預(yù)防與治療胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的若干關(guān)鍵問題

朱正綱

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 上海消化外科研究所上海市胃腫瘤重點實驗室，上海 200025）

胃癌是高發(fā)的惡性腫瘤。據(jù)美國癌癥學(xué)會官方期刊CA:A Cancer Journey for Clinicians發(fā)表的2018年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)報告，2018年全球新增胃癌1 033 701例（5.7%），列發(fā)病率第 6 位；因胃癌死亡 782 685 例（8.2%），列死亡率第 2 位[1]。在我國，胃癌是主要惡性腫瘤之一。據(jù)中國癌癥中心2019年發(fā)布的年度報告，我國胃癌的發(fā)病率為41/100 000，死亡率為29.4/100 000,高居我國惡性腫瘤發(fā)病率第2位、死亡率第3位[2]。另一方面，我國整體胃癌早期診斷率僅約10%，約30%的病人確診時已屬Ⅳ期，或已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)根治的機會。對進展期胃癌而言，即使施行根治性手術(shù)，其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生率仍較高，預(yù)后不良。自普及D2根治術(shù)為胃癌標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式以來，術(shù)后局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率已明顯降低，而腹膜轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的比例逐漸上升，成為影響預(yù)后的重要因素。

大量臨床研究表明，10%～20%的進展期胃癌病人在擬行根治性手術(shù)時已存在腹膜種植轉(zhuǎn)移；cT3或cT4病人施行手術(shù)時，腹腔內(nèi)往往存在肉眼難以發(fā)現(xiàn)的微小轉(zhuǎn)移灶；40%～60%的進展期胃癌病人，腹膜是術(shù)后首先復(fù)發(fā)的部位；30%～50%的胃癌病人，腹膜轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致死亡的獨立因素[3-4]。因此，積極開展胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的防治，無疑將有助于胃癌整體療效的進一步提高。本文討論臨床防治胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的若干關(guān)鍵問題。

充分認識胃癌腹膜轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的高危因素

充分了解胃癌的臨床病理生物學(xué)行為，尤其是掌握胃癌腹膜轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)的高危因素，對于制定合理的預(yù)防與治療方案有重要的臨床價值。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，T3、T4胃癌病人發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較T1、T2病人高6倍以上；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人較無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者高3.8倍；Borrmann Ⅲ型和Ⅳ型較Ⅰ型和Ⅱ型高2倍以上；淋巴結(jié)外浸潤病人腹膜轉(zhuǎn)移風(fēng)險上升18倍之多[5-9]。無論是腹膜轉(zhuǎn)移抑或術(shù)后復(fù)發(fā)，胃癌浸潤至漿膜仍是最重要的因素。有研究報道，238例漿膜浸潤的胃癌病人與283例無漿膜浸潤胃癌病人，5年生存率分別為47.1%與75.9%。隨著漿膜浸潤面積增大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腹腔內(nèi)游離癌細胞（free cancer cell,FCC）檢出率相應(yīng)增加。當(dāng)漿膜受侵犯面積＞3 cm2時，腹腔內(nèi)即可能出現(xiàn)FCC；當(dāng)漿膜受侵犯面積＞20 cm2時，腹腔內(nèi)FCC陽性率可達50%以上，腹膜轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)率也明顯增加。同時淋巴結(jié)外脂肪轉(zhuǎn)移也增多。這些都是術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)的重要因素[6]。Yoo等[7]對508例胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)病人的研究顯示，腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)233例，占43.9%。與此相關(guān)的獨立臨床病理因素為＜50歲；腫瘤呈浸潤型或彌漫型生長；未分化型病理診斷；浸潤漿膜或漿膜外；伴≥N2淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Lee等[10]報道D2胃癌根治術(shù)805例，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)245例，腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率最高，達58.8%（n=144）。與其他遠處轉(zhuǎn)移的88例比較，腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與Bormann分型、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、Lauren分型、Ming分型、靜脈侵犯及pT分期等密切相關(guān)。多因素分析明確Bormann Ⅳ型、浸潤型生長、靜脈侵犯、T3或T4腫瘤、廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N3）等是胃癌腹膜復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

