒲、黃芩、仙鶴草等化濕清熱之品，不用黃連、蒲公英、紫花地丁、金銀花等苦寒清熱之品，使清熱化濕而不至于苦寒敗胃。脾為太陰濕土，喜燥惡濕，使用佩蘭等芳香化濕之品恢復脾的運化功能則濕邪自除。黃芩、仙鶴草乃單教授常用藥對，黃芩功能清熱燥濕，又有良好的殺菌作用，《名醫別錄》云：“療痰熱、胃中熱、消谷、利小腸”［5］。仙鶴草又名脫力草，功能止血、清熱、補虛。兩藥合用清中喻補，使濕化熱清而無苦寒敗胃之弊。臨床亦當隨證靈活加減，胃為腑，六腑傳化物而不藏，腑氣以降為順，故用藥時當酌加炒枳殼、萊菔子、紫蘇梗等調理氣機之品。兼見食滯、消化不良者加炒楂曲、炒谷麥芽，健胃消食化積，善用雞內金取其消導之力，以防食積于內助濕化熱。單教授的用藥特點充分體現了孟河醫派用藥清靈醇正的特點，于平淡之中求得神奇之效［6］。

2.2 幽門螺桿菌的治療隨生活方式、飲食習慣改變及外出就餐的增多，幽門螺桿菌（helicobacter pylori,Hp）感染幾率不斷上升[7]。流行病學調查顯示，我國有近8億Hp感染者，感染率約56%[8]。現代研究表明，Hp 感染為多種胃炎、胃潰瘍甚至胃癌發生的外在病因。龔瑞想等[9]研究發現，Hp 感染刺激胃黏膜炎癥反應，使上皮細胞過度增生，可導致胃息肉、胃癌的發生；何紹亞[10]研究表明，Hp可引起DNA甲基化異常，增高胃癌發病風險；倪哲英[11]發現Hp 感染可增強早期胃癌的侵襲力，提高浸潤轉移的風險。Hp 感染無特殊臨床癥狀，常可見脘痞、納呆、泛酸、燒心等上腹部不適感，亦或無明顯臨床癥狀。西醫普遍采用四聯療法，根除率高，但副作用較大，且容易復發，中醫治療Hp 感染可彌補四聯療法的不足。單教授主張從脾虛濕熱論治Hp 感染，隨著現代研究的不斷深入發展，“濕熱”作為Hp 感染的主要病機亦得到了證實。皺文靜等［4］研究了234 例慢性胃炎患者的中醫證型，其中伴有Hp 感染者204 例，證明Hp 陽性患者中濕熱證所占比例最大。

單教授指出，“正氣存內，邪不可干”，故而治療時當化濕治標不忘扶正治本，清熱解毒當防寒涼敗胃，用藥清靈醇正以達中正和平之效，使得正復本固則邪不復感，濕化熱清則病邪自除。單教授針對Hp 從“濕熱”論治所研發的清幽養胃膠囊臨床療效甚佳。常用仙鶴草、黃芩、蒼術、蒲公英、藿香、佩蘭等以達清化濕熱之功。仙鶴草與黃芩配伍亦常用于Hp 感染的治療，取其清補相合，而無寒涼傷中之弊［12］?，F代藥理研究證實黃芩對Hp 有直接抑菌作用［13］。然在治療時當順應脾胃生理，溫燥不可太過，勿用苦溫燥濕易于傷陰之品。濕熱久蘊本易傷及胃陰，當出現胃陰不足之表現時，酌加玉竹、麥門冬等滋陰護胃，然滋膩之品亦不可過用，單教授用滋陰潤燥之品時常以麥冬、法半夏合用，剛柔相濟，潤燥相合，以防助濕之嫌。

2.3 慢性結腸炎的治療慢性結腸炎是由多種內外因素作用導致，纖維腸鏡下可見結腸黏膜及黏膜下局部粗糙、充血、水腫、糜爛、潰瘍等［14］。癥狀多見腹痛、腹瀉、糞質改變、甚則夾雜黏液膿血等。屬中醫“泄瀉”范疇。劉完素《素問玄機原病式》中云：“諸瀉痢皆屬于濕，濕熱甚于腸胃之內，而腸胃怫郁，以致氣液不得宣通而成”，指出濕邪乃其重要病機之一。而臨床中慢性結腸炎所致之泄瀉癥屬腸腑濕熱者常見。彭曉婷等[15]研究發現，濕熱型泄瀉大鼠可能因為炎癥因子影響了免疫系統，使色氨酸、核黃素、亞油酸代謝異常，導致泄瀉。

