通過時間軸淺析中醫對新型冠狀病毒肺炎的認識——山西省中醫院經驗?

張福鵬，譚利國，劉光珍，郝旭亮，李 輝，郝淑蘭，張錦峰，王晞星

山西省中醫藥研究院/山西省中醫院，山西 太原030012

2019 年12 月確診由新型冠狀病毒（Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2）引發的新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）（以下簡稱新冠肺炎），被世界衛生組織（WHO）列為國際關注的突發公共衛生事件，并將COVID-19 的全球傳播風險和影響風險級別上調為“很高”［1-2］。中醫中藥在本次疫情中發揮了重大作用，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局聯合印發的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》從第四版開始加入了中醫的辨證用方，得到了臨床醫生的肯定。山西省累計確診病例133 例，且截止目前尚無死亡病例［3］?，F以本次疫情的發病時間軸為線索，分析中醫認識、治療新冠肺炎的過程，介紹山西省中醫院經驗。

1 第一階段：探索階段（2019 年12 月至2020年1月22日）

2020 年1 月22 日山西省首例確診病例通報之前，對新冠肺炎病例的認識局限在國家衛生健康委員會頒布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第一、二版）》，作為新發疾病，無確切中醫病名，參考非典、甲型H1N1 流感等，將其歸于“瘟疫”“疫癘”等范疇，結合發熱、干咳、乏力等主癥，且發病于“荊楚之地”，氣候多濕，探索其病因可能為“濕邪疫毒”，而山西地處北方，氣候寒冷干燥，“疫毒”致病定與湖北有所不同。正如《素問·遺篇·刺法論篇》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。”《諸病源候論·卷十》曰：“人感乖戾之氣而生病，則病氣較相染易，乃至滅門?！辈粌H指出了癘氣病邪有傳染性，同時也指出了疫癘對人類的嚴重危害。

中醫認為，機體感邪，是否發病與正氣強弱密切相關，《素問·遺篇·刺法論篇》云：“正氣存內，邪不可干?！薄端貑枴に臍庹{神大論篇》云：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！被诖?，山西省中醫院專家組擬定玉屏風散加金銀花、連翹、蘆根的預防方劑，玉屏風散曾對非典型肺炎起到了重要的預防作用［4］。玉屏風散來自《醫方類聚》，原方組成為防風6 g，黃芪（蜜炙）12 g，白術12 g，功用益氣固表止汗，主治表虛自汗，亦治虛人腠理不固，易于感冒；金銀花、連翹作為清熱解毒常用對藥，對甲型H1N1流感病毒有免疫調節作用［5］；蘆根具有清熱生津，止嘔除煩之功，對于山西地區氣候多燥，易傷津致病具有一定預防作用。

此階段除網絡獲取疫情相關資料外，以國家衛生健康委員會及各地健康委員會等官方報道為主，文獻資料較少，但從不多的病例中發現，該病與2003年非典型肺炎有所差別，另外，中醫界已基本認為應以《瘟疫論》為指導來辨治該病，但由于一手臨床資料較少，僅從病因、正氣等方面認識并實施了相關措施。

2 第二階段：認知階段（2020年1月23日至2月2日）

隨著疫情的擴散，對疾病認識的提高，此階段診斷病例增多，中醫對該疾病有了更直接的認識。通過查閱文獻、病例會診發現，該病發病無明確年齡段，符合中醫“疫癘”之病，正如《溫疫論·原病》說：“疫者，感天地之癘氣……此氣之來，無論老少強弱，觸之者即病，邪從口鼻侵入人體?！陛p型、普通型癥狀以干咳、發熱、乏力為主，重型、危重型涉及肺、肝、心、腎等臟器，尤其以肺為主，故本病病位在肺，結合全國多省中醫診療方案（試行）［6］，命名為“肺痹疫”。山西率先開展清肺排毒湯救治SARS-CoV-2 感染的肺炎患者，山西省中醫院制定了“統一飲片、統一配方、統一劑量、統一煎制、統一質量、統一配送”等“六統一”管理方案，將清肺排毒湯派送至各定點醫院。清肺排毒湯由《傷寒論》中的麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散等方劑組成，體現了合方治疑難的思想。截至2020年2月5日0時，4個試點省份（山西、河北、黑龍江、陜西）用清肺排毒湯救治確診病例214 例，3天為1 個療程，總有效率達90%以上，其中60%以上患者癥狀和影像學表現改善明顯，30%患者癥狀平穩且無加重［7］。