積極開展腹腔鏡探查，提高腹膜轉(zhuǎn)移的診斷率

隨著臨床腹腔鏡手術(shù)的普及與治療成本的下降，采用腹腔鏡探查診斷腹膜轉(zhuǎn)移漸被重視。常規(guī)增強CT或PET-CT掃描診斷胃原發(fā)癌灶的部位、形態(tài)大小、浸潤深度與淋巴結(jié)或血行轉(zhuǎn)移灶較敏感，但對微小的腹膜轉(zhuǎn)移灶檢出能力有限。經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為腹膜轉(zhuǎn)移者，往往范圍較廣，轉(zhuǎn)移灶結(jié)節(jié)較大，腹膜癌指數(shù)（peritoneal cancer index,PCI）值較高，或伴有明顯腹水。CT檢查診斷胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的靈敏度僅為33%～51%，特異度為95%～99%[11]。診斷性腹腔鏡檢查在臨床應(yīng)用已日漸成熟，Lavonius等[12]將CT檢查與腹腔鏡檢查在胃癌術(shù)前分期中的應(yīng)用進行比較，發(fā)現(xiàn)CT檢查的腹膜轉(zhuǎn)移診斷率為45%，特異度87%，準(zhǔn)確率62%，而腹腔鏡探查的診斷率為87%，特異度100%，準(zhǔn)確率91%。

臨床研究結(jié)果表明，腹腔鏡檢查是鑒別有無腹膜轉(zhuǎn)移較可靠的診斷方法，具體表現(xiàn)在以下幾個方面。①可行腹腔內(nèi)取樣，檢測有無FCC；②了解胃癌是否浸潤至漿膜外及其浸潤的面積；③可按區(qū)域、順序行腹膜探查，發(fā)現(xiàn)有無腹膜轉(zhuǎn)移灶，了解轉(zhuǎn)移灶的部位、范圍與大小，以行PCI評分；④能對可疑病灶行活檢病理學(xué)檢查，以明確診斷；⑤腹腔鏡探查尚可發(fā)現(xiàn)其他遠處轉(zhuǎn)移灶，結(jié)合術(shù)前各項檢查結(jié)果，以最終確定或調(diào)整治療方案；⑥治療后行第二次腹腔鏡檢查，可與治療前轉(zhuǎn)移灶比較，判斷療效。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）胃癌診療指南明確指出，診斷性腹腔鏡探查有助于發(fā)現(xiàn)腹膜隱匿的微小轉(zhuǎn)移灶。美國Memorial Sloan Kettering Cancer Center在過去10年間，對657例可切除的胃癌病人行腹腔鏡探查，發(fā)現(xiàn)31%的病例存在不同部位的遠處轉(zhuǎn)移，包括腹膜、肝臟與遠處淋巴結(jié)等，并據(jù)此更改術(shù)前分期、調(diào)整治療方案[13]。李國新等回顧性分析582例胃癌病人，T2-3占 26.3%，T4a45.0%,T4b28.7%。腹腔鏡探查與術(shù)前CT診斷比較，發(fā)現(xiàn)CT檢查診斷胃癌浸潤深度的準(zhǔn)確率為51.5%，腹腔鏡探查的準(zhǔn)確率為86.8%。進一步比較CT檢查與腹腔鏡探查結(jié)果，T2-3的準(zhǔn)確率分別為76%比87%，T4a為56%比87%,T4b為 72%比 100%。最終 211例（36.3%）經(jīng)腹腔鏡探查后改變原治療方案，71例（12.2%）避免不必要的剖腹探查。再次表明，進展期胃癌病人行腹腔鏡探查，有助于確定合理的治療方案，避免單純的剖腹探查術(shù)[14]。

Bottcher等[15]提出對進展期胃癌病人應(yīng)用擴大的診斷性腹腔鏡探查（extended diagnostic laparoscopy,EDL）指征,臨床上經(jīng)內(nèi)鏡檢查+病理活檢、超聲內(nèi)鏡檢查與CT檢查證實為T3或T4的進展期胃癌，在確定治療方案前，都推薦診斷性腹腔鏡探查，以明確有無腹膜轉(zhuǎn)移。

中國臨床腫瘤學(xué)會（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）2019年發(fā)布的胃癌診療指南指出，術(shù)前CT等檢查懷疑腹膜轉(zhuǎn)移，則應(yīng)行診斷性腹腔鏡檢查與腹腔灌洗液細胞學(xué)檢測，作為1B類證據(jù)推薦在臨床應(yīng)用[16-17]。NCCN胃癌診療指南（2018）指出，對于計劃進行術(shù)前放、化療的胃癌病人，應(yīng)推薦腹腔鏡探查，以發(fā)現(xiàn)有無腹膜轉(zhuǎn)移并最終確認術(shù)前臨床病理分期。該指南甚至以2B證據(jù)，推薦對＞T1b的胃癌進行腹腔鏡探查+腹腔內(nèi)FCC檢測。但對于已決定施行姑息性胃切除手術(shù)病人，則不必再行腹腔鏡檢查[13]。

