腹腔鏡探查胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床意義

陳小龍，胡建昆

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心 胃癌研究室，四川 成都 610041）

胃癌是我國高發(fā)病率和高死亡率的惡性腫瘤。我國早期胃癌比例較低，多數(shù)病人就診時已是進(jìn)展期，并可能遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌轉(zhuǎn)移的主要途徑之一。胃癌病人一旦出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移往往提示治療效果不佳、預(yù)后差。同時，腹膜轉(zhuǎn)移的術(shù)前診斷較困難。臨床常規(guī)開展的腹部CT檢查對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度有限。特別是腹膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)較小時，術(shù)前評估準(zhǔn)確率較低。腹腔鏡探查微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用對全面了解胃癌病人腹腔內(nèi)腹膜轉(zhuǎn)移情況、胃周淋巴結(jié)腫大融合和原發(fā)灶累及范圍具有較大幫助。本文論述腹腔鏡探查評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的臨床意義。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率高

一項基于瑞典國家癌癥登記中心數(shù)據(jù)的研究納入7 559例胃癌病人。分析發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移占胃癌轉(zhuǎn)移的32%，居第2位，并在＜60歲、女性和印戒細(xì)胞癌病人中的比例更高[1]。進(jìn)展期胃癌病人腹膜轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高。筆者團(tuán)隊在544例無其他轉(zhuǎn)移和CT檢查無確切腹膜轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌病人中，發(fā)現(xiàn) 79例（14.5%）隱匿性腹膜轉(zhuǎn)移[2]。針對 cT4期胃癌病人而言，腹膜轉(zhuǎn)移發(fā)生率可達(dá)20%，其中cT4a期腹膜轉(zhuǎn)移率19%，cT4b期腹膜轉(zhuǎn)移率27.3%[3]。

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療效果不佳

胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療方法主要包括全身化療、腹腔熱灌注化療、姑息性胃切除及腹膜切除。SPIRITS研究[4]發(fā)現(xiàn)，不可切除或復(fù)發(fā)胃癌的S-1聯(lián)合順鉑組中位總生存期為13.0個月，中位疾病無進(jìn)展期為6.0個月，而單藥S-1組的中位總生存期為11.0個月，中位疾病無進(jìn)展期為4.0個月，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由于腹膜的屏障作用，除全身化療外，其他方法也應(yīng)用于胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療。筆者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，胃癌腹膜轉(zhuǎn)移行姑息性胃切除組中位生存期14.0個月，而未行姑息性胃切除組中位生存期8.6個月。亞組分析發(fā)現(xiàn)，針對P1或P2期病人，姑息性胃切除可帶來生存獲益[5]。然而，前瞻性隨機對照試驗REGATTA研究[6]納入確診胃癌轉(zhuǎn)移的病人，中期分析發(fā)現(xiàn)單純化療組（中位生存期16.6個月）和胃切除手術(shù)聯(lián)合化療組（中位生存期14.3個月）的總生存率和無進(jìn)展生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究表明，胃癌轉(zhuǎn)移病人接受全身化療，給予胃切除手術(shù)并不能帶來明顯的生存獲益。因此，2018版《韓國胃癌治療指南》指出，如發(fā)現(xiàn)胃癌轉(zhuǎn)移，除緩解梗阻、出血等癥狀外，應(yīng)避免行姑息性胃切除術(shù)[7]。另一方面，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞減滅聯(lián)合腹腔熱灌注化療可較好地改善胃腸道腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移病人的預(yù)后，特別是對漿膜受累的胃癌病人十分重要[8-9]。但也有研究表明，新輔助化療后減瘤手術(shù)、腹腔熱灌注化療和術(shù)后早期腹腔化療并不能提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人的總生存期，反而發(fā)生更多的并發(fā)癥[10]。目前，化療聯(lián)合減瘤手術(shù)治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的效果仍不滿意，病人預(yù)后較差，特別是不能完全減瘤的病人預(yù)后極差[11]。近年來，筆者團(tuán)隊針對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移開展嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫治療，期望為胃癌腹膜轉(zhuǎn)移提供新的治療方式。