國家衛生健康委員會隨后印發了《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第三、四版）》，基本明確了新冠肺炎分期論治的思路，山西省中醫院基于此，結合山西病例、部分遠程會診湖北病例及山西地域、氣候特點，開展了益氣除瘟系列方的研究，即早期——除濕清肺顆粒，適用于COVID-19疑似患者和早期確診患者，證屬濕熱犯肺型；中期——解毒護肺顆粒，適用于COVID-19確診患者，證屬濕熱蘊肺型；中期高熱為主——石膏清肺顆粒，適用于COVID-19 確診患者，證屬熱毒蘊肺型；重癥期——復方葶藶顆粒，適用于COVID-19炎性滲出明顯患者；恢復期——益肺健脾顆粒，適用于COVID-19治愈后恢復期患者，證屬肺脾兩虛型。

此階段各地啟動一級響應，對病情有了進一步認識，其病因病機因時因地因人而異，如就病因角度而言，武漢地處江漢平原東部，市內江河縱橫、湖港交織，水域面積占全市總面積四分之一，水為濕邪，水濕凝滯，陰寒從生，故其性屬“寒濕”。華南、華東及西南地區屬于亞熱帶區域，突出了以“熱”和“毒”為主的病理因素，以濕、熱為主，東北、西北及華北地區均屬溫帶區域，冬季寒冷干燥，降水量較少，大部分地區室內集中供暖溫度較高，空氣干燥，因此“熱重于濕”多見，甚至“濕熱燥”并見［8］，但無論何地，此次疫情均出現燥的特征，一般認為燥與濕是相對的病邪，但在運氣學說中兩者關系密切。吳鞠通講：“蓋以燥為寒之始，與寒相似……又以陽明之上，燥氣治之，中見太陰而陽明從中，以中氣為化，故又易混入濕門也?！笨梢姼煽仁腔颊叩闹饕Y狀之一，甚至嚴重至氣管插管的患者均少痰。故此次疫毒在濕毒的基礎上還有明顯的燥邪表現，體現出“濕毒夾燥”特點［9］。

3 第三階段：明晰階段（2月3日至2月11日）

辨證論治是中醫治療疾病的靈魂，而望、聞、問、切又是中醫認識疾病的基礎，隨著中醫藥干預COVID-19 療效的肯定，其病位、病因、病機、證型逐漸清晰，而各省中醫診療方案與國家發行的診療方案出入不大。通過分析武漢患者影像資料、病例以及全省病例，尤其觀察患者舌苔，確定了本次疫病的病理主要是濕、熱、毒、瘀，病位主要在肺，涉及心、肝、脾、腎等臟，而《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》中描述的“肺泡膈血管充血、水腫……腔內可見黏液及黏液栓形成”等肺臟的解剖特點證實了以上中醫認識。

然而此階段，COVID-19 治療的難點在于重型、危重型患者。新冠肺炎重型患者胸部CT 影像學與2013年非典型肺炎有所不同，雙肺彌漫性分布，如早期CT 多見雙肺支氣管血管束周圍和（或）胸膜下多發病灶，進展期病灶范圍增大，逐漸融合累及雙肺多個肺葉、肺段，且由小結節和斑片灶進展至實性密度，境界不清甚至出現胸腔積液［10］，尤以老年患者多見［11］，山西省中醫院專家組組長、全國名中醫王晞星教授提出瀉肺利水、養心保肝的治則，根據《刪補名醫方論》中葶藶大棗瀉肺湯“水飲攻肺喘急者，方中獨用葶藶之苦，先瀉肺中之水氣”［12］的思路，針對重型、危重型患者研制出葶藶瀉肺顆粒，臨床療效顯著。至此，山西省中醫院獲批治療COVID-19 相關院內制劑包括益氣除瘟顆粒、除濕清肺顆粒、解毒護肺顆粒、葶藶瀉肺顆粒、補肺健脾顆粒，并可在省內定點醫院調劑使用。