進展期胃癌圍術(shù)期預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移的必要性及其防治效果

近30余年的臨床實踐表明，腹膜是進展期胃癌術(shù)后最常見的復(fù)發(fā)部位，也是主要的致死因素。因此，積極探索行之有效的方法來預(yù)防或降低腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，比治療術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)臨床價值更大，也是進一步改善進展期胃癌病人預(yù)后的關(guān)鍵所在。對進展期胃癌病人采取術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的預(yù)防措施，首先應(yīng)篩選出腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的高風(fēng)險病人。正如前文所述，在各種臨床病理因素中，一旦腫瘤浸潤至漿膜或漿膜外，或術(shù)前腹腔鏡探查明確存在腹腔內(nèi)FCC，術(shù)后發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的可能性明顯增加，應(yīng)作為重點預(yù)防的對象。圍術(shù)期預(yù)防胃癌腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可分別在術(shù)前、術(shù)中與術(shù)后進行，以預(yù)防性全身與腹腔內(nèi)聯(lián)合化療為主。

目前，臨床行之有效的腹腔內(nèi)化療方法包括腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC）與腹腔內(nèi)化療。迄今，大量臨床研究證實，進展期胃癌進行新輔助化療有助于腫瘤降期，減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，提高遠期生存率。我院外科在進展期胃癌新輔助化療取得較好療效的基礎(chǔ)上，開展多中心前瞻性隨機對照三期臨床研究（Dragon Ⅱ trial）。對于cT4N+M0局部進展期胃癌病人，腹腔鏡探查排除肉眼可見的腹膜轉(zhuǎn)移后，即隨機分組。治療組先給予腹腔鏡HIPEC（laparoscopic HIPEC,L-HIPEC），并完成SOX方案新輔助化療3個療程，以抑滅腹腔內(nèi)可能存在的FCC或肉眼難以發(fā)現(xiàn)的腹膜微小轉(zhuǎn)移灶，并促使胃原發(fā)癌灶與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)臨床降期，隨后實行D2胃癌根治術(shù)；術(shù)畢時再行第二次HIPEC，旨在消滅手術(shù)過程中產(chǎn)生的FCC。術(shù)后序貫行5個療程SOX方案輔助化療，以期進一步鞏固手術(shù)療效，預(yù)防術(shù)后包括腹膜轉(zhuǎn)移的腫瘤復(fù)發(fā)。對照組則不行術(shù)前新輔助治療與HIPEC,直接施行D2胃癌根治術(shù)，術(shù)后輔以8個療程的SOX方案化療。主要研究終點為無疾病進展生存（progress free survival,PFS）期，其次是腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率與總生存（overall survival,OS）期等[18]。目前，研究進展順利。初步結(jié)果顯示，治療組預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的效果令人滿意，期待研究的最終結(jié)果。