術(shù)前腹部CT檢查診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度低

上述研究表明胃癌腹膜轉(zhuǎn)移是胃癌病人不良預(yù)后的重要因素。改善胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療效果的首要問題是提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷的準(zhǔn)確性。目前，腹部CT檢查是胃癌病人術(shù)前常規(guī)檢查手段之一，對評估肝轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等胃癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有較高價值。然而，在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷中，雖然CT檢查的診斷特異度很高，但靈敏度往往很低，不易發(fā)現(xiàn)種植結(jié)節(jié)較小的腹膜轉(zhuǎn)移。研究發(fā)現(xiàn)CT檢查診斷胃癌術(shù)前腹膜轉(zhuǎn)移的特異度為100%，但靈敏度僅25%，且胃癌術(shù)前臨床分期評估腹膜轉(zhuǎn)移與術(shù)后病理診斷腹膜轉(zhuǎn)移的一致性較差[12]。研究發(fā)現(xiàn)，CT檢查評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為33.3%[13]。嚴(yán)超等[14]報道，采用多排CT對640例胃癌病人進(jìn)行檢查，診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的特異度為99.3%（587/591），但靈敏度為 51.0%（25/49）。為提高術(shù)前胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的檢出率，日本靜岡縣立癌癥中心的數(shù)據(jù)顯示PET-CT檢查診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為74.4%，特異度為 93.1%，顯著優(yōu)于靈敏度 39.4%和特異度93.8%的多排螺旋CT檢查[15]。雖然PETCT檢查較常規(guī)CT檢查可較大程度提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷靈敏度，但昂貴的費用限制PET-CT檢查在我國胃癌病人術(shù)前的應(yīng)用。

腹腔鏡探查提高胃癌分期準(zhǔn)確性，推動制定精準(zhǔn)化治療決策

基于目前CT檢查的局限性，僅靠術(shù)前常規(guī)CT檢查來提高胃癌腹膜轉(zhuǎn)移診斷的靈敏度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。因此，提出將腹腔鏡這一微創(chuàng)外科治療技術(shù)應(yīng)用于胃癌病人的術(shù)前評估中。腹腔鏡探查在胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的診斷中具有非常大的優(yōu)勢。一方面可直接觀察腹腔內(nèi)癌腫的侵犯范圍、胃周淋巴結(jié)腫大融合情況和腹膜轉(zhuǎn)移的受累范圍；另一方面可對發(fā)現(xiàn)的病灶結(jié)節(jié)取活檢以明確診斷，還可收集腹腔灌洗液檢測脫落癌細(xì)胞的情況，以診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移。日本 Nakagawa 等[16]報道，對 100 例 cT3～T4期胃癌病人實施腹腔鏡探查。在93例術(shù)前常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移的病人中，腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)21例（22.6%）腹膜種植，27例（29.0%）腹腔灌洗液陽性。發(fā)現(xiàn)47例（47.0%）的腫瘤分期發(fā)生變化，腫瘤分期下降3例（3.0%），上升 44 例（44.0%）。22%的病人在腹腔鏡探查后，因治療決策改變而避免不必要的開腹手術(shù)。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)225例局部進(jìn)展期胃癌病人經(jīng)腹腔鏡探查后，有68例（30.2%）腫瘤分期改變，其中腫瘤分期下降 7 例（3.1%），上升 61 例（27.1%）[17]。國內(nèi)研究報道對45例術(shù)前難以確定臨床分期及腫瘤切除性的進(jìn)展期胃癌病人行腹腔鏡探查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡探查后新發(fā)現(xiàn)16例（35.6%）腹膜轉(zhuǎn)移，而術(shù)前增強CT檢查并未發(fā)現(xiàn)。腹腔鏡探查后，48.9%的病人分期與探查前分期不一致，治療策略改變的病人占42.2%[18]。針對腹腔鏡探查的薈萃分析納入5項研究共240例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡探查診斷腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度為84.6%，特異度100%[19]。筆者分析165例腹腔鏡探查的胃癌病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前影像學(xué)檢查懷疑腹膜轉(zhuǎn)移的病人僅7例（4.2%），而腹腔鏡探查腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔脫落癌細(xì)胞學(xué)陽性為27 例（16.4%），其中 cT4分期亞組中陽性率達(dá) 27.8%[3]。這些研究均表明，腹腔鏡探查在發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移方面具有較高的靈敏度，在胃癌的分期和治療決策中具有重要指導(dǎo)作用。鑒于早期胃癌病人發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的可能性低，因此，筆者推薦cT3～T4期病人術(shù)前評估行腹腔鏡探查，以了解腹膜轉(zhuǎn)移情況，從而獲得精準(zhǔn)的術(shù)前分期，制定精準(zhǔn)的治療方案。基于腹腔鏡探查的優(yōu)勢，我國啟動局部進(jìn)展期（cT2-4N0～3M0），或CT、超聲內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)種植的胃癌腹腔鏡探查多中心前瞻性臨床研究，以了解胃癌腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的比例及腹腔鏡探查的效果[20]。