此階段對COVID-19 的病因病機、病位、證型等已基本明確，而中醫藥的治療也得到業界肯定，山西省中醫院的中醫診療方案不但對本省患者的治療起到了指導作用，且山西省中醫院援鄂人員亦將此方案靈活運用于湖北部分確診患者，尤其除濕清肺顆粒，該方用藿樸夏苓湯加減而來，理法方藥切合本次疫情，多地報道給予較好評價。

4 第四階段：應變階段（2月12日至今）

此階段治愈人數逐步增加，但是隨之而來的是病情的變化。已報道多例患者治愈后核酸再次轉陽，面對這些問題，國內學者曾提出同病類證和同病類治［13］，王晞星教授提出“同疫乏證”，此類患者屬氣虛毒戀型，臨床治療以益氣補肺、清熱解毒、扶正固本為主，擬補中益氣湯加金銀花、蘆根、麥冬等組成“益氣祛毒方”，以助脾胃之斡旋，促核酸之轉陰。王晞星教授認為患者在治療過程中應用了大量的抗病毒藥物或苦寒中藥，少數患者輕度便溏或嘔吐，不伴有脘腹疼痛，為損傷脾胃之陽氣所致，脾失健運加重，濕邪停滯，以致病情反復。加之疫毒之邪對正氣的大量消耗，以致抗邪無力，甚則損陰礙陽，最終陰陽離決，而久不轉陰患者正氣不足以抗邪，以至反復纏綿難愈，遇情志失暢、飲食失調、外邪侵襲等誘因而再次發病。正如《瘟疫論》說：“蓋溫疫之來，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未發者，不知不覺”。膜原其位，“內不在臟腑，外不在經絡，舍于伏脊之內，去表不遠，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里”。臨床治愈后實驗室檢測仍不轉陰者屬“邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里”，此時應益氣祛毒，扶正抗疫，根據王晞星教授用藥以“和”為貴的思路［14］，此次疫情各階段的方藥中無不體現“顧護中州”“四季脾旺不受邪”才能氣血健運，筋脈舒展，抗邪有力。

此階段國內疫情趨于穩定，且治愈率逐日上升，但有已治愈出院患者再次復查核酸轉陽的報道，或臨床癥狀消失，核酸久不轉陰，亦或不同檢測標本“此陰彼陽”，體現了濕邪致病如油裹面，纏綿難愈，中醫藥治療一般以健脾為主，佐以化濕、燥濕、祛濕等法，山西省中醫院以脾胃中州為本，托毒助運為標，為治療新冠肺炎變證階段獨辟新徑。

5 小結

此次新冠肺炎傳染力強，變化多端，侵犯部位廣，從咽拭子、痰、血、便、尿中均能檢測出病毒，中醫藥發揮了積極作用，從輔助治療轉變為主要治療，從參與者過渡到主力軍。山西省中醫院做為山西省中醫界的“領頭羊”，全國名中醫王晞星領銜的新冠肺炎中醫防治專家組結合山西地域、氣候、病情特點，從三因治宜角度分析病因病機、辨治思路、辨證分型、運用方劑及演變趨勢，“扶正”思想貫穿始終，初期補益肺衛，中期健脾和胃，恢復期補益脾肺，核酸久不轉陰益氣托毒、調和陰陽，表明中醫藥治療新冠肺炎的優勢，臨床與科研同步，積累了一定經驗，可為中醫藥防治疫情提供新思路。