對進展期胃癌病人，落實術(shù)中腹膜復(fù)發(fā)預(yù)防措施也十分重要，且已被證實行之有效。我院外科在21世紀初即開展前瞻性臨床研究，術(shù)中肉眼未見腹膜轉(zhuǎn)移的96例進展期胃癌病人施行根治性手術(shù)完成后，隨機分為術(shù)中腹腔熱灌注化療組（intraoperative peritoneal hyperthermic chemotherapy，IPHC組）42例和單純手術(shù)組（對照組）54例。IPHC組灌注藥液為順鉑 50 mg/L，絲裂霉素 5 mg/L，灌注液溫度控制在（43.0 ℃±1.0 ℃），持續(xù)灌注 60 min，旨在清除腹腔內(nèi)存在的FCC,并干擾FCC腹膜下裸露結(jié)締組織的著床過程。術(shù)后6年隨訪表明，IPHC組與對照組總術(shù)后復(fù)發(fā)率分別為46.2%（18/39）與59.2%（29/49）（P=0.004）。術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)率分別為10.26%（4/39）與 32.65%（16/49）（P=0.013）。IPHC組術(shù)后 1、2 和 4 年生存率分別為 85.7%、81.0%和63.9%，明顯優(yōu)于對照組 77.3%、61.0%和 50.8%。IPHC 組平均生存期(43.4±2.6)個月，明顯高于對照組(41.8±3.8)個月（P=0.048）[19-20]。鑒于上述研究的初步成果，我院外科于2014年12月至2015年6月間，再次就術(shù)中HIPEC預(yù)防進展期胃癌術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的療效開展前瞻性研究。對94例經(jīng)術(shù)前CT與超聲內(nèi)鏡檢查確認≥cT3、無肉眼可見腹膜轉(zhuǎn)移的進展期胃癌病人進行研究，隨機分為根治性手術(shù)+HIPEC組（HIPEC組）與單純根治性手術(shù)組（對照組）。HIPEC灌注藥液為順鉑50 mg/L，腹腔內(nèi)藥液維持在（42.0 ℃±1.0 ℃）,總灌注時間為 60 min。剔除各種原因失訪者，最終HIPEC組39例與對照組 38例，中位隨訪 41（37～52）個月。結(jié)果顯示，HIPEC組總腫瘤復(fù)發(fā)率為23.1%（9/39）,其中明確腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)2例（5.1%），對照組總腫瘤復(fù)發(fā)率為39.5%（15/38），其中腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā) 11 例（28.9%）。HIPEC組與對照組的2年無腫瘤復(fù)發(fā)生存率為86.7%比 67.6%；3 年為 76.9%比 60.5%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。這表明進展期胃癌病人術(shù)中應(yīng)用HIPEC有效降低術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率[21-22]。天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胃外科曾對60例進展期胃癌病人常規(guī)行D2根治術(shù)，并隨機分為術(shù)中腹腔熱灌注化療組（CHPP組，30例）和單純手術(shù)組（對照組，30例）。兩組術(shù)后4周起均予FOLFOX4方案輔助化療。結(jié)果顯示，CHPP組與對照組3年生存率分別為63.3%比 40.0%（P＜0.05），3 年腫瘤復(fù)發(fā)率分別為21.6%比 43.5%（P＜0.05）。提示手術(shù)聯(lián)合 CHPP 顯著降低進展期胃癌病人的術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率，并提高術(shù)后生存率[23]。我院外科倪震天等[24]HIPEC治療進展期胃癌療效的薈萃分析綜合11項臨床研究，共計手術(shù)+HIPEC組421例，單純手術(shù)組546例。盡管所用藥物與方案不盡相同，但均發(fā)現(xiàn)預(yù)防性HIPEC顯著降低術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率（OR=0.34，95%CI：0.24～0.48，P＜0.001）。

大量臨床研究表明，胃癌術(shù)后早期腹腔內(nèi)化療（early postoperative intraperitoneal chemotherapy,EPIC）有助于預(yù)防腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。Kwon等[25]研究245例漿膜侵犯的進展期胃癌病人。術(shù)后分為EPIC組65例與非EPIC組180例。EPIC組于術(shù)后第1、2天分別自腹腔引流管中注入絲裂霉素（10 mg/m2）與氟尿嘧啶（700 mg/m2）。兩組均接受類似術(shù)后輔助化療方案。結(jié)果顯示，EPIC組術(shù)后腹膜復(fù)發(fā)率為18.5%，比非 EPIC組 32.2%明顯低（P=0.038）。EPIC 組 5 年生存率 47.4%，，非 EPIC 組為26.7%（P=0.012）。胃癌特異性生存率分別為 53.1%比 29.7%（P=0.011）。兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。作者認為EPIC有效預(yù)防胃癌術(shù)后腹膜的轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，有助于改善預(yù)后。

綜上所述，對于具有術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)高風(fēng)險的進展期胃癌病人，積極落實圍術(shù)期的預(yù)防措施，可有效降低術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率，進一步改善預(yù)后。

針對腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，積極開展全身與腹腔內(nèi)聯(lián)合轉(zhuǎn)化治療

胃癌發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的初始階段多屬于區(qū)域性轉(zhuǎn)移，較少同時發(fā)生其他遠處轉(zhuǎn)移。因此，通過腫瘤細胞減滅術(shù)（cytoreductive surgery,CRS）并結(jié)合HIPEC能達到較好的療效。但若肉眼已見明顯的腹膜轉(zhuǎn)移，則胃原發(fā)癌灶多已浸潤至漿膜外，且同時伴有其他部位或遠處多灶性轉(zhuǎn)移，手術(shù)已難以達到根治性切除。應(yīng)視為全身性腫瘤疾病,單純局部區(qū)域性治療往往難以奏效。治療的重點應(yīng)積極施行術(shù)前轉(zhuǎn)化治療。轉(zhuǎn)化治療的主要臨床獲益包括以下諸點：①促進腫瘤臨床降期，增加R0切除率；②減滅已存在或潛在的轉(zhuǎn)移灶，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率；③因病人術(shù)前對化療的耐受性較好，多能完成治療方案要求的劑量與療程；④類似自身體內(nèi)藥敏試驗，有利于判斷腫瘤對化療的敏感性，為后續(xù)化療選擇合適藥物提供依據(jù)；⑤有助于改善預(yù)后[4,26]。