全面腹腔鏡探查是準(zhǔn)確評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的核心

如何全面無遺漏地完成腹腔內(nèi)癌腫評估是開展腹腔鏡探查的核心問題。腹腔內(nèi)器官多，腹膜表面積大，褶皺、隱窩、凹陷多，通過腹腔鏡探查全面而準(zhǔn)確地評估腹膜轉(zhuǎn)移的情況有一定難度。Jacquet等[21]提出的腹膜癌指數(shù)是目前全面評價腹膜癌腫負(fù)荷的重要指標(biāo)。該指數(shù)將腹腔及小腸分為13個區(qū)域，根據(jù)腹膜腫瘤的大小賦值。腹膜癌指數(shù)在很多研究中預(yù)測效果良好，被同行廣泛認(rèn)可。為全面了解胃癌病人腹膜轉(zhuǎn)移情況，筆者提出胃癌腹腔鏡探查華西四步法的操作規(guī)范[3,22]。華西四步法即首先探查前腹壁及腹腔臟器表面，具體如下：①雙側(cè)膈頂及肝圓韌帶、鐮狀韌帶；②左側(cè)前腹壁；③下前腹壁；④右側(cè)前腹壁；⑤左肝膈面及肝左葉；⑥右肝膈面及肝右葉；⑦橫結(jié)腸表面及大網(wǎng)膜；⑧左側(cè)腹壁、左側(cè)結(jié)腸旁溝及降結(jié)腸腸管表面；⑨下腹壁及小腸腸管表面；⑩右側(cè)腹壁、右側(cè)結(jié)腸旁溝及升結(jié)腸腸管表面。接著調(diào)整為頭低足高體位，探查盆腔及臟器表面，包括雙側(cè)髂窩、雙側(cè)附件、膀胱底、子宮底及盆底腹膜反折。然后，恢復(fù)平臥位或頭高足低位，觀察橫結(jié)腸系膜及其根部、Treitz韌帶、小腸系膜及根部。最后，探查胃原發(fā)灶、小網(wǎng)膜、肝腎隱窩等鄰近結(jié)構(gòu)。采用腹腔鏡探查華西四步法的操作規(guī)范，外科醫(yī)師可全面無遺漏地評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移情況，實現(xiàn)胃癌術(shù)前精準(zhǔn)臨床分期，促進(jìn)基于精準(zhǔn)TNM分期的個體化精準(zhǔn)治療模式的實施與推廣，包括新輔助治療、手術(shù)或轉(zhuǎn)化治療，避免病人因術(shù)前影像學(xué)檢查未探測到腹膜轉(zhuǎn)移而承受不必要的剖腹探查風(fēng)險。

結(jié) 語

利用腹腔鏡探查微創(chuàng)外科的優(yōu)勢，評估胃癌腹膜轉(zhuǎn)移具有較高的靈敏度和特異度，病人的接受程度也較高。在腹膜轉(zhuǎn)移可能性較高的胃癌（cT3～T4期）病人中推廣腹腔鏡探查，能及時發(fā)現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移病灶，采集病灶活檢，并聯(lián)合腹腔灌洗液脫落癌細(xì)胞學(xué)檢查，進(jìn)而精準(zhǔn)地進(jìn)行腫瘤分期，避免不必要的手術(shù)探查，制定合理的治療方案。