患者無論素日飲食不慎，偏嗜葷腥、香辣、肥甘厚味者，亦或脾胃本虛，脾失健運以致內生水濕，濕邪久蘊化熱者，均可致濕熱邪氣蘊結腸腑［16］。臨癥可見瀉下急迫或瀉而不爽，糞質不成形，糞色黃褐，甚則夾有黏液、膿血，氣味臭穢，肛門灼熱，瀉時多伴有腹痛及舌紅，苔黃膩，脈滑數等濕熱壅盛癥候。單教授以清化濕熱之法解腸腑濕熱，用香連丸加減，常用仙鶴草、馬齒莧、黃連、黃柏、石菖蒲、厚樸、木香等。單教授尤其喜用馬齒莧合煨木香。馬齒莧性酸、寒，功能清熱利濕，涼血解毒，對腸黏膜有一定保護作用?！侗静菥V目》記載馬齒莧“散血消腫，利腸滑胎，解毒通淋，治產后虛汗”。馮瀾等［17］研究發現馬齒莧多糖可通過調節腸道微生態失調，對潰瘍性結腸炎發揮治療作用。卞藝斐[18]研究發現，馬齒莧內含有槲皮素和山奈酚，可以緩解腸絨毛損傷，對感染性及非感染性腸炎均有保護作用。木香行氣止痛、健脾消食，善行大腸之氣滯，為濕熱瀉痢之要藥，煨用可增強其止瀉之效。

3 典型病例

案成某，女，48歲，以“胃脘部脹滿不適7月余”主訴，于2018 年7 月13 日就診于江蘇省中醫藥名醫堂。初診癥見：脘腹部疼痛脹滿不適，飽食后加重，伴有惡心嘔吐，時有反酸燒心，無噯氣，口干口苦，食納可，夜寐欠佳，大便日行1 次。舌質偏紫，苔黃膩。患者2018 年6 月22 日于某鎮中心衛生院查胃鏡示：慢性萎縮性胃炎伴糜爛；賁門炎。病理顯示：（賁門）中度慢性淺表性胃炎，活動期；Hp（+）。中醫診斷：胃痞?。ㄆ⑻摑駸嶙C）；西醫診斷：慢性萎縮性胃炎伴糜爛。治法：益氣健脾，清化濕熱。藥物組成：黨參10 g，麩炒蒼術10 g，姜厚樸10 g，法半夏10 g，麥冬15 g，黃芩10 g，仙鶴草15 g，薏苡仁（炒）15 g，白花蛇舌草15 g，百合15 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。另服清幽養胃膠囊。2018 年8 月10 日二診，患者藥后脘腹部疼痛已除，偶有脘脹，惡心欲吐較前好轉，偶有反酸燒心，無噯氣，口干口苦，飲食可，夜寐欠佳，二便正常。舌質偏紫，苔黃膩。原方去黨參，加太子參10 g、雞內金6 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。2018年9 月14 日三診，患者偶有脘脹、惡心欲吐、反酸燒心，無噯氣，口干口苦，時感頭暈，飲食可，夜寐欠佳，二便正常。舌紅，苔黃膩。原方加潼白、蒺藜各12 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。2018 年10月19 日四診，患者無脘腹部疼痛，無惡心欲吐，反酸燒心已除，無噯氣，胃納轉香，畏寒，受涼后易腹痛，口干口苦較前好轉，偶感頭暈，夜寐欠佳，二便正常。舌紅苔白膩。原方去炒蒼術、姜厚樸，加炒白術10 g、煨木香5 g、干姜2 g。28 劑，每日1 劑，水煎服。

按患者慢性萎縮性胃炎伴糜爛，Hp（+）。病史日久漸傷脾胃正氣，脾虛失運故而濕從內生，日久濕郁化熱，因而出現脘腹部脹滿不適，飽食后加重，伴有惡心嘔吐，反酸燒心，口干口苦，舌質偏紫，苔黃膩等臨床表現。治療當益氣健脾，清化濕熱。初診方中以黨參、炒薏苡仁、麩炒蒼術扶正益氣，健脾化濕。姜厚樸、法半夏燥濕化痰，降逆止嘔，配伍麥冬滋養胃陰，燥濕化痰而無溫燥傷陰之弊。黃芩配仙鶴草用于Hp 感染的治療，二藥合用清熱化濕，取仙鶴草清中寓補之效［19］。萎縮性胃炎為胃癌的癌前疾病，方中用白花蛇舌草取其清熱解毒之效。患者夜寐欠安，以百合養心安神。二診患者胃脘疼痛已除，仍有口干口苦、苔黃膩等濕熱之像，故去黨參，加太子參益氣養陰和胃?；颊吲几须涿?，用雞內金健胃消食，兼以消導。三診患者時感頭暈，加潼、白蒺藜功能補益肝腎精血以固其本，平抑肝陽以制其標。二藥合用則標本兼顧。四診患者濕熱已除，舌苔轉白，另有畏寒表現，故去溫燥化濕之蒼術、厚樸，改以炒白術健脾益氣，木香煨用行氣止痛且增強其健脾消食之力，加干姜溫中散寒，妥為善后。