腹膜表面腫瘤協(xié)作組國際聯(lián)盟制定的腹膜癌臨床指南，提出原發(fā)或復(fù)發(fā)性胃癌腹膜轉(zhuǎn)移治療的臨床路徑。對于經(jīng)腹腔鏡探查證實PCI＜10的胃癌腹膜轉(zhuǎn)移病人，可實行CRS，并輔以HIPEC。特別強調(diào)胃癌腹膜轉(zhuǎn)移PCI＞10的病人應(yīng)積極開展新輔助腹腔內(nèi)聯(lián)合全身性化療，不建議直接施行CRS+HIPEC[27]。2017年，中國抗癌協(xié)會胃癌專業(yè)委員會發(fā)布的《胃癌腹膜轉(zhuǎn)移防治中國專家共識》，提出胃癌腹膜轉(zhuǎn)移的治療流程。無論是P1CY0/1或P0CY1的病人，都要求在積極全身性化療的基礎(chǔ)上，開展HIPEC[11]?？梢姡瑢τ诟鼓まD(zhuǎn)移的晚期胃癌病人，必須堅持全身性化療等轉(zhuǎn)化治療，不宜單純強調(diào)腹腔內(nèi)區(qū)域性治療。臨床研究證實，對于腹膜轉(zhuǎn)移范圍較廣泛的晚期胃癌，單純實行CRS+HIPEC,難以獲得滿意的療效。PCI＜6，CRS+HIPEC療效明顯；PCI 6～12，療效有限；PCI＞12，療效較差[28-31]，必須依靠多學(xué)科團隊，積極采取綜合治療的方案。

對于腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌，隨著臨床研究新成果的出現(xiàn)，全身與腹腔內(nèi)聯(lián)合轉(zhuǎn)化治療的方案不斷更新。全身給藥方案包括化療、分子靶向與免疫治療藥物的不同組合。但腹腔內(nèi)化療仍主要以如下3種形式進行：①HIPEC，充分利用溫?zé)嵝?yīng)、機械灌洗與化療藥物協(xié)同作用于腹膜轉(zhuǎn)移灶。開腹或腹腔鏡術(shù)中均可開展，在術(shù)后早期可反復(fù)多次應(yīng)用，起到EPIC的作用[32-33]。②腹腔內(nèi)與全身雙向聯(lián)合化療,腹壁皮下埋置化療港與腹腔內(nèi)置管進行腹腔內(nèi)化療，以配合全身化療。最具代表性的即新輔助腹腔內(nèi)聯(lián)合全身性化療，其最大優(yōu)點在于可長時期維持腹腔內(nèi)化療，達數(shù)年之久，有效降低腹膜復(fù)發(fā)率[34-35]。③腹腔內(nèi)加壓氣溶膠化療，應(yīng)用特殊氣溶霧化設(shè)備，腹腔鏡下確認腹膜轉(zhuǎn)移范圍后，插入帶有微泵的加壓管增加腹腔內(nèi)壓力，隨之將含有化療藥物的氣溶膠注入腹腔內(nèi)。此療法與注入藥液療法相比，含化療藥物的氣溶膠能快速均勻地分布在腹膜轉(zhuǎn)移灶表面，并在壓力作用下增加藥液滲透入腫瘤組織的濃度，以達到治療作用[36-38]。

腹膜轉(zhuǎn)移是晚期胃癌的主要表現(xiàn)形式，早期診斷與治療都較困難。臨床上應(yīng)充分了解引起腹膜轉(zhuǎn)移的高危因素，積極做好預(yù)防工作，以降低術(shù)后腹膜轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率。對于已發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移的晚期胃癌病人，則應(yīng)依據(jù)腹膜轉(zhuǎn)移的程度與范圍，綜合圍術(shù)期全身與腹腔內(nèi)聯(lián)合給藥，積極開展轉(zhuǎn)化治療，為爭取R0手術(shù)或腫瘤細胞減滅術(shù)創(chuàng)造條件。